健康評(píng)估知識(shí)點(diǎn)總結(jié)

第一章緒論

健康評(píng)估：動(dòng)態(tài)地收集和分析病人的健康資料，以發(fā)現(xiàn)病人對(duì)自身健康問(wèn)題在生

理，心理，社會(huì)和精神等諸方面的反應(yīng)，確定其護(hù)理需求，從而作出護(hù)理診斷的

過(guò)程。

主觀資料：通過(guò)與評(píng)估對(duì)象會(huì)談獲得的資料。包括：評(píng)估對(duì)象的主述，其他工作

人員述訴，評(píng)估對(duì)象健康狀況的描述。

客觀資料：通過(guò)身體評(píng)估或借助醫(yī)療器械所獲得的有關(guān)資料。視觸叩聽(tīng)

第二章問(wèn)診

癥狀：通過(guò)問(wèn)診獲得的資料為主觀資料，其中病人感受到的不適或痛苦的異常感

覺(jué)或病態(tài)改變?nèi)珙^痛、乏力、惡心等稱為癥狀。

體征：通過(guò)體格檢查所發(fā)現(xiàn)的異常征象稱為體征。

一、發(fā)熱

學(xué)習(xí)內(nèi)容及目標(biāo)

發(fā)熱的定義病因臨床表現(xiàn)問(wèn)診要點(diǎn)相關(guān)護(hù)理診斷與合作性

問(wèn)題

相關(guān)知識(shí)1:體溫的定義

體溫：通常指的是身體內(nèi)部的溫度，又稱為體核溫度。

特點(diǎn)：溫度較皮膚溫度高且穩(wěn)定。

成人正常體溫范圍及平均值

部位正常范圍平均溫度

口腔36.3-37.2℃37.0℃

直腸36.5-37.7℃37.5℃

腋窩36.0-37.0℃36.5℃

（一）定義

發(fā)熱：在致熱源作用下，或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，使機(jī)體產(chǎn)熱增

加，散熱減少，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱。

要素一：病因要素二：作用部位要素三：作用結(jié)果

（二）病因

感染性發(fā)熱：各種病原體

2、非感染性發(fā)熱

（1）無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收：手術(shù)熱

（2）抗原抗體反應(yīng)

（3）內(nèi)分泌與代謝障礙：甲亢

（4）皮膚散熱障礙：廣泛皮炎

（5）體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：顱腦外傷（高熱無(wú)汗）

（6）自主神經(jīng)功能紊亂：絕經(jīng)期發(fā)熱

（三）臨床表現(xiàn)

1.臨床分度

以口腔溫度為例

低熱37.3-38.0℃

中等熱38.1-39.0℃

高熱39.1-41.0℃

超高熱41.0C以上

?人體最高的耐受熱為40.6—41.4℃

?高達(dá)43℃極少存活

2.熱程

急雇發(fā)熱：病程兩周以內(nèi)

長(zhǎng)期發(fā)熱：發(fā)熱持續(xù)兩周以上

3.發(fā)熱的臨床過(guò)程與特點(diǎn)（3個(gè)階段）

體溫上升期特點(diǎn)：產(chǎn)熱〉散熱，體溫升高

上升形式：有驟升和緩升

臨床表現(xiàn)：皮膚蒼白無(wú)汗，畏寒或寒戰(zhàn)

高熱期特點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱趨于平衡體溫持續(xù)在較高狀態(tài)

持續(xù)時(shí)間：因病情和治療效果而異

臨床表現(xiàn)：皮膚潮紅灼熱，呼吸和心率加快，寒戰(zhàn)消失、開(kāi)始出

汗并增多

體溫下降期特點(diǎn)：散熱〉產(chǎn)熱體溫恢復(fù)正常

退熱方式：驟降（出汗易休克）和漸降

臨床表現(xiàn)：皮膚潮紅，血壓可輕度I

42月工,公王"

喉點(diǎn)鍬升高

4O

體

溫發(fā)汗

(39

5血馥張

38

黜

觸增強(qiáng)

37嶼收縮

36)------------------------------------------

012345

時(shí)間(h)

4.熱型（6種）

發(fā)熱時(shí)繪制于體溫單上的體溫曲線的類型稱為熱型

稽留熱馳張熱間歇熱回歸熱波狀熱不規(guī)則熱

稽留熱：體溫持續(xù)在39-40度以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1度。

常見(jiàn)于大葉性肺炎

弛張熱：體溫常在39度以上，24小時(shí)波動(dòng)范圍超過(guò)2度，但都在正常水平以

上。常見(jiàn)于敗血癥

間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又驟降至正常水平；無(wú)熱期可持續(xù)1

天至數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見(jiàn)于急性腎盂腎炎

回歸熱：體溫驟升至39度或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平，高熱期與

無(wú)熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。見(jiàn)于霍奇金病

波狀熱：體溫漸升達(dá)39度或以上，持續(xù)數(shù)天后又漸降至正常水平，數(shù)天后體

溫又漸升，如此反復(fù)多次，又稱為“反復(fù)發(fā)熱”。見(jiàn)于布氏桿菌病

不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律見(jiàn)于結(jié)核病、支氣管肺炎等

伴隨癥狀

1.寒戰(zhàn)：大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等。

2.結(jié)膜充血：麻疹、流行性出血熱、鉤體病等。

3.單純皰疹：大葉性肺炎、流感等。

4.淋巴結(jié)腫大：局部感染、淋巴結(jié)核、白血病

5.肝脾腫大：肝膽感染、瘧疾、白血病、淋巴瘤

6.出血：流行性出血熱、重肝、敗血癥、血液病等。

7.關(guān)節(jié)腫痛：敗血癥、風(fēng)濕熱、痛風(fēng)。

8.皮疹：麻疹、猩紅熱、水痘、風(fēng)濕熱等

9.昏迷:先發(fā)熱后昏迷一乙腦、流腦等；先昏迷后發(fā)熱一腦出血、中毒等

（四）問(wèn)診要點(diǎn)

1.發(fā)熱的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：起病緩急，原因或誘因，持續(xù)時(shí)間，發(fā)熱程度與熱型，

以及伴隨癥狀等

2.發(fā)熱對(duì)病人的影響：有無(wú)食欲低下，惡心，嘔吐，持續(xù)發(fā)熱者有無(wú)體重下降，

高熱者有無(wú)諳語(yǔ)、幻覺(jué)等意識(shí)改變，小兒高熱有無(wú)驚厥，以及體溫下降期大量

出汗者有無(wú)脫水等。

3.有無(wú)與發(fā)熱相關(guān)的疾病史或誘發(fā)因素：既往有無(wú)結(jié)核病、結(jié)締組織疾病、瘧疾

等可引起發(fā)熱的病史，有無(wú)傳染病病人接觸史以及藥物過(guò)敏史等。

4.診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò)：有無(wú)用藥，藥物種類、劑量及療效；有無(wú)采取降溫措

施、所采取的措施及其效果。

（五）護(hù)理診斷

1、體溫過(guò)高：與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)

2、體液不足：與體溫下降期出汗過(guò)多或液體量攝入不足有關(guān)

3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期發(fā)熱所致機(jī)體物質(zhì)消耗增加及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

攝入不足有關(guān)

4、潛在并發(fā)癥：驚厥

5、潛在并發(fā)癥：意識(shí)障礙

三、水腫（Edema）

要點(diǎn)：1、definition&classification定義）

2.clinicalmanifestations臨床表現(xiàn)

3、nursingassessment（護(hù)理評(píng)估）

4、nursingdiagnosis（護(hù)理診斷）

一、定義（definition）：

過(guò)多液體在組織間隙積聚使全身或局部皮膚緊張發(fā)亮，原有的皮膚皺紋變淺

消失，甚至有液體滲出稱為水腫。

體腔內(nèi)液體積聚過(guò)多稱為積液，為水腫的特殊形式。

凹陷性水腫：指壓后組織凹陷，平復(fù)慢者。（多數(shù)）

非凹陷性水腫：皮膚水腫，伴蒼白，干燥，粗糙，指壓后無(wú)凹陷。

顯性水腫

隱形水腫

二、發(fā)生機(jī)制

維持「毛細(xì)血管內(nèi)靜脈壓

血管

內(nèi)外

組織液膠體滲透壓

液體

交換

血漿膠體滲透壓

平衡

因素

組織內(nèi)靜脈壓

一鈉水潴留

毛細(xì)血管靜脈壓增高

產(chǎn)生水腫的主要因素:毛細(xì)血管壁通透性增高

血漿膠體滲透壓降低

一淋巴液或靜脈回流受阻

三、病因和臨床表現(xiàn)

1.全身水腫

（1）心源性水腫（cardiacedema）：右心衰竭

發(fā)生機(jī)制：右心衰竭一有效循環(huán)血量I一腎血流量I一醛固酮t一水鈉潴留靜脈

淤血一毛細(xì)血管濾過(guò)壓t一組織液t

特點(diǎn)：（重力效應(yīng)）

?首先出現(xiàn)于身體下垂部位,活動(dòng)后明顯，休息后減輕或消失（上行性水腫）

?水腫為對(duì)稱性、凹陷性

?通常伴頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸水、腹水等

（2）腎源性水腫（renaledema）可見(jiàn)于各型腎炎和腎病。

發(fā)生機(jī)制：

＞腎小球?yàn)V過(guò)率I一水鈉潴留

＞蛋白尿一低蛋白血癥一血漿膠體滲透壓I一水分外滲

特點(diǎn)：（組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)）

?疾病早期晨起眼瞼與顏面水腫,以后發(fā)展為全身水腫(下行性水腫)

?常有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)

心源性和腎源性水腫的區(qū)別

鑒別點(diǎn)腎源性水腫心源性水腫

開(kāi)始部位臉部開(kāi)始下行性足部開(kāi)始上行性

發(fā)展快慢常迅速較緩慢

水腫性質(zhì)軟而移動(dòng)性大比較堅(jiān)實(shí)移動(dòng)性較小

伴隨癥狀其他腎臟病體征，如蛋白尿、心功能不全體征，如心

血尿、高血壓、管型尿、眼臟增大、心雜音、肝大、

底改變等靜脈壓升高

(3)肝源性水腫(hepaticedema)：見(jiàn)于失代償期肝硬化(cirrhosisofliver)

發(fā)生機(jī)制：

-門脈高壓〉低蛋白血癥>肝淋巴液回流受阻〉繼發(fā)醛固酮f

特點(diǎn)：

?主要表現(xiàn)為腹水(ascites),也可首先出現(xiàn)踝部水腫，漸向上發(fā)展

?頭、面部及上肢常無(wú)水腫

(4)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫：

機(jī)制：低蛋白血癥使血漿滲透壓降低。特點(diǎn)：常從疏松處開(kāi)始，逐漸蔓延全身，

局部顯著水腫發(fā)生前常伴有消瘦體重減輕等表現(xiàn)。

(5)黏液性水腫

(6)經(jīng)前期緊張綜合征

(7)藥物性水腫

(8)特發(fā)性水腫

2、局部水腫：局部靜脈或淋巴液回流受阻、毛細(xì)血管壁通透性增加所致。

局部炎癥，肢體靜脈血栓形成或栓塞性靜脈炎，上腔或下腔靜脈阻塞綜合征，絲

蟲病所致象皮腫和過(guò)敏等。

3、水腫對(duì)病人的影響

嚴(yán)重者：心臟前負(fù)荷增加，脈搏增快，血壓升高，甚至發(fā)生急性肺水腫。

四、問(wèn)診要點(diǎn)

1.水腫的臨床表現(xiàn)：時(shí)間、首發(fā)部位及順序、性質(zhì)、加重或減輕的原因

2.水腫對(duì)病人的影響：體重、運(yùn)動(dòng)、與前負(fù)荷增加相關(guān)的表現(xiàn)、皮膚水皰潰瘍感

染史

3.有無(wú)疾病史或用藥史

4.診斷、治療、護(hù)理經(jīng)過(guò)

五、護(hù)理診斷

1.體液過(guò)多：水腫與右心功能不全所致水鈉潴留有關(guān)；與腎臟疾病所致鈉水潴

留有關(guān)等

2.皮膚完整性受損：與水腫所致組織，細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)

3.活動(dòng)無(wú)耐力：與胸腔積液所致呼吸困難有關(guān);與腹腔積液所致呼吸困難有關(guān)

4.潛在并發(fā)癥：急性肺水腫

五、呼吸困難

一、定義

主觀上感到空氣不足，呼吸費(fèi)力.客觀上呼吸運(yùn)動(dòng)用力，呼吸頻率、深度與節(jié)律

的改變重者鼻翼煽動(dòng)，張口聳肩端坐呼吸紫絹輔助呼吸肌參與活動(dòng).

病因分類

■肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難

■神經(jīng)精神性呼吸困難血源性呼吸困難

臨床表現(xiàn)

肺源性呼吸困難

呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留引起

分類：

■吸氣性呼吸困難

■原因：喉、氣管、大支氣管的狹窄、阻塞。

■特點(diǎn)：吸氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴?！叭?/p>

凹征”

■常見(jiàn)疾?。孩俸聿考膊。喝绾硭[、喉痙攣、喉癌、會(huì)厭炎②

氣管疾?。喝鐨夤苣[瘤、氣管異物或氣管受壓

■呼氣性呼吸困難

■原因：肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞。

■特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常有哮鳴音。

常見(jiàn)疾?。褐夤芟?、喘息型慢支、慢性阻塞性肺氣腫

■混合性呼吸困難

■原因：肺部廣泛病變，呼吸面積減少，換氣功能障礙。

■特點(diǎn)：吸氣與呼氣均費(fèi)力，呼吸淺快，常伴呼吸音異常，可有病理性呼

吸音。

■常見(jiàn)疾?。褐匕Y肺炎、重癥肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積

液、氣胸。

心源性呼吸困難

原因：左心衰竭呼吸困難特點(diǎn)

1.勞力性呼吸困難：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解

2.夜間陣發(fā)性呼吸困難：仰臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕一心源性哮喘

3.端坐呼吸

右心衰竭呼吸困難特點(diǎn)

右心衰：右房、上腔靜脈壓力增高一一刺激壓力感受器一一反射性興奮呼吸

中樞

血氧含量減少一一酸性代謝產(chǎn)物增多一一興奮呼吸中樞

肝腫大、腹水、胸水一一呼吸運(yùn)動(dòng)受限一一氣體交換面積減少

問(wèn)診要點(diǎn)

①呼吸困難發(fā)生的誘因、表現(xiàn)，是吸氣性、呼氣性還是吸呼都感困難

②起病緩急，是突發(fā)性、還是漸進(jìn)性

③呼吸困難與活動(dòng)、體位的關(guān)系，晝夜是否一樣

④有無(wú)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、代謝疾病、血液疾病、中毒、神經(jīng)精神病史

⑤對(duì)活動(dòng)的影響：輕度、中度、重度

⑥診斷、治療、護(hù)理經(jīng)過(guò)：氧療

護(hù)理診斷

低效性呼吸型態(tài)：與上呼吸道梗阻有關(guān)；與心肺功能不全有關(guān)

活動(dòng)無(wú)耐力：與呼吸困難所致能量消耗增加和缺氧有關(guān)

氣體交換受損：與心肺功能不全，肺部感染等引起有效肺組織減少，肺彈性

減退有關(guān)

自理能力缺陷：與呼吸困難有關(guān)

語(yǔ)言溝通障礙：與呼吸困難有關(guān)

思考題：

1、簡(jiǎn)述肺性呼吸困難的分類和特點(diǎn)？

(1)吸氣性呼吸困難：吸氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。

“三凹征"(2)呼氣性呼吸困難：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常有哮鳴音。

(3)混合性呼吸困難：吸氣與呼氣均費(fèi)力，呼吸淺快，常伴呼吸音異常，可

有病理性呼吸音。

2、心源性呼吸困難的特點(diǎn)是什么？

(1)左心衰竭呼吸困難：①.勞力性呼吸困難：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減

輕或緩解②.夜間陣發(fā)性呼吸困難：仰臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕一心源性哮喘。③.

端坐呼吸

(2)右心衰竭呼吸困難：①右房、上腔靜脈壓力增高一一刺激壓力感受器一

射性興奮呼吸中樞②血氧含量減少一一酸性代謝產(chǎn)物增多一一興奮③肝

腫大、腹水、胸水一一呼吸運(yùn)動(dòng)受限一一氣體交換面積減少體位：半坐位

3、三凹征屬于呼吸困難中的哪一類？

在肺源性呼吸困難中的吸氣性呼吸困難常出現(xiàn)三凹癥

4、夜間陣發(fā)性呼吸困難是由什么引起的？

左心衰竭患者在夜間睡眠時(shí)突然發(fā)作的呼吸困難。由于坐位轉(zhuǎn)變?yōu)樗邥r(shí)平臥

位的不利影響，病人平臥時(shí)淤血加重，于睡眠中突然憋醒，被迫坐起.輕者經(jīng)數(shù)

分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀消失

5、Kussmaul呼吸常見(jiàn)于什么疾?。?/p>

糖尿病酮癥酸中毒

6、呼吸困難伴吐粉紅色泡沫痰多為哪種疾?。?/p>

急性左心衰

咳嗽與咳痰

一、定義：咳嗽：是呼吸道受到刺激后引發(fā)的緊跟短暫吸氣后的保護(hù)性反射

動(dòng)作。通過(guò)咳嗽可以清除呼吸道分泌物和氣道內(nèi)異物。

咳痰：是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液，借助咳嗽排出體外。

二、臨床表現(xiàn)和常見(jiàn)疾病

咳嗽：

1、咳嗽病程

急性咳嗽：咳嗽小于3周

慢性咳嗽：咳嗽大于3周

2、咳嗽的性質(zhì)：干性咳嗽：咳嗽無(wú)痰或痰量甚少。急性咽喉炎、胸膜炎、急性

支氣管炎、肺結(jié)核早期。濕性咳嗽：咳嗽伴痰液。肺炎、慢性支氣管炎、肺膿

腫、支氣管擴(kuò)張。

3、咳嗽的節(jié)律：（1）短期驟起咳嗽：刺激性氣體、異物、上呼吸道急性炎癥、

氣管或分叉受壓

（2）長(zhǎng)期慢性咳嗽：慢性支氣管、支氣管擴(kuò)張

（3）發(fā)作性咳嗽：百日咳、變異性哮喘

4、咳嗽的時(shí)間：清晨咳嗽：慢支、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫

夜間咳嗽：慢性心衰、肺結(jié)核

5、與體位的關(guān)系：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫變換體位時(shí)咳嗽加劇

6.咳嗽的音色：嘶?。郝晭Щ蚝聿坎∽?。聲帶炎、喉結(jié)核、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹。

雞鳴樣：連續(xù)劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲百日咳、會(huì)厭、喉部病變、

氣管受壓。

金屬音調(diào)：縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、肺癌

微弱或無(wú)聲：極度衰竭、聲帶麻痹。

咳痰：

1、痰的性狀：漿液性痰粘液性痰膿性痰血性痰

2、痰的顏色：漿液或粘液性白痰一般急性呼吸道炎癥

黃綠色或翠綠色痰:綠膿桿菌感染

痰白粘稠，牽拉成絲難以咳出：白色念珠菌感染

粉紅色泡沫樣痰肺水腫

鐵銹色痰肺炎球菌肺炎

巧克力色膿痰肺阿米巴病

灰黑色痰塵肺

粉紅色乳狀痰葡菌球菌肺炎

磚紅色膠凍樣痰克雷伯桿菌肺炎

血痰：肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張

3、痰量：量少：急性氣道炎癥

量多：支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管胸膜瘦

4、痰的氣味

一般的痰無(wú)臭味

厭氧菌感染有惡臭

三、護(hù)理評(píng)估:問(wèn)診要點(diǎn)

1.誘發(fā)因素、咳嗽咳痰的相關(guān)病史

2.咳嗽性質(zhì)、頻度、時(shí)間、音色、與體位睡眠關(guān)系

3.痰的性狀、量、色、氣味、是否帶血，與體位睡眠關(guān)系

4.能否有效咳嗽、咳痰

5.咳嗽嚴(yán)重程度、引起的身心反應(yīng)

6.診療、護(hù)理經(jīng)過(guò)

四、護(hù)理診斷

1.清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠有關(guān)；與極度衰竭、咳痰無(wú)力有關(guān)

2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與長(zhǎng)期頻繁咳嗽、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)

3.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間頻繁咳嗽有關(guān)

睡眠剝奪：與夜間頻繁咳嗽有關(guān)

4.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸

咯血

一、定義：咯血是指喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排

出。

二、臨床表現(xiàn)

1、咯血量的劃分：少量咯血：<100ml

中等量咯血：100-500ml

大量咯血：>500ml或一次300-500ml

咯血量與受損血管相關(guān)，與病情程度不完全一致

2、顏色和性狀：鮮紅色：見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、出血性疾病

鐵銹色樣痰：見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎

暗紅色痰：見(jiàn)于肺梗死

粉紅色泡沫樣痰：見(jiàn)于左心衰、肺水腫

磚紅色膠凍樣痰：見(jiàn)于肺炎桿菌性肺炎

3、并發(fā)癥：窒息：直接致死原因

肺不張

繼發(fā)感染

失血性休克

三、問(wèn)診要點(diǎn)：疾病史或誘發(fā)因素

與鼻咽口出血、嘔血鑒別，發(fā)病年齡、病程及咯血量、血的顏色和性狀，是否

伴有咳嗽、痰量及性狀

是否伴隨并發(fā)癥

對(duì)功能性健康型態(tài)的影響

咯血與嘔血的鑒別診斷

咯血嘔血

定義咯血是指喉部以下的呼指屈氏韌帶以上的消化

吸道任何部位的出血，經(jīng)道出血，血液經(jīng)口腔嘔出

咳嗽動(dòng)作從口腔排出。的現(xiàn)象。（上消化道出血）

病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、消化性漬病、肝硬化、急

肺炎、肺膿腫、肺癌、心性糜爛出血性胃炎、膽道

臟病等出血等

出血前癥狀喉部癢感、胸聞、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等

出血方式咯出嘔出，可為噴射狀

血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅

血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃?/p>

酸堿反應(yīng)堿性酸性

黑便除非咽下，否則沒(méi)有有，可為柏油樣便，嘔血

停止后仍持續(xù)數(shù)日

出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰

四、護(hù)理診斷

恐懼：與咯血不止有關(guān)

焦慮：與大量咯血有關(guān)

體液不足

潛在并發(fā)癥：窒息

潛在并發(fā)癥：肺部繼發(fā)感染

潛在并發(fā)癥：肺不張

潛在并發(fā)癥：失血性休克

發(fā)絹

一、定義：亦稱紫維，是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈青紫色

的表現(xiàn)。

二、常見(jiàn)部位：在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的末梢部位，如口唇、

鼻尖、頰部和甲床等處較為明顯。

三、發(fā)病機(jī)制、（記住三個(gè)數(shù)字就可以）

1、動(dòng)脈血氧飽和度下降、血流慢、組織耗氧率增加

--還原血紅蛋白增多

毛細(xì)血管血液中還原血紅蛋白量超過(guò)50g/L時(shí)，皮膚粘膜即可出現(xiàn)紫絹。

2、結(jié)合點(diǎn)異常-血液中異常血紅蛋白衍生物增多

當(dāng)高鐵血紅蛋白超過(guò)30g/L或硫化血紅蛋白超過(guò)5g/L,都可出現(xiàn)紫綃。

四、臨床表現(xiàn)：

1.血液中還原血紅蛋白增多

（1）中心性發(fā)維：

肺性發(fā)結(jié)：

心性發(fā)維：Fallot四聯(lián)征：肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨、右

室壁肥厚

特點(diǎn)：發(fā)絹的特點(diǎn):全身性（除四肢與面頰外）亦見(jiàn)于粘膜（包括舌及口腔

粘膜）與軀干的皮膚皮膚溫暖伴有杵狀指和紅細(xì)胞增多。

（2）周圍性發(fā)結(jié)

特點(diǎn)：發(fā)維特點(diǎn)是常見(jiàn)于肢體末梢與下垂部位，如肢端、耳垂與鼻尖

皮膚溫度低、發(fā)涼按摩、加溫消失

⑶混合性發(fā)結(jié)：中心性發(fā)維與周圍性發(fā)絹并存

比較中心性發(fā)絹與周圍性發(fā)維

中心性發(fā)絹周圍性發(fā)結(jié)

病因

由于心、肺疾病導(dǎo)致動(dòng)脈血氧周圍循環(huán)血流障礙、血管收縮所致

飽和度降低引起。

分類

肺性發(fā)結(jié)：見(jiàn)于氣道阻塞（肺淤血性周圍性發(fā)結(jié)：常見(jiàn)于右衰

通氣）、肺淤血（肺換氣）、肺

缺血性周圍性發(fā)維：重癥休克

水腫（彌散功能障礙）

周圍毛細(xì)血管收縮：寒冷

心性發(fā)維：心衰、異常通道分

流（分流量超過(guò)心輸出量電

即可出現(xiàn)發(fā)綃）

臨床表現(xiàn)

發(fā)綃的特點(diǎn):全身性（除四肢與發(fā)維特點(diǎn)是常見(jiàn)于肢體末梢與下

面頰外）亦見(jiàn)于粘膜（包括舌及垂部位，如肢端、耳垂與鼻尖

口腔粘膜）與軀干的皮膚

皮膚溫度低、發(fā)涼

皮膚溫暖

按摩、加溫消失

伴有杵狀指和紅細(xì)胞增多。

2.血液中存在異常血紅蛋白衍化物

(1)藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒所致的高鐵血紅蛋白血癥(靜脈注射亞甲藍(lán)溶液、

硫代硫酸鈉或大劑量維生素C,均可使青紫消退)

紫維的特點(diǎn)：急驟出現(xiàn)、氧療無(wú)效、病情嚴(yán)重，靜脈血深棕，若靜脈注

射亞甲藍(lán)溶液、大量維生素C或硫代硫酸鈉，紫結(jié)可消退。

(2)硫化血紅蛋白血癥：

紫維的特點(diǎn)：紫絹持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，血液呈藍(lán)褐色，即使把患者血液與空氣充

分接觸，仍然不變?yōu)轷r紅色。

五、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)：

1、有無(wú)相關(guān)病史或藥物、變質(zhì)蔬菜攝入史

2、發(fā)維的特點(diǎn)：起病、分布、持續(xù)時(shí)間

3、運(yùn)動(dòng)型態(tài)的改變、心理應(yīng)對(duì)型態(tài)的改變

4、診斷、治療、護(hù)理經(jīng)過(guò)

六、護(hù)理診斷

1、活動(dòng)無(wú)耐力：與心悸發(fā)作所致疲乏無(wú)力有

2、低效型呼吸型態(tài)：

3、睡眠形態(tài)紊亂：與心悸發(fā)作所致不適有關(guān)

4、焦慮/恐懼：與心悸發(fā)作所致不適有關(guān)

惡心與嘔吐

一、病因分為：反射性嘔吐和中樞性嘔吐

反射性嘔吐：

(1)消化系統(tǒng)疾?。孩倏谘蚀碳あ谖改c疾病：如急性胃腸炎、幽門梗阻、腸梗阻

③肝、膽、胰疾?。喝缂毙愿窝住⒓毙阅懩已?、急性胰腺

炎

④腹膜及腸系膜疾病如急性腹膜炎

(2)其他系統(tǒng)疾?。孩倜谀蛳到y(tǒng)及生殖系統(tǒng)疾?。喝缑谀蛳到y(tǒng)結(jié)石、腎絞痛

②心血管疾病：如急性心肌梗塞、休克等

③眼部疾?。喝缜喙庋鄣娶芗毙詡魅静?/p>

中樞性嘔吐：

(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：①中樞神經(jīng)感染②腦內(nèi)血管疾?、埏B腦損傷④顱內(nèi)占

位性病變

(2)藥物或化學(xué)毒物的作用：如抗生素、抗癌藥

(3)其他：妊娠、代謝障礙(如酸中毒、尿毒癥等)、精神因素(如瘴癥、神經(jīng)性

厭食)

二、臨床表現(xiàn)

嘔吐的時(shí)間：晨起嘔吐--妊娠、尿毒癥晚上嘔吐--幽門梗阻

嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系：餐后即吐一-精神性厭食、食物中毒

餐后較久嘔吐--幽門梗阻

嘔吐的特點(diǎn)：顱內(nèi)高壓--多無(wú)惡心，噴射性嘔吐，伴頭痛或意識(shí)障礙

嘔吐物的性質(zhì)：幽門梗阻--發(fā)醇.腐敗氣味小腸梗阻--低位:糞臭味

高位：嘔吐頻繁、量多，含膽汁

三、問(wèn)診要點(diǎn)：

1、有無(wú)與惡心、嘔吐相關(guān)的疾病和誘因；

2、嘔吐的特點(diǎn)；

3、惡心、嘔吐對(duì)功能型態(tài)的影響；水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、窒息或肺部感染

4、診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)。

四、護(hù)理診斷

1、體液不足/體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐引起體液?jiǎn)适Ъ皵z入量減少有關(guān)。

2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期嘔吐和食物攝入量不足有關(guān)。

3、潛在并發(fā)癥：窒息；肺部感染。

4.有誤吸的危險(xiǎn)：與嘔吐物誤入肺內(nèi)有關(guān)

5.舒適度減弱：惡心/嘔吐與急性胃炎有關(guān)

嘔血與黑便

一、定義：

嘔血：指屈氏韌帶以上的消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出的現(xiàn)象。（上消化道出血）

黑便：上消化道出血時(shí)血液經(jīng)腸道排出，色黑而稱之。柏油便（上消化道出血）

便血：消化道出血，自肛門排出（下消化道出血）

上下消化道的分界線為屈氏韌帶也稱Treitz韌帶

二、常見(jiàn)病因：

嘔血：食管疾病胃、十二指腸疾病肝、膽道疾病胰腺疾病全身性疾病

黑便：（其中上消化道疾病和全身性疾病較為常見(jiàn)）

上消化道疾病小腸疾?。航Y(jié)腸疾?。褐蹦c肛管疾病：全身性疾病

三、臨床表現(xiàn)：

嘔血：

過(guò)程：前兆，嘔出血性胃內(nèi)容物，繼而黑便

出血部位：幽門以上：嘔血+黑便

幽門以下：黑便

出血量及在胃內(nèi)停留時(shí)間：出血量大，時(shí)間短，嘔血鮮紅色，紫紅色稀便

出血量小，時(shí)間長(zhǎng)，嘔血咖啡色，稠厚黑便

黑便：

出血量與時(shí)間：量多時(shí)呈鮮紅色，停留時(shí)間長(zhǎng)則為暗紅色

部位：小腸、結(jié)腸、直腸肛管肛門

血色鮮紅附糞便表面，便后滴血（直腸肛管）

病因：洗肉水樣血性便、腥臭（急性出血性壞死性腸炎）

粘液血便或膿血便（急性細(xì)菌性痢疾）

暗紅色果醬便（阿米巴痢疾）

黑便與便血的區(qū)別：

黑便便血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛

肝，膽疾患病史塊及排便異常

或有嘔血史。病史或便血史。

出血先兆上腹部悶脹，疼中、下腹不適或

痛或絞痛，惡心下墜，欲排大便

出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無(wú)嘔血

便血特點(diǎn)柏油樣便，稠或暗紅或鮮紅，稀

成形，無(wú)血塊.多不成形,大量出

血時(shí)可有血塊

四、問(wèn)診要點(diǎn)

相關(guān)疾病史及誘發(fā)因素（飲食、藥物）

嘔血咯血鑒別、黑便（食物、藥物），并排除相關(guān)情況

特點(diǎn)：次數(shù)、量、顏色、性狀及變化

對(duì)功能性健康型態(tài)的影響：循環(huán)血量不足、情緒

五、護(hù)理診斷（出并發(fā)癥外其余診斷要寫相關(guān)原因）

組織灌注量不足：與上消化道出血所致血容量不足有關(guān)

活動(dòng)無(wú)耐力：與嘔血與黑便所致貧血有關(guān)

恐懼：與大量嘔血與黑便有關(guān)

潛在并發(fā)癥：休克

腹瀉

一、定義：（相對(duì)正常排便的定義）

排便次數(shù)增多：增加》3次/日

性狀：稀?。ê郑?0%）或帶有黏液膿血或未消化食物

量：總量增加＞200克/日

二、病理生理學(xué)分類和臨床表現(xiàn)：（臨床表現(xiàn)要記?。C(jī)制了解就行，寫在

上面是為了方便大家理解性記憶）

分泌性腹瀉：機(jī)制：

胃液分泌一胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞

腸道分泌一黏膜隱窩細(xì)胞

腸道吸收一一腸絨毛腔面上皮細(xì)胞

分泌＞吸收分泌性腹瀉

分泌增加吸收不變

臨床表現(xiàn)：大量水瀉，水樣便，便量大于1000ml/d無(wú)膿血粘液，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，

禁食后腹瀉不止，一般無(wú)腹痛糞鉀、糞碳酸氫根濃度高，滲透壓接近血漿

因丟失引起嚴(yán)重低鉀血癥和酸中毒。

滲透性腹瀉：機(jī)制

腸內(nèi)容物滲透壓增高（＞280-320mmol/L）,血漿中水分通過(guò)腸壁進(jìn)入腸腔，腸腔

存留大量液體刺激腸運(yùn)動(dòng)而致腹瀉

吸收〈分泌：吸收減小分泌不變

臨床表現(xiàn)：糞中可含有未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物，泡沫，有惡臭

禁食或停藥后腹瀉停止，不伴有腹痛，腸腔內(nèi)的滲透壓超過(guò)血漿滲透壓

糞中電解質(zhì)含量不高

滲出性腹瀉;機(jī)制；

黏膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變導(dǎo)致血漿、黏液、膿血等滲出。如各種腸道炎癥

引起的腹瀉。

臨床表現(xiàn)

糞中膿血粘液，伴有腹痛發(fā)熱

部位：小腸（臍周）、結(jié)腸（下腹部）、直腸（里急后重）

動(dòng)力性腹瀉：機(jī)制：

腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間少，未被充分吸收所致的腹瀉

臨床表現(xiàn)

糞便稀爛或水樣，無(wú)膿血及粘液，腹瀉伴有腸鳴音亢進(jìn)，不伴有腹痛

吸收不良性腹瀉：機(jī)制：

腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起

小腸大部分切除、吸收不良綜合征等

吸收＜分泌；吸收減少分泌不變

臨床表現(xiàn)：

糞便含大量脂肪及泡沫，量多而臭，禁食可減輕腹瀉，糞的滲透壓由未吸收的

電解質(zhì)或其它物質(zhì)所組成

三、伴隨癥狀：發(fā)熱，里急后重感，明顯消瘦，皮疹或皮下出血，關(guān)節(jié)痛或腫

脹

腹部包塊，重度失水

四、問(wèn)診要點(diǎn)：

腹瀉的疾病史、用藥史、不潔飲食、精神因素、同食者群集發(fā)病的歷史

腹瀉的起病、次數(shù)、性狀、顏色、量及氣味，腹瀉加重、緩解的因素

功能性健康型態(tài)的影響：營(yíng)養(yǎng)、皮膚、水電解質(zhì)

診斷治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)

五、護(hù)理診斷

腹瀉：與腸道感染，炎癥或胃大部切除等有關(guān)

體液不足：與長(zhǎng)期腹瀉有關(guān)

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與長(zhǎng)期腹瀉有關(guān)

皮膚完整性受損：與排便次數(shù)增多及排泄物對(duì)肛周皮膚刺激有關(guān)

便秘

一、定義：便秘是指排便頻率減少，一周少于3次,糞便干結(jié)濟(jì)常有排便困難

的感覺(jué)。

二、發(fā)生條件：1、內(nèi)容物足量2、腸道功能（肌肉張力和蠕動(dòng)功能）3、排

便反射

4、排便肌肉功能正常

三、臨床表現(xiàn)：次數(shù)減少，糞便量少，干結(jié)，排便困難

腹脹、腹痛、下墜感、排便不盡感

肛門疼痛、肛裂、痔瘡

四、問(wèn)診要點(diǎn)：疾病史、藥物史、飲食、心理、環(huán)境、活動(dòng)

排便頻率、性狀、量、費(fèi)力程度

對(duì)功能性健康型態(tài)的影響：有無(wú)肛周疼痛、知識(shí)、心理應(yīng)對(duì)

診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)

五、護(hù)理診斷

?便秘：與飲食中纖維素過(guò)少有關(guān);與運(yùn)動(dòng)量過(guò)少；與體液攝入不足有關(guān)；

與排便環(huán)境改變有關(guān)；與長(zhǎng)期臥床有關(guān)；與精神緊張有關(guān)

?慢性疼痛：與糞便過(guò)于干硬及排便困難有關(guān)

?組織完整性受損：與便秘所致肛周組織損傷有關(guān)

?知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)排便機(jī)制及促進(jìn)排便知識(shí)

黃疸

一、定義：黃疸是由于血遭電膽紅素升最使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和

體征。

正常值：血清膽紅素濃度為（umol/L）：1.7—17.1為正常17.1—34.2為隱性

黃疸超過(guò)34.2為黃疸

二、分類：按病因?qū)W：溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸（梗阻性）

三、溶血性黃疸：由于紅細(xì)胞破壞過(guò)多，形成大量的游離膽紅素超過(guò)肝臟的處

理能力，導(dǎo)致血中游離膽紅素增高而引起的黃疸。（也是溶血性黃疸的病因）

1、發(fā)病機(jī)制：如自身免疫性溶血性貧血、異型輸血后溶血、蠶豆病等引起的溶

血。（這句話也是溶血性黃疸常見(jiàn)疾?。┯捎诩t細(xì)胞破壞過(guò)多，形成大量的非結(jié)

合膽紅素，超過(guò)了肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泄能力；另一方面，由于溶血所指

的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，又可降低肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的代謝

功能，使血液中非結(jié)合膽紅素潴留，總膽紅素增高超過(guò)正常水平而出現(xiàn)黃疸。

2、臨床表現(xiàn)：

溶血性黃疸：黃疸較輕，皮膚呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢，糞便顏色加深。

急性溶血：高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、腰背痛、血紅蛋白尿

慢性溶血：貧血、黃疸、脾大

實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素增加，游離膽紅素增高，結(jié)合膽紅素正常，尿結(jié)合膽

紅素（-）,糞膽原增加

四、肝細(xì)胞性黃疸：

1、最常見(jiàn)病因：病毒性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊等）

其他肝炎：酒精肝、藥物肝、脂肪肝等。

肝硬化、肝癌。

2、由于肝細(xì)胞受損致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄能力降低，致血中非

結(jié)合膽紅素增高，又由于未受損的肝細(xì)胞仍能將非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅

素.結(jié)合膽紅素一部分經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排除，一部分經(jīng)已受損或壞死的高細(xì)胞

反流入血。此外，因肝細(xì)胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)的膽

栓形成，使膽汁排除受阻而反流進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素升高而引

起黃疸。

3、臨床表現(xiàn)：肝細(xì)胞性黃疸：皮膚、粘膜淺黃至深黃不等，可伴有乏力、惡心、

嘔吐、食欲減退、腹脹、肝區(qū)脹痛及其他原發(fā)病的表現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：游離膽紅素、結(jié)合膽紅素均增加，尿結(jié)合膽紅素（+）

五、膽汁淤積性黃疸

1、病因：（1）肝內(nèi)：①膽汁淤積性肝炎，原發(fā)性膽汁型肝硬化

②肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、寄生蟲和癌栓等

（2）肝外：①膽總管結(jié)石、蛔蟲、炎癥、癌腫等；

②壺腹周圍癌、胰頭癌、肝癌等壓迫膽管。

2、發(fā)病機(jī)制：由于肝道梗阻、膽汁淤積，阻塞上方的膽管內(nèi)壓力升高，膽管擴(kuò)

張，最終導(dǎo)致毛細(xì)膽管、小膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血，使血中結(jié)合

血紅膽紅素增高，引起黃疸。此外，膽內(nèi)膽汁淤積有些并非由機(jī)械因素引起，

而是由于膽汁分泌功能障礙，毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，

導(dǎo)致膽管內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成所致。

3、臨床表現(xiàn)：膽汁淤積性黃疸：黃疸程度較重，皮膚呈暗黃色，完全梗阻者可

呈黃綠色，甚至綠褐色，并伴有皮膚瘙癢、尿色深、糞便顏色變淺或呈白陶土

色。腹瀉、出血。

實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素增高，結(jié)合膽紅素增高為主，尿結(jié)合膽紅素（+）,尿

膽原糞膽素減少或缺如

六、診斷要點(diǎn)：1、病因與誘因

2、確定有無(wú)黃疸：通過(guò)看皮膚、粘膜與鞏膜有無(wú)黃染、程度和分布范圍。注意

與假性黃疸鑒別。

3、黃疸的程度：糞、尿顏色、皮膚色澤及深淺、是否伴有瘙癢及其程度

4、對(duì)功能性健康型態(tài)的影響：皮膚、形象、睡眠

七、護(hù)理診斷：

1、睡眠型態(tài)紊亂：與膽汁淤積性黃疸所致瘙癢有關(guān)

2、體象紊亂：與黃疸所致皮膚，黏膜和鞏膜發(fā)黃有關(guān)

3、皮膚完整性受損：與皮膚瘙癢有關(guān)

4、舒適度減弱：皮膚瘙癢與膽紅素排泄障礙，血中膽鹽增高有關(guān)

抽搐與驚厥

1.定義：抽搐：全身或局部骨骼肌非自主;由動(dòng)或強(qiáng)烈收縮,常引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)與

強(qiáng)直。

‘驚廖_肌群收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性與陣攣性，多為全身性與對(duì)稱性，伴有或不伴有意

識(shí)喪失。

2臨床表現(xiàn)

全身性抽搐：以全身性骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)典型：癲癇大發(fā)作(grandmal)

高熱驚厥瘴癥性驚厥：青年女性子癇

局限性抽搐：以身體某一局部連續(xù)性肌肉收縮為主要表現(xiàn)

常見(jiàn)部位：口角，眼瞼，手足等

手部最典型——“助產(chǎn)士”手

踝關(guān)節(jié)伸直，足指下屈，足弓呈弓狀，似芭蕾舞足。

3.伴隨癥狀

■發(fā)熱：小兒的急性感染

■窒息：舌后墜

■缺氧：耗氧增加

■跌傷、舌咬傷、兩便失禁

■血壓增高:高血壓病、腎炎、子癇

■腦膜刺激征：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血

■劇烈頭痛:顱內(nèi)占位性病變、急性感染

■意識(shí)障礙:癲癇大發(fā)作、重癥顱腦疾病

4問(wèn)診要點(diǎn)

■相關(guān)病史、誘因

■抽搐驚厥發(fā)作頻率、時(shí)間、范圍、性質(zhì)、意識(shí)狀態(tài)

■發(fā)作意外：有無(wú)大小便失禁、舌咬傷

■伴隨癥狀與體征

■功能性健康型態(tài)的影響：排泄型態(tài)、壓力應(yīng)對(duì)型態(tài)、營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)(體

溫過(guò)高)

■診斷、治療、護(hù)理經(jīng)過(guò)

.5護(hù)理診斷

■有受傷的危險(xiǎn)：與驚厥發(fā)作所致的不受控制的強(qiáng)制性肌肉收縮和意識(shí)喪

失有關(guān)

■潛在并發(fā)癥：窒息、高熱

■排尿障礙或排便失禁：與抽搐與驚厥發(fā)作所致短暫意識(shí)喪失有關(guān)

■恐懼：與不可預(yù)知的驚厥發(fā)作有關(guān)

■照顧者角色緊張：與照顧接受者的健康不穩(wěn)定性及照顧情景的不可預(yù)測(cè)

性有關(guān)

意識(shí)障礙

1.定義：意識(shí)障礙是指人體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺(jué)能力障礙的一

種精神狀態(tài)

2.病因

■感染性因素

顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等

全身嚴(yán)重感染：中毒性菌痢、敗血癥、傷寒

■非感染性因素

顱腦疾?。耗X血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇

內(nèi)分泌與代謝障礙：酮癥、肝性腦病、肺性腦病、低血糖等

心血管疾?。褐囟刃菘?、嚴(yán)重心律走失常引起的Adams-stokes

中毒：各種化學(xué)毒品和藥品

物理?yè)p傷：電擊、中暑、淹溺等

3.臨床表現(xiàn)

以覺(jué)醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙

(一)嗜睡(somnolence)持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問(wèn)題和作出各

種反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍

(-)昏睡(stupor)沉睡狀態(tài)，不易喚醒，醒后答話含糊或答非所問(wèn)

(三)昏迷(coma)

■淺度昏迷

意識(shí)大部喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光剌激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛剌激有反應(yīng),

角膜、瞳孔對(duì)光、吞咽反射及眼球運(yùn)動(dòng)可存在，生命體征平穩(wěn)

■中度昏迷

對(duì)周圍事物及各種剌激無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈剌激可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減

弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)，生命體征可有變化

■深度昏迷

(四)意識(shí)模糊(confusion)保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向

力障礙

(五)澹妄(delirium)意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安，言語(yǔ)雜亂

意識(shí)完全喪失，對(duì)任何剌激無(wú)反應(yīng)，深、淺反射消失，生命體征常改變

4.問(wèn)診要點(diǎn)

■有無(wú)￡意識(shí)障礙相關(guān)的疾病史或誘因

■意識(shí)障礙程度(動(dòng)態(tài)觀察)

■給予言語(yǔ)和各種剌激，觀察患者反應(yīng)

■格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(Glasgowcomascale,GCS)(文)

■生命體征及瞳孔變化

■有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等提示危重急癥的伴隨癥狀

■意識(shí)障礙對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響

■有無(wú)口腔炎、角膜炎、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、壓瘡等營(yíng)養(yǎng)與代謝形

態(tài)的改變

■有無(wú)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形所致的活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)形態(tài)的改

變

■有無(wú)排便、排尿失禁等排泄形態(tài)的改變

■有無(wú)親屬無(wú)能力照顧病人等角色與關(guān)系形態(tài)的改變

相關(guān)護(hù)理診斷

■急性意識(shí)障礙與腦出血有關(guān)；與肝性腦病有關(guān)。

■清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽減弱或消失有關(guān)。

■口腔粘膜受損與無(wú)能力護(hù)理自己的口腔及唾液減少有關(guān)。

■排尿障礙與意識(shí)喪失所致排尿失控有關(guān)。

■排便失禁與意識(shí)喪失所致排便失控有關(guān)。

■有外傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙所致躁動(dòng)不安有關(guān)。

■營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與意識(shí)障礙不能正常進(jìn)食有關(guān)。

■有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙所致自主運(yùn)動(dòng)消失有關(guān)；與意識(shí)

障礙所致排尿、排便失控有關(guān)。

■有感染的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)；與侵

入性導(dǎo)尿裝置有關(guān)。

■照顧者角色困難與長(zhǎng)期昏迷所致照顧者角色不當(dāng)有關(guān)。

第三章體格檢查

第一節(jié)概述

體格檢查：是指護(hù)士運(yùn)用自己的感官，或借助體溫表、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、電筒和叩診錘等

檢查器具，客觀評(píng)估病人身體狀況的最基本的檢查方法，一般于采集完護(hù)理病史后開(kāi)始。

基本檢查方法包括視診、觸診、叩診、聽(tīng)診和嗅診

一般情況（體溫、脈搏、呼吸、血壓）

頭一頸一胸一腹一脊柱四肢一生殖器、肛門一神經(jīng)反射等

（-）視診

1視診是護(hù)士觀察病情的一種基本方法。

2觀察全身一般狀態(tài)：年齡、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容、體位、步態(tài)、姿勢(shì)等。

3視診最好在適宜的自然光線和溫暖的環(huán)境下進(jìn)行。

4燈光下不能正確地辨別黃疸和輕度紫結(jié)，蒼白和某些皮疹也不易看清楚。

5人工光線下：如瞳孔、眼底檢查

（二）觸診

1.觸診內(nèi)容體溫、濕度、震顫、波動(dòng)、摩擦感、壓痛以及包快（位置、大小、輪廓、表面

性質(zhì)、硬度、移動(dòng)度）等

2.觸診方法

〈1〉淺部觸診法

方法：用一手輕放于被檢查的部位利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)動(dòng)作輕柔的進(jìn)行滑動(dòng)觸摸

適應(yīng)征:適應(yīng)于體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織以及淺部的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊和精索等

<2）深部觸診法

方法:檢查時(shí)用一手或兩手重疊，由淺入深逐漸加壓以達(dá)深部

適應(yīng)征:察覺(jué)腹腔病變和臟器情況

常用方法

a深部滑行觸診法

方法:放松腹肌，檢查者以并攏的2、3、4指端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊并在其上作上下

左右滑動(dòng)觸摸

適應(yīng)征:該觸診法常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查

b雙手觸診法

方法:將左手置于被檢查臟器或包塊的后部并將被檢查部位或臟器向右手方向推動(dòng)

適應(yīng)征:用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查

c深壓觸診法

方法:以拇指或并攏的2、3指逐漸深壓

適應(yīng)征:用以探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)，如闌尾炎、膽囊炎等

d沖擊觸診法

適應(yīng)征:一般用于大量腹水時(shí)肝、脾、難以觸及者。

沖擊觸診常使患者感到不適，操作適應(yīng)避免用力過(guò)猛。

(三)叩診

1.叩診方法

(1)間接叩診法

檢查者以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位

其他手至稍微抬起，勿與體表接觸，右手指自然彎曲

以中指指端叩擊左手中指第二指骨的前端

叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直

<2)直接叩診法適用于胸、腹部面積較廣泛的病變

2.叩診音

(1)清音：正常肺部的叩診音

(2)濁音：叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)產(chǎn)生，如心臟和肝臟的相對(duì)濁音區(qū)，病

理情況下可見(jiàn)于肺部炎癥所致肺組織含氣量減少時(shí)。

(3)實(shí)音：叩擊無(wú)肺組織覆蓋區(qū)域的心臟和肝臟病理狀態(tài)下見(jiàn)于大量胸腔積液或肺實(shí)變

等

(4)鼓音：叩擊含有大量氣體的空腔氣官時(shí)出現(xiàn)正常見(jiàn)于左前下胸部的肺泡區(qū)及腹部，

病理性情況見(jiàn)于肺內(nèi)空洞、氣胸和氣腹等。

(5)過(guò)清音：介于鼓音與清音之間，正常兒童可叩出相對(duì)過(guò)清音，臨床上常見(jiàn)于肺組織含

氣量增多、彈性減弱時(shí)，如肺氣腫

(四)聽(tīng)診

直接聽(tīng)診法：用耳直接貼于受檢部位體表進(jìn)行聽(tīng)診的方法

間接聽(tīng)診法：用聽(tīng)診器進(jìn)行聽(tīng)診的方法

聽(tīng)診器由耳件、體件及連接膠管所組成

聽(tīng)診時(shí)環(huán)境要求要安靜、溫暖、避風(fēng)

(五)嗅診

是以嗅覺(jué)來(lái)判斷發(fā)自患者的異常氣味與疾病之間關(guān)系的方法。

異常氣味多半來(lái)自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、膿液與血液等。

1呼吸氣味

(1)酒味：見(jiàn)于酒后或酒精中毒

<2)刺激性蒜味：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

〈3〉爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒

〈4〉氨味：見(jiàn)于尿毒癥

〈5〉肝腥味：見(jiàn)于肝性昏迷

2汗液

<1>酸性汗味：見(jiàn)于發(fā)熱性疾?。ɑ顒?dòng)性風(fēng)濕病患者）或長(zhǎng)期服用解熱鎮(zhèn)痛藥（水楊酸或阿

司匹林）等。

<2）狐臭：腋臭

〈3〉腳臭：多汗者或腳癬合并感染。

3痰液

〈1〉血腥味：大量咯血的患者

<2）惡臭味：提示可能為厭氧菌感染，見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫

4膿液

一般膿液無(wú)特殊臭味，如有惡臭應(yīng)考慮氣性壞疽（ju）的可能

5嘔吐物

〈1〉強(qiáng)烈酸味：胃潴留

<2）糞臭味：腸梗阻及胃結(jié)腸瘦患者

〈3〉酒味：見(jiàn)于飲酒后

6糞便

〈1〉腐敗性臭味：提示消化不良或胰腺功能不足。

<2）腥臭味：細(xì)菌性痢疾。

〈3〉肝腥味：見(jiàn)于阿米巴痢疾

7尿液

〈1〉大蒜味：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，大量吃蒜

<2）濃烈的氨味：見(jiàn)于膀胱炎、尿潴留（尿液在膀胱內(nèi)被細(xì)菌發(fā)酵所致）

第二節(jié)一般檢查

一般檢查包括全身狀態(tài)檢查、皮膚檢查和淺表淋巴結(jié)檢查。

一、全身狀態(tài)檢查

1.性別

2.年齡

3.生命征包括體溫、脈搏、呼吸和血壓

體溫口測(cè)法、肛測(cè)法和腋測(cè)法是常用的體溫測(cè)量方法

脈搏安靜狀態(tài)下60-100次/分.女〉男，幼兒〉成人測(cè)量時(shí)每次不能少于1分鐘

呼吸正常值：安靜狀態(tài)下16-20次/分

呼吸淺而快：見(jiàn)于呼吸道阻塞、肺氣腫、呼衰。

呼吸深大而稍快：稱酸中毒大呼吸（庫(kù)斯莫呼吸）。見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病等所引起的代謝

性酸中毒。

潮式呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁斓綔\慢，繼之暫停，周而復(fù)始。

見(jiàn)于呼吸中樞興奮性降低、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、中毒等。

輕度的潮式呼吸亦可見(jiàn)小兒及老年人熟睡時(shí)，無(wú)臨床意義。

血壓正常值收縮壓12-18.66Kpa（<130mmHg）

舒張壓8-12Kpa（<85mmHg）

脈壓4-5.33Kpa（30-40mmHg）

4.發(fā)育與體型

發(fā)育通常以年齡、智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)（身高、體重及第二性征）之間的關(guān)系來(lái)判斷。

判斷成人正常發(fā)育的指標(biāo)為：

1頭部的長(zhǎng)度為身高的V7-VS

2胸圍等于身高的一半

3兩上肢展開(kāi)的長(zhǎng)度等于身高

4坐高等于下肢的長(zhǎng)度

臨床上的病態(tài)發(fā)育多與內(nèi)分泌疾病有關(guān)

（1）巨人癥：在發(fā)育成熟前，垂體前葉功能亢進(jìn)所致。

（2）垂體性侏儒：垂體功能減退所致

（3）體格發(fā)育超過(guò)正常：發(fā)育成熟前患甲亢所致

（4）呆小病：體格矮小、智力低下。發(fā)育成熟前患甲狀腺功能低下所致

（5）性激素分泌受損時(shí)：可導(dǎo)致第二性征的改變。男性表現(xiàn)為“閹人征”，女性表現(xiàn)為男

性化

5.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷。

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)1良好2不良3中等

常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)異常狀態(tài)：營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)過(guò)度

6.意識(shí)狀態(tài)

7.面容與表情

1急性面容表情痛苦，躁動(dòng)不安，面色潮紅，有時(shí)可有鼻翼扇動(dòng)，口唇皰疹等。

多見(jiàn)于急性發(fā)熱性疾病，如大葉性肺炎、瘧疾、流腦等。

2慢性面容面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡。見(jiàn)于慢性消耗性疾病，如惡性

腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病。

3甲亢面容面容驚愕，眼裂增大，眼球突出，興奮不安。見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)病人

4黏液性水腫面容面色蒼白，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛、

頭發(fā)稀疏。見(jiàn)于甲狀腺功能減退癥。

5二尖瓣面容

6肢端肥大癥面容

8.體位

體位是指患者身體所處的狀態(tài)。

常見(jiàn)的體位有以下幾種：

1自動(dòng)體位

2被動(dòng)體位：患者自己調(diào)整或變換身體的位置。

3強(qiáng)迫體位：患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位。

臨床見(jiàn)的強(qiáng)迫體位可分為以下幾種：

⑤強(qiáng)迫仰臥位②強(qiáng)迫俯臥位③強(qiáng)迫側(cè)臥位④強(qiáng)迫坐位

⑤強(qiáng)迫蹲位⑥強(qiáng)迫停立位⑦輾轉(zhuǎn)體位⑧角弓反張位

9.步態(tài)

常見(jiàn)典型異常步態(tài)如下：

1蹣跚步態(tài)2醉酒步態(tài)3共濟(jì)失調(diào)步態(tài)4慌張步態(tài)5跨閾步態(tài)6剪刀式步態(tài)

7間歇性跛行

二、皮膚

（-）顏色

皮膚顏色與種族和遺傳有關(guān)，因色素量、毛細(xì)血管分布、血液充盈度及皮下脂肪的厚薄而

不同。

1蒼白因血漿血紅蛋白含量降低、末梢毛細(xì)血管痙攣或充血不足引起，以面部、結(jié)膜、

口腔黏膜和甲床最明顯。

2發(fā)紅是由于毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、血流加速和增多以及紅細(xì)胞量增多所致。病理情況下:

見(jiàn)于發(fā)熱性疾病，如肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、阿托品及一氧化碳中毒等（櫻桃紅）。

3發(fā)絹皮膚黏膜呈青紫色

4黃染皮膚和黏膜發(fā)黃稱為黃染

5色素沉著老年斑

6色素脫失白瘢白斑白化?。ㄒ蛳忍煨岳野彼崦负铣烧系K所致）

（-）濕度

皮膚的濕度與汗腺分泌功能、氣溫、濕度的變化有關(guān)

（三）溫度

（四）彈性

與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液（水、血液、淋巴液）量有關(guān)。

（五）水腫

（六）皮膚損害

1.皮疹

2.壓瘡

3.皮下出血

1淤點(diǎn)：一般不超過(guò)2mm

2紫瘢：直徑2-5mm之間

3淤斑：直徑5mm以上

4血腫：片狀出血并伴有皮膚隆起

小出血點(diǎn)與紅色皮疹或小紅痣的鑒別

皮膚及黏膜出血常見(jiàn)于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、

某些血管損害的疾病，以及工業(yè)毒物或農(nóng)藥中毒等。

小出血點(diǎn)與紅色皮疹或小紅痣的鑒別

<1）皮疹在加壓時(shí)可褪色

<2）出血點(diǎn)于加壓時(shí)不褪色

〈3〉小紅痣則表面光亮，高出皮面，加壓后不褪色

4.蜘蛛痣

是皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形如蜘蛛，多見(jiàn)于頭面部、頸部、胸、上

臂等處。常見(jiàn)于慢性肝臟疾病的病人。特點(diǎn)為壓迫痣中心，其輻射狀小血管網(wǎng)消失，去除

壓力后又復(fù)出現(xiàn)。

肝掌：慢性肝病患者的手掌大、小魚際肌處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌，臨床意義與

蜘蛛痣同。

一般認(rèn)為蜘蛛痣的出現(xiàn)和肝掌的發(fā)生與肝臟對(duì)雌激素的滅活作用減弱，體內(nèi)雌激素水平升

高有關(guān)，常見(jiàn)于急慢性肝炎和肝硬化。

三、淺表淋巴結(jié)

檢查順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑

車上、腹股溝、嵋窩等

檢查內(nèi)容：大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、局部皮膚有無(wú)紅腫、觸痛等。

分布

鎖骨上淋巴結(jié)群左側(cè)收集：食管、胃等器官的淋巴液

鎖骨上淋巴結(jié)群右側(cè)收集：