細(xì)菌耐藥機(jī)制與對(duì)策教材

細(xì)菌耐藥機(jī)制與對(duì)策

相關(guān)知識(shí)解讀紅河州第四人民醫(yī)院呼吸科王朝鴻2011年轟動(dòng)的醫(yī)學(xué)事件超級(jí)細(xì)菌?。?！高耐藥性全球恐慌起因發(fā)現(xiàn)一種新的耐藥酶——Ⅰ型新德里-金屬-β-內(nèi)酰胺酶（NDM-1

）釋義科學(xué)的稱謂應(yīng)該是“產(chǎn)NDM-1耐藥細(xì)菌”，即攜帶有NDM-1基因，能夠編碼Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶，對(duì)絕大多數(shù)抗生素（替加環(huán)素、多粘菌素除外）不再敏感的細(xì)菌。釋義

（傳統(tǒng)）“超級(jí)細(xì)菌”泛指臨床上出現(xiàn)的多種耐藥菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、抗萬古霉素腸球菌（VRE）、耐多藥肺炎鏈球菌（MDRSP）、多重抗藥性結(jié)核桿菌（MDR-TB），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。釋義

此次發(fā)現(xiàn)的“產(chǎn)NDM-1耐藥細(xì)菌”與傳統(tǒng)“超級(jí)細(xì)菌”相比，其耐藥性已經(jīng)不再是僅僅針對(duì)數(shù)種抗生素具有“多重耐藥性”，而是對(duì)絕大多數(shù)抗生素均不敏感，這被稱為“泛耐藥性”（pan-drugresistance,PDR）。嚴(yán)重性

NDM-1可以在不同種族細(xì)菌中傳遞——還是免費(fèi)的小試牛刀

細(xì)菌耐藥——壓力性選擇的結(jié)果每年在全世界大約有50%的抗生素被濫用，而中國這一比例甚至接近80%。

哪里有壓迫哪里就有反抗??！至強(qiáng)至寶的鎧甲——人族，你拿什么來對(duì)抗細(xì)菌？抗微生物治療面臨的困境抗藥性問題始終存在細(xì)菌不斷獲得新的耐藥機(jī)制以往對(duì)付耐藥性的策略收效不顯

細(xì)菌感染的趨勢:多元化

20-30年代：鏈球菌50-60年代：葡萄球菌（產(chǎn)青霉素酶）70-80年代：GNB，MRSA現(xiàn)在：GNB中：腸桿菌科、非發(fā)酵菌群

GPC中：PRSP、MRSA、腸球菌全球多重耐藥細(xì)菌出現(xiàn)

MRS

耐苯唑西林對(duì)萬古霉素敏感性降低

PRP

耐青霉素和多重耐藥的肺炎鏈球菌

VRE

耐萬古霉素的腸球菌

ESBLs

產(chǎn)生超廣譜β-Lac酶的KPN和ECOTypeI產(chǎn)生TypeI

AmpC酶的陰溝、產(chǎn)氣腸桿菌和弗勞地枸櫞酸桿菌等

Pseudo多重耐藥的銅綠、嗜麥芽和不動(dòng)桿菌2004年10月9日《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2008年4月《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》一.加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理二.加強(qiáng)對(duì)氟喹諾酮類臨床應(yīng)用的管理三.嚴(yán)格按照抗菌藥物分級(jí)管理制度規(guī)定,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理四.加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管2008年8月《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理的通知》一.重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二.建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測三.預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播四.加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用五.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管2012年5月8日《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》細(xì)菌分類G＋葡萄球菌屬：金葡、表葡、溶葡、人葡…鏈球菌屬：肺炎鏈、化膿鏈…腸球菌屬：糞腸球菌、屎腸球菌…G－腸桿菌科：大腸、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸、沙雷…非發(fā)酵菌：銅綠、鮑曼不動(dòng)、嗜麥芽、產(chǎn)堿桿菌屬…抗菌藥物分類β-內(nèi)酰胺類青霉素類：青霉素G、甲氧西林、氨芐西林、哌拉西林…頭孢類：一、二、三、四代…其它β-內(nèi)酰胺類：頭霉素、碳青霉烯、單環(huán)、酶抑制劑…氨基糖苷類：慶大霉素、阿米卡星、奈替米星…抗菌藥物分類大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿齊霉素、克拉霉素、羅紅霉素…氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧沙星、莫西沙星、加替沙星…糖肽類：萬古霉素、替考拉寧…四環(huán)素類：米諾環(huán)素、替加環(huán)素…抗菌藥物分類氯霉素類：氯霉素林可霉素和克林霉素利福霉素類磺胺、硝基咪唑類、呋喃類惡唑烷酮類抗菌藥物分類時(shí)間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素時(shí)間依賴型抗生素特點(diǎn)：當(dāng)抗生素濃度已在MIC之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強(qiáng)

時(shí)間依賴型抗生素

殺菌和弱-中等程度持續(xù)效應(yīng)殺菌和強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)PK/PD參數(shù)T﹥MICAUC﹥MIC抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類阿奇霉素等新一代大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類伊曲康唑萬古霉素氟康唑注：PK=藥代動(dòng)力學(xué)PD=藥效學(xué)

T=時(shí)間MIC=最低抑菌濃度

AUC=血藥濃度對(duì)時(shí)間曲線下總面積對(duì)時(shí)間依賴型抗菌藥物而言，白天多次給藥，黑夜則12h不給藥，也是不合理的。因?yàn)椴荒苡行ЬS持最低抑菌濃度，影響抗感染效果。

如泰能為具有高度活性的廣譜抗菌藥物，它亦為時(shí)間依賴型抗菌藥物，由于它的半衰期短（1h），一日用1-2次是收不到預(yù)期療效的。而應(yīng)該是等距離給藥，每6-8小時(shí)一次

長半衰期的時(shí)間依賴型抗菌藥物，可以一日一次。如頭孢曲松半衰期為8h，可以一日一次給藥。在門診病人中，能顯示其優(yōu)越性濃度依賴型抗生素特點(diǎn)是：抗菌活性隨藥物濃度增高而加強(qiáng)。細(xì)菌與超過MIC的抗生素接觸，短期內(nèi)即顯示殺菌作用，并維持一段時(shí)間。目前認(rèn)為，氨基糖苷類，氟喹諾酮類屬于此型。制霉菌素、兩性霉素B也是濃度依賴型抗生素。

濃度依賴型抗菌藥物，其抗菌活性在一定劑量范圍內(nèi)隨濃度增加而增加，如病情并不十分重，可以一日一次。如鏈霉素（半衰期僅2-3h）治療肺結(jié)核，通常為一日一次

半衰期長的濃度依賴型抗菌藥物，只需一日一次。如氟羅沙星半衰期9-13h，只需每日一次；阿齊霉素半衰期長達(dá)35-48h，一日一次，也有人主張可隔日一次?？咕幬镒饔脵C(jī)制干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，使其不能生長繁殖：

-內(nèi)酰胺類、萬古霉素、磷霉素、環(huán)絲霉素等損傷細(xì)菌細(xì)胞膜，破壞其屏障作用：

多粘菌素B、多粘菌素E、兩性霉素B、制霉菌素、米康唑、酮康唑等影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，使其喪失生長繁殖的物質(zhì)基礎(chǔ)：

四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素類、氨基糖苷類、夫西地酸等抗菌藥物作用機(jī)制抑制核酸合成或作用，影響核酸代謝，阻礙遺傳基因的復(fù)制：

利福霉素類、灰黃霉素、喹諾酮類、甲硝唑、呋喃類、新生霉素等抑制細(xì)菌代謝：磺胺藥、甲氧芐氨嘧啶

抑制結(jié)核環(huán)脂酸的合成：異煙肼

細(xì)菌耐藥機(jī)制細(xì)菌耐藥機(jī)制細(xì)菌耐藥指細(xì)菌在抗菌藥物濃度高于人類接受的治療劑量濃度下能生長繁殖。（各種細(xì)菌的固有特性；通過變異或基因轉(zhuǎn)移獲得）每一種抗菌藥物進(jìn)入臨床后遲早會(huì)發(fā)生細(xì)菌對(duì)它的耐藥，細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性是自然界的抗生現(xiàn)象，也是自然界的普通規(guī)律。（一）細(xì)菌產(chǎn)生水解酶或鈍化酶

1、β-內(nèi)酰胺酶（BLA）

BLA通過與β-內(nèi)酰胺環(huán)上的羰基共價(jià)結(jié)合，水解酰胺鍵使β-內(nèi)酰胺抗生素開環(huán)失活。這是細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥的主要原因。迄今為止報(bào)道的β-內(nèi)酰胺酶已超過300種。

最早最經(jīng)典的耐藥形式2、氨基糖苷類抗菌藥物鈍化酶該類酶的作用機(jī)制是對(duì)抗菌藥物分子中某些保持抗菌活性所必須的基因進(jìn)行修飾（如催化氨基糖苷類藥物氨基或羥基的共價(jià)修飾），使其與作用靶位核糖體的親和力明顯降低，兩者的結(jié)合減少，而導(dǎo)致耐藥。3、氯霉素鈍化酶氯霉素?；D(zhuǎn)移酶（CAT）可由葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、腸桿菌屬等產(chǎn)生，其編碼基因可以定位在染色體上，也可以定位在質(zhì)粒上。（二）抗菌藥物作用的靶酶或靶位改變

1、青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）的改變

PBPs是一組位于細(xì)菌內(nèi)膜，具有催化作用的酶，參與細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，形態(tài)維持和糖肽結(jié)構(gòu)調(diào)整等功能。同時(shí)PBPs又是β-內(nèi)酰胺類抗生素的作用靶位，β-內(nèi)酰胺類抗生素通過與PBPs結(jié)合抑制其功能而干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，從而達(dá)到殺滅細(xì)菌的作用?！?/p>

金葡菌含有5種PBP（PBP1~4，PBP3’）●

耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的產(chǎn)生主要是因?yàn)榻鹌暇哂辛诵碌腜BP－PBP2a，PBP2a對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素親和力很低，但具有其他PBPs的功能。編碼PBP2a的基因?yàn)閙ecA，同時(shí)輔助基因femA和mecR影響mecA的表達(dá)?！衲图籽跷髁帜堂戈幮云咸亚蚓∕RCNS，包括MRSE）與金葡菌有相似的PBP類型，PBP2a也是其耐藥的主要機(jī)制?！穹窝祖溓蚓⊿P）有6種PBP，5種高分子量PBP（PBP1a、1b、2x、2a、2b）為β-內(nèi)酰胺類抗生素的致命作用靶位。另一種PBP3具有羧肽酶活性?！衲颓嗝顾胤窝祖溓蚓≒RSP）的PBP1a、2x、2a和2b與β-內(nèi)酰胺類抗生素的親和力下降

●PBP2b、2x的改變同低水平青霉素耐藥有關(guān)

●PBP1a、2b和2x的改變產(chǎn)生青霉素高耐株?！袢鐑H有PBP1a、2x改變，而無PBP2b改變，則產(chǎn)生頭孢噻肟高耐而對(duì)青霉素僅呈低耐和中介水平狀態(tài)的SP。

編碼PRSP的耐藥基因呈鑲嵌結(jié)構(gòu)，是由敏感菌株編碼PBPs的結(jié)構(gòu)基因與外源基因片段重組而形成。外源基因來源的多樣性和重組位點(diǎn)的可變性決定了PBPs結(jié)構(gòu)變異的復(fù)雜性。2、MLS類抗生素作用靶位改變●MLS類藥物作用于細(xì)菌核糖體50s大亞基，使肽鏈延伸終止和蛋白質(zhì)合成可逆性的停頓?！衲退幘谆浮颂求w50s亞基的23srRNA腺嘌呤甲基化→抗菌藥物不能與其結(jié)合→耐藥。●大環(huán)內(nèi)酶類、林可霉素和鏈陽霉素的作用部位相仿，故此種耐藥機(jī)制可使耐藥菌對(duì)該3類抗生素同時(shí)耐藥，稱MLS耐藥。3、氟喹諾酮類藥物作用靶位改變●氟喹諾酮類藥物在細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的作用靶位是Ⅱ型拓?fù)洚悩?gòu)酶，包括DNA促旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ?！穹Z酮類藥物→嵌入斷裂DNA中間→DNA－拓?fù)洚悩?gòu)酶－喹諾酮類復(fù)合物→抑制細(xì)菌DNA復(fù)制、轉(zhuǎn)錄→殺菌?！裢?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ的改變，產(chǎn)生對(duì)藥物的低水平耐藥。拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ和DNA促旋酶均改變，產(chǎn)生高耐藥4、萬古霉素作用靶位的改變

●萬古霉素和革蘭陽性菌細(xì)胞壁上的羥基末端D－丙氨酸－D－丙氨酸結(jié)合成復(fù)合體，阻斷細(xì)胞壁的合成，致細(xì)菌死亡?！衲腿f古霉素腸球菌（VRE）的肽糖前體末端改變?yōu)镈－丙氨酸－D－乳酸鹽，萬古霉素不能與之相結(jié)合，而不能抑制VRE的細(xì)胞壁合成。5、其他藥物靶位改變

結(jié)核桿菌、金葡菌、大腸桿菌耐鏈霉素是細(xì)菌核糖體靶位改變，阻止藥物與細(xì)菌結(jié)合。對(duì)四環(huán)素類抗菌藥物耐藥可因可溶性蛋白與細(xì)菌核糖體結(jié)合，保護(hù)核糖體，從而阻止多西環(huán)素、米諾環(huán)素對(duì)細(xì)菌蛋白合成的抑制作用。（三）細(xì)菌細(xì)胞膜通透性改變

●細(xì)菌細(xì)胞外膜上的某些特殊蛋白――外膜蛋白（OmP），構(gòu)成了跨越細(xì)胞膜的水溶性物質(zhì)擴(kuò)散通道。（如Porin蛋白）

●某些細(xì)菌由于膜孔蛋白的通道較少或較小，使某些抗菌藥物不能進(jìn)入菌體內(nèi)部（“內(nèi)在性耐藥”或“固有性耐藥”）。如銅綠假單胞菌●原具有高通透性外膜的細(xì)菌可通過降低外膜的通透性而產(chǎn)生耐藥性。

●編碼膜孔蛋白基因突變使其表達(dá)量降低。

●基因突變致膜孔蛋白通道關(guān)閉或消失（高耐株）。（四）細(xì)菌的主動(dòng)外排系統(tǒng)

又稱外排泵系統(tǒng)（effluxpumpsystem）或主動(dòng)藥物轉(zhuǎn)運(yùn)（activedrugefflux）系統(tǒng)。根據(jù)其超分子結(jié)構(gòu)、機(jī)理和順序的同源性分為：1、主要易化超家族（majorfaciliator

superfamily,MFS）；2、耐藥結(jié)節(jié)分化家族（resistance-nodulationdivison(RND)family）包括能夠泵出鎘、鈷和鎳離子的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白；3、葡萄球菌多重耐藥家族（staphylococcalmultidrugresistance(SMR)family），由較小的含有四個(gè)跨膜螺旋的轉(zhuǎn)運(yùn)器組成；4、ATP組合盒（ATP-bindingcassette(ABC)）轉(zhuǎn)運(yùn)器，包括兩個(gè)轉(zhuǎn)膜蛋白和兩個(gè)ATP結(jié)合亞單位。關(guān)于ABC轉(zhuǎn)運(yùn)器作用機(jī)制有兩種模型：●外排泵在細(xì)胞膜上形成一個(gè)大的水性孔道，開口向胞外，封口向胞內(nèi)，象一個(gè)空的、開口的漂浮于水面的瓶子，具有疏水性“真空吸塵泵”的作用，藥物可以自由地進(jìn)入膜的雙層脂質(zhì)相中，在跨膜部分芳香族氨基酸的輔助下底物可進(jìn)入該孔道，排出胞外?！袼幬锟梢宰杂傻竭_(dá)膜內(nèi)的蛋白上，與外排泵上的特定基因結(jié)合水解ATP，在翻轉(zhuǎn)酶的作用下，結(jié)合有底物的跨膜蛋白的發(fā)生構(gòu)象改變，從而將底物泵出胞外。

（五）細(xì)菌生物被膜（BF）的形成

細(xì)菌BF是指細(xì)菌粘附于固體或有機(jī)腔道表面，形成微菌落，并分泌細(xì)胞外多糖蛋白復(fù)合物（藻酸鹽多糖），將自身包裹其中形成的膜狀物。耐藥原因：1、細(xì)菌BF可減少抗菌藥物滲透。

2、BF吸附細(xì)菌產(chǎn)生藥物水解酶，促進(jìn)抗菌藥物水解。3、細(xì)菌BF內(nèi)的細(xì)菌代謝低下，對(duì)抗菌藥物不敏感。4、BF的存在阻止了機(jī)體對(duì)細(xì)菌的免疫力，產(chǎn)生免疫逃逸現(xiàn)象，減弱機(jī)體免疫力與抗菌藥物的協(xié)同殺菌作用。形成細(xì)菌BF的常見致病菌有：銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、大腸桿菌等。

細(xì)菌BF相關(guān)感染主要有兩類：

生物醫(yī)學(xué)材料相關(guān)感染：如導(dǎo)管、插管、生物材料移植物相關(guān)感染。細(xì)菌生物被膜?。悍文倚岳w維化、支氣管擴(kuò)張癥、慢性骨髓炎等。二、目前備受關(guān)注的耐藥菌（一）產(chǎn)AmPC酶的耐藥菌AmPC酶為Bush分類中Ⅰ類BLA的典型代表，是染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶，由ampc基因編碼。近年發(fā)現(xiàn)有質(zhì)粒介導(dǎo)的AmPC酶。分為誘導(dǎo)酶和非誘導(dǎo)酶。多數(shù)革蘭陰性桿菌都能產(chǎn)生AmPC酶，但通常情況下產(chǎn)酶量很少，并不形成耐藥。但如果細(xì)菌調(diào)節(jié)基因amPD無義突變?cè)斐扇プ瓒簦珹mPR以激活子的形式激活A(yù)mPC酶持續(xù)高水平表達(dá)，稱為去阻遏β－內(nèi)酰胺酶合成。主要菌株陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、鮑曼氏不動(dòng)桿菌、沙雷氏菌、綠膿桿菌等。

高產(chǎn)AmPC酶細(xì)菌對(duì)絕大多數(shù)β內(nèi)酰胺抗生素耐藥。第一代、二代、三代頭孢菌素和單環(huán)類及頭霉素對(duì)高產(chǎn)AmPC酶的突變株均無效。酶抑制劑亦無效。（二）產(chǎn)ESBLs耐藥菌

超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大部分屬Bush分類中的2be類，由質(zhì)粒介導(dǎo)?！裰饕煞窝卓死准U菌和大腸桿菌產(chǎn)生，也可由變形桿菌沙雷氏菌屬、銅綠假單胞菌等產(chǎn)生?！癞a(chǎn)ESBLs細(xì)菌是醫(yī)院內(nèi)感染的主要致病菌之一。

根據(jù)基因同源性和水解酶不同，ESBLs可分為TEM系列、SHV系列、CTX系列、OXA系列★

TEM型和SHV型酶可被克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制?！?/p>

CTX－M型和TOHO型酶可被三唑巴坦所抑制★

OXA型酶的活性不完全被克拉維酸等酶抑制劑抑制?！?/p>

產(chǎn)ESBL菌對(duì)絕大多數(shù)青霉素和頭孢菌素（第一、二、三、四代）單環(huán)類抗菌藥物耐藥。（三）產(chǎn)碳青霉烯酶的耐藥菌

多數(shù)為金屬酶，屬于Bush分類中第3類β－內(nèi)酰胺酶，是一組活性部位為金屬離子（Zn＋）的酶類。將其分為3個(gè)亞類A亞類酶：水解底物廣泛，除碳青霉烯類外，尚能水解青霉素及頭孢菌素類。B亞類酶：僅水解碳青霉烯類抗生素，但對(duì)其他青霉素頭孢菌素類的水解率極低。C亞類酶：其水解底物的種類和A亞類酶相似，但水解頭孢菌素類抗生素的能力遠(yuǎn)強(qiáng)于水解碳青霉烯類。AB兩亞類酶的共同特點(diǎn)是：不能水解氨曲南。（四）MRSA和MRCNS

●20世紀(jì)80年代以來革蘭陽性球菌在醫(yī)院感染病原體中的比例顯著上升，其中主要是MRSA（MRCNS）和腸球菌。●MRSA易引起醫(yī)院內(nèi)爆發(fā)流行，多個(gè)菌株中常有一株占優(yōu)勢，稱EMRSA。●MRSA（MRNCS）可同時(shí)對(duì)所有β－內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素和慶大霉素耐藥。●

MRSA產(chǎn)外毒素率顯著高于MSSA。

20世紀(jì)60年代以前,該菌對(duì)青霉素非常敏感,到70年代以后,金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素普遍幾乎產(chǎn)生耐藥性。于是一方面臨床上加大青霉素的使用劑量,另一方面使用半合成的新青霉素治療金黃色葡萄球菌感染。但到20世紀(jì)80年代后,金黃色葡萄球菌對(duì)半合成的新青霉素也同樣產(chǎn)生耐藥性,且成為臨床上難以對(duì)付的致病菌。

1961年英國首次報(bào)道MRSA后，世界各國大多數(shù)地區(qū)均有許多報(bào)道，90年代后，全世界各地MRSA、MRSCN的檢出率超過50%。耐藥機(jī)制細(xì)菌染色體存在MecA基因由它編碼PBP2’、PBP2a、PBP2’可以替代四種PBPS的功能，而PBP2’對(duì)所有重要的β-內(nèi)酰胺類抗菌素的親和力均下降。同時(shí)甲氧西林耐藥性的表達(dá)調(diào)控基因mecRI、mecI

及其輔助基因femA、femB、femC、femD這些基因與Meca基因協(xié)同就使得MRSA對(duì)β-內(nèi)酰胺類具有更高度耐藥性。

MRSA對(duì)氨基糖甙類抗生素耐藥的主要機(jī)制被認(rèn)為是該菌同時(shí)產(chǎn)生氨基糖甙鈍化酶。MRSA臨床意義

對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類和含酶抑制劑的復(fù)合劑報(bào)告為耐藥。關(guān)于耐萬古霉素的金葡菌：

1999年日本首先報(bào)道發(fā)現(xiàn)第一株萬古霉素中耐金葡菌（VISA）

2002年7月美國CDC確證并公布了世界第1例真正的VRSA（萬古霉MIC129μg/ml）。

VISA／VRSA：美國NCCLS對(duì)其定義為萬古霉素對(duì)葡萄球菌的MIC值≤4μg/ml為敏感，8~16μg/ml為中介；≥32μg/ml為耐藥。（五）耐藥肺炎鏈球菌

2001年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）關(guān)于耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）的標(biāo)準(zhǔn)為：≥2μg/ml為耐藥（R）；0.12~1.0μg/ml為中介（I）；＜0.06μg/ml為敏感（S）。

PRSP感染的發(fā)生率在世界范圍內(nèi)迅速增加，尤其是進(jìn)入上一世紀(jì)90年代。韓國PRSP檢出率為79.7％，日本為65.3％，越南60.8％，泰國57.9％等。我國目前PISP和PRSP的分離率尚不高。

★PRSP的耐藥機(jī)制主要是細(xì)菌PBPs改變?！?/p>

肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥機(jī)制：①修飾細(xì)菌23S核糖體的抗生素作用靶位。②細(xì)菌胞膜的主動(dòng)外排泵功能加強(qiáng)。★

肺炎鏈球菌對(duì)氟喹諾酮類抗生素耐藥機(jī)制類似于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。耐藥特征主要是耐青霉素／苯唑西林，稱耐青霉素肺炎鏈球菌(Penicillinresistantstreptococcuspneumoniae，PRSP)耐藥率>10％。耐藥株如還對(duì)四環(huán)素、氯霉素、紅霉素、克林霉素及一代頭孢菌素等耐藥，又稱多重耐藥的肺炎鏈球菌。1997—2000年，我國報(bào)告的肺炎鏈球菌青霉素不敏感(PNSP)率為8.8％～22.5％。

2005—2006年，PNSP發(fā)生率為47.5％(PRSP為24.5％，PISP為23.0％)。發(fā)生率與地域(上海居首位，廣州居第八位，約為35％)、年齡有關(guān)。（六）耐藥腸球菌

據(jù)統(tǒng)計(jì)資料表明腸球菌引起的院內(nèi)感染占10%，泌尿系感染占16%，手術(shù)傷口感染占12%，血液感染占9%，并且還在不斷增長。目前，腸球菌耐藥譜愈來愈廣泛，表現(xiàn)為高水平耐青霉素，高水平耐氨基糖甙類及萬古霉素，屎腸球菌比糞腸球菌要嚴(yán)重得多。（七）多重耐藥菌（MDR）問題多重耐藥菌是指有多重耐藥性的病原菌。其定義為一種微生物對(duì)三類比如氨基糖苷類、紅霉素、B內(nèi)酰胺類或三類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥而不是同一類三種。泛耐菌株對(duì)幾乎所有類抗菌藥物耐藥。比如泛耐不動(dòng)桿菌對(duì)氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳?xì)涿赶怠⑺沫h(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥。

不同種細(xì)菌，革蘭陽性和革蘭陰性菌細(xì)胞內(nèi)的質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子、整合子等上可有耐藥基因，可籍結(jié)合、轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)化進(jìn)行細(xì)菌之間的交換、轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生MDR菌。如體外證明VRE的耐藥基因可以輕易的整合到金葡菌中，從而產(chǎn)生一種幾乎無藥可治的MDR株，令人擔(dān)擾。耐藥菌及MDR菌的發(fā)生和發(fā)展是由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，特別是無指征濫用的后果。細(xì)菌在抗菌藥物的選擇性壓力（Selectivepressure）產(chǎn)生耐藥菌。近年來臨床上發(fā)現(xiàn)的耐藥細(xì)菌的變遷有以下6個(gè)主要表現(xiàn)

耐甲氧西林的金葡菌MRSA、凝固酶陰性葡萄球菌MRCNS引起感染增多，出現(xiàn)耐萬古霉素腸球（VRE）感染耐青霉素肺炎球菌（PRP）產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥菌株。產(chǎn)生AmpC酶的耐藥株菌多重耐藥的革蘭氏陰性桿菌：綠膿、不動(dòng)桿菌臨床重要細(xì)菌的耐藥現(xiàn)狀及治療

一、葡萄球菌簡介：微球菌科Staphylococcus

金黃色葡萄球菌S.aureus

表皮葡萄球菌S.epidemidis

腐生葡萄球菌S.sparophyticus

人型葡萄球菌S.hominis全球范圍：

80年代末以來，葡萄球菌感染明顯增多；院內(nèi)感染中比例升高；隨著腹膜透析、靜脈留置導(dǎo)管、組織修補(bǔ)等技術(shù)的應(yīng)用，以表皮葡萄球菌為代表的CoNS，比例超過金葡菌。金葡菌及MRSA在80年代中后期呈逐年上升趨勢，但進(jìn)入90年代中后期則呈相對(duì)穩(wěn)定。MRSA與MRCoNS1961年，英國Barber首次檢出MRSA菌株；現(xiàn)在，MRSA、MRCoNS比例增高趨勢。80年代：5-30％90年代：35-60％甚至更高

MRSA的分類：

1.mecA基因型：編碼產(chǎn)生新的低親和力青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞壁的合成不受抑制。

2.苯唑青霉素臨界耐藥的金葡菌（BORSA）：產(chǎn)生大量的－內(nèi)酰胺酶，導(dǎo)致半合成青霉素的部分－內(nèi)酰胺環(huán)被水解，MIC值有所增加。

3.修飾青霉素結(jié)合蛋白金葡菌（MODSA）：修飾PBP2s。

MRSA的耐藥特點(diǎn)：具有多重耐藥性

青霉素類：產(chǎn)生－內(nèi)酰胺酶甲氧西林：由染色體mecA基因介導(dǎo)產(chǎn)生低親和力的PBP2a

氨基糖甙類：鈍化酶林可霉素：滅活喹諾酮類：滲透障礙四環(huán)素：藥物泵出磺胺類：PABA生成過多甲氧芐啶：合成新的二氫葉酸合成酶VISAVRSA/GISAGRSA

VRE出現(xiàn)后，人們就擔(dān)心耐萬古霉素金葡菌的出現(xiàn)；

動(dòng)物試驗(yàn)證明腸球菌把萬古霉素耐藥基因傳遞給金葡菌；

1996年日本發(fā)現(xiàn)第一例VISAMU50，1997年美國首例VISA感染，歐洲、香港陸續(xù)報(bào)道；至2002年6月，美國共報(bào)道8例VISA感染（MIC8mg/l)；2002年，報(bào)道1例VRSA感染（MIC32mg/l)。Hetero-VISA(h-VISA）異質(zhì)型VISA

h-VISA對(duì)萬古霉素的MIC為1-4mg/l，是VISA的前體，常在接觸萬古霉素后產(chǎn)生VISA，可能是萬古霉素治療失敗的原因之一。韓國1998－1999，4483株臨床分離金葡菌中，h-VISA為24（0.54%），VISA為0。日本1991－1998，978株中，h-VISA為23株（2.4%），VISA為0；

h-VISA出現(xiàn)早、且非罕見。

國內(nèi)MRSA臨床分離株對(duì)萬古霉素抑菌圈直徑的分析：94－00年平均直徑（mm）依次為19.919.118.617.418.418.217.8。結(jié)論：MRSA對(duì)萬古霉素的敏感性逐年降低。金葡菌對(duì)萬古霉素耐藥的機(jī)制：

1.青霉素結(jié)合蛋白的改變：PBP4減少；

2.細(xì)胞壁通透性下降：肽聚糖合成過量。

MRSA與MRCoNS感染流行的預(yù)防：一旦成為流行菌株則很難根除（Boyee報(bào)道根除率為13/104）；注意消毒和無菌操作；MRSA病例應(yīng)予以隔離。MRSA與MRCoNS的治療：1.糖肽類首選；2.莫匹羅星、褐霉素、磷霉素、利福平、SMZCO、米諾環(huán)素等，耐藥率在5-40％不等，單獨(dú)用藥療效不確切，必要時(shí)可以聯(lián)合用藥。VISAVRSA感染的預(yù)防和治療：

嚴(yán)格掌握萬古霉素的使用指針；建議：VRSA患者作為烈性傳染病患者進(jìn)行隔離治療；有試驗(yàn)證明氨芐西林/舒巴坦對(duì)VISA有效（美國，1例）；利用糖肽類和－內(nèi)酰胺類抗菌藥物的協(xié)同效應(yīng)，聯(lián)合治療GISA；正在研究的藥物，包括daptomycin和glycyclines，已進(jìn)入臨床試驗(yàn)，取得良好的效果。二、腸球菌

腸球菌中糞腸球菌、屎腸球菌占99％，其它還有堅(jiān)韌腸球菌、鳥腸球菌等，共12個(gè)菌種；腸球菌系條件致病菌，致病力不強(qiáng)，免疫功能正常人群和社區(qū)獲得性感染中，腸球菌較少見；在醫(yī)院感染中，常與惡性腫瘤、侵入性操作、放化療、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、不合理應(yīng)用抗生素等因素有關(guān)；感染部位依次為泌尿系統(tǒng)、下呼吸道、胸腹腔、血液、皮膚軟組織等；

全球：70年代氨基糖甙類耐藥

80年代

-內(nèi)酰胺類、糖肽類耐藥

90年代多重耐藥

1983年，Murray鑒定出第一株產(chǎn)－內(nèi)酰胺酶的糞腸球菌；

1993年，Coudron分離出第一株產(chǎn)－內(nèi)酰胺酶的屎腸球菌；

1986年，歐洲首次報(bào)道耐萬古霉素腸球菌（VRE），2年后美國也見報(bào)道，幾年內(nèi)波及整個(gè)歐洲和美國。美國VRE檢出率1989年0.3-0.4%。目前占院內(nèi)感染第2-3位7.9-13.6％1998-2000年，VRE檢出率北美12.4％歐洲3.2%拉丁美洲1.6%亞太1.3%全國：菌種以糞腸球菌為主，其次為屎腸球菌。

1998年低度耐藥為3-4％，均為VanB型。目前VRE檢出率5-6％上海：92、93年未發(fā)現(xiàn)VRE；近3年，耐萬古霉素糞腸球菌為5-7％，屎腸球菌為1-4％。腸球菌的耐藥機(jī)制：

1.

－內(nèi)酰胺類：產(chǎn)生低親和力PBP4、5、6，其次為產(chǎn)酶。

2.萬古霉素：細(xì)胞壁粘肽鏈末端成分改變，萬古霉素不能與之結(jié)合.根據(jù)耐藥基因分類：

VANA型：染色體上，對(duì)萬古霉素高度耐藥，對(duì)替考拉寧低度耐藥。

VANB型：質(zhì)粒介導(dǎo)，對(duì)萬古霉素高度或低度耐藥，對(duì)替考拉寧敏感。

VANC型：質(zhì)粒介導(dǎo)，對(duì)萬古霉素低度耐藥，對(duì)替考拉寧敏感。治療：

NCCLS建議：低耐慶大霉素菌株，可－內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖甙類治療；高耐慶大霉素菌株，可用萬古霉素。

VRE治療困難，可以根據(jù)藥敏選用氨芐西林、青霉素、氨基糖甙類等；有體外試驗(yàn)研究顯示，環(huán)丙沙星對(duì)多重耐藥腸球菌有一定療效。三、肺炎鏈球菌

全球：肺炎鏈球菌目前仍是社區(qū)獲得性感染（肺炎、中耳炎、鼻竇炎腦膜炎）的主要病原菌；據(jù)估計(jì)全球每年死于SP感染約300萬-500萬－－與結(jié)核相同；長期以來，SP對(duì)青霉素高度敏感，青霉素為首選藥；（1965年，美國首先發(fā)現(xiàn)PRSP）1967年澳大利亞Hansman發(fā)現(xiàn)耐青霉素菌株（MIC0.6mg/L)隨后，又陸續(xù)在巴布亞新幾內(nèi)亞、澳大利亞檢測到；目前，全球范圍內(nèi)PRSP+PISP為10-40％，差別懸殊：較高的國家：南非80％香港80％沙特72％韓國70％；較低的國家：捷克3％德國5％全國：（98年）情況尚不嚴(yán)重，5-15％

98年以后，對(duì)PRSP的研究增多，綜合各地區(qū)資料顯示，PISP11－14％、PRSP1－2%。上海：（2001年）兒童30.9％（其中3/149為PRSP)成人18.9％（均為PISP)

青霉素耐藥菌株與青霉素敏感菌株對(duì)其它抗生素的敏感性有顯著差別，有以下機(jī)制：1.-內(nèi)酰胺類：基因改變，導(dǎo)致PBP1ａ、1b、2ａ、2ｂ、2ｘ改變，親和力降低；與

-內(nèi)酰胺酶無關(guān)；2.磺胺：二氫葉酸合成酶改變；

TMP：二氫葉酸還原酶改變；3.大環(huán)內(nèi)酯類：靶位改變、泵出機(jī)制；未發(fā)現(xiàn)滅活作用；4.氟喹諾酮類：DNA異構(gòu)酶和DNA旋轉(zhuǎn)酶改變（靶位）、泵出機(jī)制；5.氯霉素：氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶。治療：

1.PSSP：青霉素、阿莫西林為首選，也可以選用一、二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素。

2.PISP、PRSP所致輕、中度感染：大劑量青霉素、三代頭孢菌素。

2000－2400萬u/d，血藥濃度16-20mg/l，超過4mg/l

3.PISP、PRSP所致重度感染：首選萬古霉素，其它如惡唑烷酮類、鏈陽性菌素類有待進(jìn)一步的臨床觀察。其它推薦：

PISP：首選氨芐西林，或羥氨芐西林

PRSP引起的系統(tǒng)性感染：首選帕尼培南四、腸桿菌科細(xì)菌埃希菌屬：大腸埃希菌志賀菌屬：痢疾志賀菌，福氏志賀菌，宋內(nèi)志賀菌沙門菌屬：傷寒沙門菌，副傷寒沙門菌，鼠傷寒沙門菌枸櫞酸菌屬：異形枸櫞酸桿菌克雷白菌屬：肺炎克雷白菌，臭鼻克雷白菌腸桿菌屬：陰溝腸桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌沙雷菌屬：粘質(zhì)沙雷菌，紅色沙雷菌變形桿菌屬：普通變形桿菌，奇異變形桿菌……菌種之間、地區(qū)之間的耐藥性差異大多重耐藥基因質(zhì)粒的傳遞，增加了耐藥復(fù)雜性一般而言，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、抗菌藥物選擇壓力高，則細(xì)菌耐藥率高

腸桿菌科細(xì)菌耐藥的機(jī)制：產(chǎn)酶、外膜蛋白的改變、外排系統(tǒng)。

高產(chǎn)AmPC酶耐藥菌感染的治療1、目前治療效果最好的是碳青霉烯類抗生素，如亞胺培南、美羅培南等。

2、第四代頭孢菌素（如頭孢匹羅、頭孢吡肟）有明顯的抗菌作用。

3、氨基糖苷類、新氟喹諾酮類亦有一定敏感性，根據(jù)藥敏結(jié)果選用。

4、避免使用三代頭孢菌素及含酶抑制劑抗生素。產(chǎn)ESBLs菌感染的治療ESBLs質(zhì)粒常常攜帶對(duì)其它抗生素如慶大、磺胺等多種耐藥基因，表現(xiàn)為多重耐藥。1、碳青霉烯類仍是最有效藥物（亞胺培南、美洛培南等）。2、頭霉素類（頭孢美唑、頭孢西?。┮嘤休^高敏感性。3、其它藥敏試驗(yàn)敏感的抗生素。

產(chǎn)碳青霉烯酶耐藥菌感染的治療主要根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果選用抗生素。

1、金屬酶中的A、B亞類酶對(duì)氨曲南較敏感。

2、體外試驗(yàn)B亞類對(duì)頭孢拉啶等頭孢菌素類的水解率極低。細(xì)菌BF相關(guān)感染的治療

1、在BF形成初期應(yīng)用滲透性較強(qiáng)的抗菌藥物，如氟喹諾酮類、碳青霉烯類抗生素。

2、對(duì)已形成的BF，可將十四、十五元大環(huán)內(nèi)酯類、磷霉素、克林霉素與敏感抗生素聯(lián)合使用，有一定療效。

3、藻酸鹽單克隆抗體、藻酸鹽裂解酶，藻酸鹽血清抗體等生物制劑有一定應(yīng)用前景?？刂萍?xì)菌耐藥的對(duì)策

合理應(yīng)用抗生素抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀及問題：高應(yīng)用率高不合理率高耐藥發(fā)生率高失敗率高經(jīng)費(fèi)開支病原學(xué)診斷

明顯滯后于臨床實(shí)際需要

標(biāo)本送檢率低（8%-20%），重復(fù)送檢率更低及時(shí)、規(guī)范收集相關(guān)標(biāo)本者尚不普遍檢驗(yàn)方法偏少先進(jìn)技術(shù)引用不夠，投入不足檢出陽性率低，時(shí)效性差臨床醫(yī)師善于分析培養(yǎng)結(jié)果者尚少怎樣界定應(yīng)用“合理”？1.有適應(yīng)證（細(xì)菌感染性疾?。?.選藥有病原學(xué)依據(jù)和藥敏結(jié)果3.有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)4.經(jīng)驗(yàn)性治療，有前人（書本、文獻(xiàn)）的、有本單位同事的或有使用者本人的經(jīng)驗(yàn)，這些經(jīng)驗(yàn)都是以后經(jīng)病原學(xué)證實(shí)的診斷為依據(jù)5.在選藥合理的前提下，用藥方案充分注意藥代學(xué)與臨床藥學(xué)的特點(diǎn)怎樣界定應(yīng)用“合理”？6.充分考慮到病人生理、病理特點(diǎn)與整體狀況7.盡量避免不良反應(yīng)8.預(yù)防性用藥的目的明確，方案合理，有考核效果的客觀指標(biāo)9.治療過程中變更方案要有根據(jù)，取得療效要有評(píng)價(jià)，治療失敗要尋找原因怎樣界定應(yīng)用“不合理”？有適應(yīng)證但選藥不當(dāng)，如選用抗生素與藥敏結(jié)果提供的信息相矛盾憑個(gè)人局限性經(jīng)驗(yàn)用藥，忽視公認(rèn)的經(jīng)驗(yàn)性治療原則盲目選用廣譜抗菌藥物不按藥物本身特點(diǎn)選藥（在感染局部該藥不能達(dá)到有效濃度）怎樣界定應(yīng)用“不合理”？每次或每日劑量過大或過小，療程過短或過長，兩次給藥間隔不當(dāng)從不借助病原學(xué)方法協(xié)助診斷、評(píng)價(jià)療效忽視不良反應(yīng)濫用抗菌藥物的表現(xiàn)

無用藥指征或選用藥敏結(jié)果已表明耐藥的抗菌藥物盲目追求廣譜新品種，卻無臨床和病原學(xué)依據(jù)雖有用藥指征，住院期間不顧是否奏效或失敗，卻全程或長時(shí)間（大于15天）用藥用藥明顯是為了“保險(xiǎn)”控制細(xì)菌耐藥的對(duì)策

使用抗生素時(shí)必須遵循：

①避免將抗生素用于單純的咳嗽和感冒；②避免用抗生素來治療病毒感染，如病毒性咽炎；③對(duì)于健康婦女的非復(fù)雜性膀胱炎，抗生素限制使用三天；④限制使用電話開抗生素處方，特殊情況例外；⑤窄譜抗生素可奏效的情況下不用廣譜抗生素；⑥抗生素處方應(yīng)盡可能以細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏的結(jié)果為依據(jù)；⑦在治療過程中應(yīng)根據(jù)需要修改抗菌治療方案；⑧外科預(yù)防性使用抗生素，要根據(jù)抗生素藥理、藥代的特點(diǎn)以及目標(biāo)病原菌的不同，選用合適的抗生素，確定合理的給藥時(shí)間和給藥期間；⑨使用抗生素治療細(xì)菌感染時(shí)，要防止細(xì)菌尚未完全清除的情況下過早的停用，亦要避免在沒有督察的情況下長時(shí)間濫用；⑩在選用抗生素時(shí)要考慮價(jià)格/效力比?？刂萍?xì)菌耐藥的對(duì)策

抗生素的限制應(yīng)用或輪換應(yīng)用干預(yù)策略

抗生素的限制使用（Restriction）或抗生素的輪換使用（Rotation）是指限制某一種或某一類抗生素的應(yīng)用，改用其他抗生素，一段時(shí)間后，再恢復(fù)這種抗生素的應(yīng)用?？刂萍?xì)菌耐藥的對(duì)策

根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)（PK）和藥效學(xué)（PD）特點(diǎn)合理使用抗菌藥物

1、濃度依賴性抗菌藥物

2、時(shí)間依賴性抗菌藥物

3、時(shí)間依賴性但抗生素后效應(yīng)較長的抗菌藥物PK/PD理論的臨床應(yīng)用

1.根據(jù)PK/PD藥敏分界點(diǎn)來判斷藥敏結(jié)果；

2.對(duì)于時(shí)間依賴的抗菌藥，適當(dāng)增加給藥次數(shù)或縮短給藥間隔（如果可能的話），有時(shí)可使處于中介的細(xì)菌變?yōu)槊舾校?/p>

3.對(duì)于濃度依賴的抗菌藥，適當(dāng)增加給藥量（如果可能的話），可提高治療效果?？刂萍?xì)菌耐藥的對(duì)策

手術(shù)預(yù)防用藥的選擇：了解手術(shù)部位常住菌所選藥物的抗菌譜要覆蓋該常住菌所選藥物的不良反應(yīng)小于切皮前30min靜脈給藥，血藥濃度要在手術(shù)全程（特別是最初3h）應(yīng)高于常住菌的MIC90控制細(xì)菌耐藥的對(duì)策

要盡可能多地開展細(xì)菌耐藥機(jī)制的檢測，至少應(yīng)開展：

①腸球菌和葡萄球菌的直接β－內(nèi)酰胺酶檢測；②流感嗜血桿菌、淋病奈氏菌和卡他莫拉菌的直接β－內(nèi)酰胺酶檢測；③腸桿菌科菌和非發(fā)酵菌的ESBLs；④葡萄球菌的MRS檢測。如能開展AmpC酶和金屬酶的檢測則更好。要將耐藥機(jī)制的檢測結(jié)果寫在細(xì)菌學(xué)報(bào)告上，并加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員的溝通，要求他們按細(xì)菌學(xué)結(jié)果正確使用抗生素?？刂萍?xì)菌耐藥的對(duì)策

實(shí)行策略性換藥

當(dāng)一種習(xí)慣使用的抗菌藥物使用較長時(shí)間后，由于耐藥菌的產(chǎn)生使得該藥的臨床效果明顯降低時(shí)，可考慮在一段時(shí)間內(nèi)停用該抗菌藥，而換用另一種臨床有效藥物。其結(jié)果不僅臨床上療效提高，而且耐藥菌株也會(huì)明顯減少，包括對(duì)所替換的藥物的耐藥菌也會(huì)減少，這是目前國際上控制和預(yù)防耐藥菌產(chǎn)生的一種有效方法。藥敏報(bào)告及分析

臨床微生物室的一項(xiàng)重要任務(wù)是對(duì)所分離的病原菌進(jìn)行抗菌藥物敏感試驗(yàn)，簡稱藥敏試驗(yàn)（AST）。藥敏試驗(yàn)檢驗(yàn)報(bào)告臨床結(jié)果評(píng)述敏感成功正確的預(yù)測耐藥失敗正確的預(yù)測敏感失敗錯(cuò)誤的預(yù)測（假敏感）耐藥成功錯(cuò)誤的預(yù)測（假耐藥）AST目的檢出細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性預(yù)測臨床治療結(jié)果預(yù)測不是指體外測得的數(shù)據(jù)強(qiáng)調(diào)對(duì)數(shù)據(jù)的解釋臨床不是指體外AST的結(jié)果強(qiáng)調(diào)病人用藥后的療效治療結(jié)果用成功或失敗衡量強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)室與臨床的統(tǒng)一體外R≈體內(nèi)R對(duì)R的結(jié)果可以相信體外S≠體內(nèi)S對(duì)S的結(jié)果應(yīng)持懷疑態(tài)度定義AST是一個(gè)檢測細(xì)菌耐藥性的體外抑菌試驗(yàn)（ART）如果沒有細(xì)菌耐藥性檢測

治療過度用藥不當(dāng)過度使用抗生素治療錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤危重患者喪失搶救時(shí)機(jī)增加不必要的副作用增加不必要的費(fèi)用增加細(xì)菌的耐藥性降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量試驗(yàn)用抗菌藥物種類的選擇注重高效、低毒、便宜等原則；試驗(yàn)用抗菌藥物種類的選擇由醫(yī)院控制感染委員會(huì)中的臨床醫(yī)師、藥物學(xué)及微生物工作者依本單位實(shí)際情況共同協(xié)商決定。基本術(shù)語敏感表示檢測菌能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后達(dá)到的濃度所抑制或殺滅；耐藥表示檢測菌不能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后達(dá)到的濃度所抑制中介第一、對(duì)某藥中介的菌株，其MIC值接近于該藥的血液濃度或組織液濃度，與敏感的菌株相比，用該藥治療效果不好；第二、對(duì)于那些可以在某些部位濃集的藥物或者可以較大提高使用劑量的藥物，中介意味著敏感；第三、中介作為一個(gè)緩沖域，用來防止由微小的試驗(yàn)誤差可能造成較大的錯(cuò)誤結(jié)果，此點(diǎn)對(duì)于那些毒性較大的藥物尤為重要。MIC：最低抑菌濃度MBC：最低殺菌濃度MIC