顱腦損傷的護(hù)理查房課件

護(hù)理查房2014-11-27顱腦損傷的護(hù)理查房1護(hù)理查房的目的1、學(xué)習(xí)重度顱腦損傷的相關(guān)問題及觀察要點(diǎn)，提高專業(yè)知識(shí)水平。2、提高腦外?？谱o(hù)理質(zhì)量，使患者得到更高質(zhì)量的護(hù)理。3、指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士修正護(hù)理方案。顱腦損傷的護(hù)理查房1顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見的疾病，發(fā)生率占全身部位損傷的10%～15%，多由于交通事故、工傷、跌傷等直接或間接暴力所致。重型顱腦損傷患者病情重、復(fù)雜多變、并發(fā)癥多、死亡率高。GCS評分在3-8分。

概述顱腦損傷的護(hù)理查房1據(jù)權(quán)威機(jī)構(gòu)調(diào)查：其中GCS5分患者，恢復(fù)良好和殘疾41.8％，死亡49.8％；GCS4分患者，恢復(fù)良好和殘疾28.5％，死亡68.8％；GCS3分患者，恢復(fù)良好和殘疾20.0％，死亡72.7％。按GCS評分分類顱腦損傷的護(hù)理查房1格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評價(jià)預(yù)后

查1927例重型顱腦損傷患者：恢復(fù)良好316例(16.40％)，中殘205例(10.64％)，重殘295例(15.3l％)，植物生存38例(1.97％)，死亡l073例(55.68％)顱腦損傷的護(hù)理查房1

觀察病情顱腦損傷的護(hù)理查房1意識(shí)觀察意識(shí)障礙以覺醒改變?yōu)橹鳎菏人?、昏睡、淺昏迷、深昏迷。以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鳎阂庾R(shí)模糊和譫妄狀態(tài)。顱腦損傷的護(hù)理查房1意識(shí)觀察觀察過程中出現(xiàn)下列征象，表示意識(shí)障礙加重，警惕顱內(nèi)血腫增大：

1、由清醒→嗜睡，或不主動(dòng)求食思飲。

2、原處嗜睡狀態(tài)，較易換醒→不易呼應(yīng)，或強(qiáng)刺激才能喚醒。

3、經(jīng)過一度嚴(yán)重躁動(dòng)后→安靜昏睡狀態(tài)。

4、在原來意識(shí)清醒基礎(chǔ)上，出現(xiàn)那怕一次尿失禁現(xiàn)象（尿床、濕褲）

GCS由多→少顱腦損傷的護(hù)理查房1意識(shí)觀察意識(shí)出現(xiàn)下列征象表示病情趨向好轉(zhuǎn)：

1、處于昏迷狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)咳嗽、吞咽、眨眼反射等。

2、處于昏迷狀態(tài),出現(xiàn)某些有意義動(dòng)作，如揉眼、提褲。

3、原處于淺昏迷狀態(tài)，觀察中出現(xiàn)刺激反應(yīng)，如遵囑閉眼、張口伸舌、握拳或呼喚其名出現(xiàn)凝視現(xiàn)象等。

GCS計(jì)分由少→高。顱腦損傷的護(hù)理查房1瞳孔的觀察1.瞳孔變化觀察瞳孔在病情判斷中起決定性作用。眼瞼腫脹時(shí)→仍須仔細(xì)檢查，不容忽視。瞳孔變化常見下列幾種情況：顱腦損傷的護(hù)理查房1雙瞳孔等大正常瞳孔直徑2-5mm范圍內(nèi)雙側(cè)光反應(yīng)敏。超出正常范圍，光反應(yīng)減弱或消失，有下列情況：

1、患者早期出現(xiàn)雙瞳散大固定，光反應(yīng)消失，深度昏迷，呼吸微弱→原發(fā)性腦干傷或臨終表現(xiàn)。

2、原瞳孔正?；虿坏却蠡A(chǔ)上，出現(xiàn)雙瞳孔散大，中樞衰竭表現(xiàn)。

3、若雙瞳孔等大但縮小多見于：橋腦損傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，使用冬眠藥物。顱腦損傷的護(hù)理查房1雙瞳孔不等大

一側(cè)瞳孔散大，多是局部原發(fā)損傷所致，有下列原因：

1、外傷性散瞳，眼部直接損傷所致，光反應(yīng)消失。

2、視神經(jīng)損傷，直接光反應(yīng)消失，間接光反應(yīng)存在。

3、動(dòng)眼神經(jīng)損傷，光反應(yīng)消失。

4、大腦皮層損傷(額葉枕葉)，雖有瞳孔散大，但光反應(yīng)正常。繼發(fā)出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大→提示腦疝,意義重大，其特征是瞳孔散大進(jìn)行性發(fā)展，繼之對側(cè)散大，伴意識(shí)惡化，生命體征紊亂，對側(cè)偏癱等體征。

顱腦損傷的護(hù)理查房1病情介紹21床，葉祖飛，男，40歲，農(nóng)民，初中文化患者因“車禍至頭、胸、腹部等處受傷伴神志不清3小時(shí)余”，于2014年10月31日20:05急診入ICU監(jiān)護(hù)治療，查體T：36.2℃，P：103次／分，R:29次／分，BP:109／69mmHg。神志不清，煩躁不安，GCS評分8分，被動(dòng)體位，查體不合作，查頭顱CT示：右側(cè)額葉顳葉腦干多發(fā)性挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，左側(cè)顱骨多發(fā)性骨折，顱內(nèi)少量積氣，雙肺多發(fā)性挫傷，左側(cè)血胸，左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，脾臟挫傷，腹腔少量出血。顱腦損傷的護(hù)理查房1病情介紹入院時(shí)患者雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反應(yīng)存在，左耳血性分泌物，顏面腫脹不對稱，上下唇腫脹，右唇見一長約10cm的不規(guī)則裂傷口，下唇見一長約4cm的裂傷口，傷口流血不止。診斷為：特重型顱腦損傷彌漫性軸索損傷腦挫裂傷（右側(cè)額葉、顳葉、腦干）硬膜下血腫蛛網(wǎng)膜下血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血腦挫傷左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折脾臟挫傷顱腦損傷的護(hù)理查房1病情介紹10-31-22:00請口腔科、腦外科、普外科會(huì)診后示,立即送手術(shù)室在全麻下行剖腹探查術(shù)+脾臟切除術(shù)，術(shù)后帶氣管插管返ICU監(jiān)護(hù)治療，氣管插管接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，術(shù)后神志不清，無煩躁不安，生命體征平穩(wěn)。11-5行氣管切口，接呼吸機(jī)有創(chuàng)通氣。11-7患者神志轉(zhuǎn)為模糊，停呼吸機(jī)，氣管切開接面罩濕化給氧。顱腦損傷的護(hù)理查房1病情介紹11-8-14:00患者因經(jīng)濟(jì)困難家屬要求轉(zhuǎn)我科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入時(shí)患者意識(shí)模糊，GCS評分12分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對光反射存在，留置胃管固定通暢，氣管切開，置入金屬套管，上腹部有一15cm切口，愈合佳，傷口未拆線，敷料干燥固定，腹帶外固定，留置導(dǎo)尿，引出淡黃色尿液，骶尾部皮膚完整?；颊咴陝?dòng)不安，四肢于約束帶固定。顱腦損傷的護(hù)理查房1病情介紹11-8-19:00患者躁動(dòng)不安，遵醫(yī)囑給予靜脈推注安定后效果不佳，于力月西組藥持續(xù)微泵鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)靜期間患者煩躁癥狀存在，約束帶不間斷保護(hù)。于11-18停用力月西微泵治療。后改用躁動(dòng)明顯時(shí)，氯丙嗪50mg肌注。11-10體溫升至39°C，于雙氯芬酸鈉納肛及溫水擦浴，體溫略下降，當(dāng)日出現(xiàn)左骶尾部、左右臀部皮膚摩擦紅腫。顱腦損傷的護(hù)理查房1病情介紹11-11腹部拆線，傷口愈合好。停用留置胃管。經(jīng)口進(jìn)食。查血常規(guī)示：血小板930.1×10*／L,升高3倍，血液處于高凝狀態(tài)，易形成深靜脈血栓，已告知家屬，加強(qiáng)下肢按摩，減少下肢穿刺輸液。11-16骶尾部見兩處摩擦創(chuàng)面，一次面積4cm×5cm，另一處2cm×3cm，表皮破損，發(fā)白，邊緣紅腫。于碘伏及消炎藥膏外涂。給予減壓護(hù)理，患者煩躁不合作。顱腦損傷的護(hù)理查房1病情介紹11-17患者腹瀉，解水樣便數(shù)次，遵醫(yī)囑服用蒙脫石散。骶尾部見兩處褥瘡，一處4cm×5cm，另一處2cm×3cm，左外踝，右肘部等處出現(xiàn)皮膚摩擦破損。11-19拔除氣管套管，復(fù)查大肝功能提示肝功能輕度損害。出現(xiàn)肛周紅腫。11-21復(fù)查血小板751.1×10*／L。腹瀉停止。11-24患者再次出現(xiàn)腹瀉。顱腦損傷的護(hù)理查房1病情介紹11-25患者T升至39.5°C，于雙氯酚酸鈉塞肛。后將至正常。患者現(xiàn)意識(shí)模糊，偶見躁動(dòng)，哭鬧明顯，對答基本正確，GCS評分14分，留置尿管，四肢于約束帶保護(hù)，腹瀉次數(shù)減少。骶尾部有兩處破損，面積一處4cm×5cm，另一處2cm×3cm，肛周輕度紅腫，左外踝，右肘部等皮膚已基本愈合。顱腦損傷的護(hù)理查房1護(hù)理診斷1.潛在并發(fā)癥：腦疝2.腦組織灌注異常:與顱內(nèi)壓增高有關(guān)3.煩躁：與顱內(nèi)壓增高及血性腦脊液刺激有關(guān)4.清理呼吸道低效：與痰多稠不能有效排痰有關(guān)5.皮膚完整性受損，壓瘡：與患者煩躁不安，約束帶使用及腹瀉有關(guān)。顱腦損傷的護(hù)理查房16.排便模式改變：腹瀉7.體溫過高：與血性腦脊液刺激及體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)8.潛在危險(xiǎn):墜床，意外傷害9.潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓10.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量顱腦損傷的護(hù)理查房1潛在并發(fā)癥：腦疝1、觀察有無劇烈頭痛：頭痛是否進(jìn)行性加重，伴惡心、嘔吐。2、觀察意識(shí)狀態(tài)：通過談話、疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況來判斷意識(shí)障礙程度。3、觀察生命體征：血壓升高、脈搏變慢、呼吸深慢，是顱內(nèi)壓增高的早期癥狀。4、對意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致的動(dòng)態(tài)觀察，一旦出現(xiàn)腦疝前兆及腦疝應(yīng)立即建立靜脈通路，快速輸入甘露醇，保持呼吸道通暢，配合醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備。顱腦損傷的護(hù)理查房1腦組織灌注異常:與顱內(nèi)壓增高有關(guān)1、急性期臥床休息，避免不必要的搬動(dòng);床頭抬高30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。2、安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視3、持續(xù)吸氧，改善腦供氧，減輕腦水腫；控制液體勻速輸入，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量及顏色。4、評估并密切觀察患者意識(shí)瞳孔大小，對光反應(yīng)及生命體征變化情況。監(jiān)測血壓，保持血壓平穩(wěn)。5、患者大多存在意識(shí)障礙、中樞性高熱和并發(fā)癥感染，此時(shí)很容易出現(xiàn)電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，遵醫(yī)囑隨時(shí)監(jiān)測各化驗(yàn)指標(biāo)。顱腦損傷的護(hù)理查房1煩躁：與顱內(nèi)壓增高及血性腦脊液刺激有關(guān)1、保持病室整潔，溫濕度適宜，醫(yī)護(hù)人員及家屬談話聲音應(yīng)低，走路，技術(shù)操作均應(yīng)輕盈，盡量減少監(jiān)護(hù)儀器及報(bào)警的音量，必要時(shí)拉起布簾。2、評估患者煩躁不安可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素，給予患者保護(hù)性約束四肢和軀干，防止發(fā)生墜床及拔除各種管道。3、遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，使用微量泵持續(xù)注入咪達(dá)唑侖等，嚴(yán)密觀察患者呼吸，血壓，血氧飽和度等。4、按時(shí)翻身，防止身體局部組織長期受壓，妥善固定各種管道。5、組織學(xué)習(xí)保護(hù)性約束技術(shù)，力求在確保安全的前提下，使患者舒適，取得家屬的理解并配合。顱腦損傷的護(hù)理查房1清理呼吸道低效:與痰多稠不能有效排痰有關(guān)

1、此病人為氣管切開的病人，密切觀察病人的呼吸和血氧飽和度，及人工氣道的管理。保持人工氣道的濕化，及時(shí)給與有效的吸痰，保證氣管套管松緊適宜。2、人工氣道濕化：保持呼吸道溫濕化是人工氣道的管理目標(biāo)之一，有效的管理人工氣道可有效的防止痰栓形成，降低肺部感染。3、預(yù)防感染

人工氣道的建立使氣管直接向外界開放，失去了正常情況下呼吸道對病原體過慮和非特異性免疫保護(hù)作用，可造成細(xì)菌沿氣管－支氣管樹逆行，吸痰等氣道管理污染，引起下呼吸道感染，因此嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，降低醫(yī)源性氣道感染的機(jī)會(huì)4、每日至少給予氣道負(fù)壓吸痰1-2次，刺激氣道深部，產(chǎn)生有效排痰。顱腦損傷的護(hù)理查房1皮膚完整性受損：與患者煩躁不安約束帶使用及腹瀉有關(guān)1、使用氣墊床，按時(shí)翻身、拍背，保持皮膚清潔干燥，避免受機(jī)械性損傷。2、骶尾部皮膚破損處給予碘伏及抗炎軟膏外涂，取側(cè)臥位,患者不合作。氣切處封管后取俯臥位，頭偏向一次，有利于破損處皮膚愈合。3、肢體約束時(shí)，加軟布襯墊，并定時(shí)放松，避免局部長期受壓。4、保持床單位清潔平整干燥，指導(dǎo)家屬正確使用護(hù)理墊，床單位污染時(shí)及時(shí)更換。5、加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。顱腦損傷的護(hù)理查房1排便模式改變：腹瀉1、遵醫(yī)囑合理使用止瀉藥，并觀察用藥的效果。2、及時(shí)清理排泄物，用溫水擦洗肛周及臀部，動(dòng)作輕柔，避免用力擦洗。肛周皮膚紅腫處涂凡士林保護(hù)。3、進(jìn)食少渣低纖維素飲食，避免進(jìn)食產(chǎn)氣，含糖及豆類食物。4、加強(qiáng)生活護(hù)理，及時(shí)整理蓋被，防止腹部受涼。4、作大便培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)致病菌應(yīng)酌情應(yīng)用抗生素。顱腦損傷的護(hù)理查房11?；颊咦≡浩陂g體溫最高39.5度，給予雙氯酚酸鈉塞肛。并與溫水擦浴。用藥后觀察體溫下降及全身情況。2

觀察生命體征，體溫升高每4小時(shí)測一次體溫，恢復(fù)正常3天后，改為每日1次。3及時(shí)更換潮濕的衣物，保持床單位清潔干燥。3

囑多飲水，予高熱量，高蛋白，高維生素，易消化的流質(zhì)飲食，做好口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理。4、遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體，及正確使用抗炎藥。體溫過高與血性腦脊液刺激及體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)顱腦損傷的護(hù)理查房1潛在并發(fā)癥：墜床，意外傷害1、填寫跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評估單，將墜床，跌倒，意外傷害后果向家屬反復(fù)告知和提醒，使其認(rèn)識(shí)到其嚴(yán)重性，并引起重視。2、在病人的手腕部佩戴腕帶。床頭懸掛跌倒墜床警示牌。3、拉起床欄，四肢與保護(hù)性約束帶。注意松緊適宜。定時(shí)觀察約束處皮膚及末梢血運(yùn)情況。4、正確使用鎮(zhèn)靜藥，并觀察藥物的療效。密切觀察患者的瞳孔及生命體征變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜。顱腦損傷的護(hù)理查房1潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓1.該患者血小板是正常人的2-3倍，要特別注意防止下肢深靜脈血栓的形成。2.抬高雙下肢，可高于心臟水平，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕，加強(qiáng)觀察如下肢有無腫脹，淺靜脈有無擴(kuò)張。2.盡量避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺，尤其左側(cè)。3.加強(qiáng)肢體鍛煉，可做雙下肢由下往上按摩動(dòng)作，稍用力，但力要均衡。條件允許可穿上彈力襪或彈力綁帶。4.每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)。5.遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素鈣等藥物，普通肝素，慎用止血藥。顱腦損傷的護(hù)理查房1營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1、向患者家屬介紹營養(yǎng)支持對疾病的支持和恢復(fù)的重要性，取得家屬的配合。2、給予富含維生素、纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、低膽固醇流質(zhì)飲食，控制總熱量。3