門急診病歷考核評分標(biāo)準(zhǔn)

（一）門診部分,,,

編號,項目,基本要求,

1,一般項目,病歷封面必須有患者勝名；性別；體現(xiàn)出生年月曰；藥物過敏史。每次就診必須有就診醫(yī)院及曰期；科別。,

2,主訴,病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時間，要求重點突出、簡明扼要、能導(dǎo)出第一診斷，原則上不用診斷名詞。,

3,現(xiàn)病史(選一項),初診,須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程〔包括他院診冶情況及療效）；要求重點突出、層次分明明確、運用朮語準(zhǔn)確。有所需的鑒別診斷內(nèi)容。

,,復(fù)診,須描述治療后自覺癥狀變化、治療效果，不能明確診斷的需有鑒別診斷內(nèi)容。

4,既往史,記錄重要或與本次診斷相關(guān)的既往史；及與疾病相關(guān)的個人史、婚育史、家族史。（復(fù)診無需既往史）,

5,查體(選一項),初診,須記錄陽性體征和必要的陰性體征。

,,復(fù)診,須記錄初診陽性體征的復(fù)查及新的陽性體征。

6,輔助檢查,須記錄與本次疾病相關(guān)輔助檢查及結(jié)果。,

7,診斷,診斷用語規(guī)范；對待查病歷應(yīng)列出可能性較大的診斷。,

8,處理,處理與診斷相關(guān)；記錄所開各項輔助檢查項目；藥品應(yīng)記藥名、劑量、總量、用法；建議休息的吋間及復(fù)診時間；病假應(yīng)記錄在病例上；記錄向病人交代的重要注意事項；患者拒絕診療措施，應(yīng)寫明，井請患者簽字為證，如患者拒絕簽字，應(yīng)當(dāng)注明。搶救記錄內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。,

9,醫(yī)師簽名,醫(yī)生須簽全名井蓋處方章。,

10,病歷書寫,"字跡清晰，病歷整潔，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字吋，應(yīng)當(dāng)用奴線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改""不得采用刮、粘、涂等方)去掩蓋或去除原來的字跡。",

注：對于復(fù)診配藥病人，經(jīng)接診醫(yī)生判斷目標(biāo)病情穩(wěn)定，繼續(xù)原用藥的患者：無需參照以上標(biāo)準(zhǔn)，僅需寫明“XX?。ù┡渌?，目前病情穩(wěn)定，維持原治療方案”處理中寫清“藥品的藥名、劑量、總量、用法，及相關(guān)處理內(nèi)容”。,,,

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（二）急診部分,,,

編號,項目,基本要求,

1,一般項目,病歷封面必須有患者勝名；性別；體現(xiàn)出生年月曰；藥物過敏史。每每次就診必須有就診醫(yī)院及就診吋間〔24小時制，精確到分鐘）；科別。,

2,主訴,病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)吋間，要求重點突出、簡明扼要、能導(dǎo)出第一診斷，原則上不用診斷名詞。,

3,現(xiàn)病史(選一項),初診,須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程〔包括他院診冶情況及療效）；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用朮語準(zhǔn)確。有所需的鑒別診斷內(nèi)容。

,,復(fù)診,須描述冶療后自覺癥狀變化、治療效果，重要檢査結(jié)果，不能明確診斷的需有鑒別診斷內(nèi)容。

4,既往史,記錄重要或與本次診斷相關(guān)的既往史；及與疾病相關(guān)的個人史、膛育史、家族史。（復(fù)診無需既往史）,

5,查體(選一項),初診,須記錄陽性體征和必要的陰性體征；須記錄與本次疾病相關(guān)的生命體征情況、一般情況。

,,復(fù)診,須記錄初診陽性體征的復(fù)查及新的陽性體征;須記錄與本次疾病相關(guān)的生命體征情況、一般情況。

6,輔助檢查,須記錄與本次疾病相關(guān)的輔助檢查及結(jié)果。,

7,處理,處理與診斷相關(guān)；記錄所開各種輔助檢查項目；藥品應(yīng)記藥名、劑量、總量、用法；建議休息的吋間及復(fù)診時間；病假應(yīng)記錄在病歷上；記錄向病人交代的重要注意事項；患者拒絕診療措施，應(yīng)寫明，并請患者簽字為證，如患者拒絕簽字，應(yīng)當(dāng)注明；搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。,

8,診斷,診斷用語規(guī)范；對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。,

9,醫(yī)師簽名,醫(yī)生須簽全名并蓋處方章。,

10,病歷書寫,字跡清哳，病歷整潔，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字吋，應(yīng)當(dāng)用雙劃線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改吋間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法去掩蓋或去除原來的字跡。,

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（三）急癥留觀部分,,,

編號,項目,基本要求,

1,人觀記錄,須包括一般項目（姓名、性別、年齡、地址、電話、婚否、入院時間）、主訴、現(xiàn)病史、與疾病相關(guān)的既往史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、專科檢查、實驗室檢查、特殊檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名。,

2,病程記錄,須記錄在觀察冶療期間病情變化、檢查結(jié)果、治療經(jīng)過及療效；實行手朮者應(yīng)及時記錄，注明手朮名稱、麻醉方法及吋間、術(shù)中及術(shù)后情況；上級醫(yī)生查房及對病情的分析，以及診療意見，均應(yīng)及時記錄；會診、轉(zhuǎn)科、收入院、轉(zhuǎn)院、自動出院均須有病程記錄；病程記錄每24小時不少于1次，急、危、重癥隨時記錄〔所有記錄均應(yīng)記錄到分鐘）；記錄向病人交代的重要注意事項。投規(guī)定簽署知情同意書，若患者(受委托人)拒絕診療措施，應(yīng)寫明，并請患者(受委托人)簽字為證，如患者(受委托人)拒絕簽字，應(yīng)當(dāng)注明。搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。48小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄。一周內(nèi)診斷不明應(yīng)書寫主任醫(yī)師查房記錄。,

3,病歷書寫,字跡清晰，病歷整潔。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時