醫(yī)院病歷考核質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)

病歷首頁部分考核評分標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,

項目與分值,,,,必填項,條件必填項,扣分標(biāo)準(zhǔn),實際扣分,扣分原因

基本信息要求25分,個人信息（22分）,,醫(yī)療付費方式,?,,1分/項,,

,,,住院次數(shù),,l（病案號唯一）,,,

,,,病案號,?,,,,

,,,姓名,?,,,,

,,,出生日期,?,,,,

,,,年齡,,l（≥1歲）,1分,,

,,,月齡,,l（＜1歲）,,,

,,,國籍,?,,1分/項,,

,,,新生兒出生體重,,l（出生＜28天）,,,

,,,新生兒入院體重,,,,,

,,,出生地-,?,,,,

,,,籍貫-,?,,,,

,,,民族,?,,,,

,,,身份證件類別代碼,,,,,

,,,身份證件號碼,?,,2分,,

,,,職業(yè)類別代碼,?,,1分/項,,

,,,婚姻狀況代碼,?,,,,

,,,現(xiàn)住址-,?,,2分,,

,,,電話號碼,?,,1分/項,,

,,,戶口地址-,?,,,,

,聯(lián)系信息（3分）,,姓名,?,,,,

,,,與患者的關(guān)系代碼,?,,,,

,,,電話號碼,?,,,,

診療信息要求70分,住院情況（5分）,,人院途徑,?,,0.5分/項,,

,,,人院曰期吋間,?,,,,

,,,人院后確診曰期,,l（主要診斷明確）,,,

,,,人院科別,?,,,,

,,,人院病房,?,,,,

,,,轉(zhuǎn)科科別,,l（有轉(zhuǎn)科）,,,

,,,出院曰期時間,?,,,,

,,,出院科別,?,,,,

,,,出院病房,?,,,,

,,,實際住院天數(shù),?,,,,

,門急診診斷（2分）,,診斷名稱,?,,1分/項,,

,,,疾病編碼,?,,,,

,入院診斷（2分）,,診斷名稱,?,,,,

,,,疾病編碼,?,,,,

,出院診斷24分,主要診斷,疾病名稱,?,,2分/項,,

,,,疾病編碼,?,,,,

,,,人院病情,?,,1分/項,,

,,,出院情況,?,,,,

,,其他診斷,疾病名稱,,l（有一個以上出院診斷，分別填寫）,,,

,,,疾病編碼,,,,,

,,,人院病情,,,,,

,,,出院情況,,,,,

,,損傷中毒,外部原因,,l（主要診斷為損傷或中毒）,,,

,,,疾病編碼,,,,,

,,病理診斷,疾病名稱,,l（送病理檢查）,,,

,,,疾病編碼,,,,,

,,,病理號,,,,,

病歷首頁部分考核評分標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,

項目與分值,,,,必填項,條件必填項,扣分標(biāo)準(zhǔn),實際扣分,扣分原因

診療信息要求70分,手術(shù)與操作20分,主要手術(shù)操作,手術(shù)/操作代碼1,,l（有手術(shù)操作）,2分/項,,

,,,手術(shù)/操作名稱1,,,,,

,,,手術(shù)/操作曰期時間,,,1分/項,,

,,,手術(shù)級別,,,,,

,,,手術(shù)者簽名,,,,,

,,,I助簽名,,l（手術(shù)操作有助手）,,,

,,,II助簽名,,,,,

,,,手術(shù)切口類別,,l（有手術(shù)）,,,

,,,手朮切口愈合等級,,,,,

,,,麻醉方式,,l（手術(shù)操作有麻醉）,,,

,,,麻醉醫(yī)師簽名,,,,,

,,其他手術(shù)操作,手術(shù)/操作代碼2,,l（有一條以上手術(shù)操作，分別填寫）,,,

,,,手術(shù)/操作名稱2,,,,,

,,,手術(shù)/操作曰期吋間,,,,,

,,,手術(shù)級別,,,,,

,,,手術(shù)者簽名,,,,,

,,,I助簽名,,l（手術(shù)操作有助手）,,,

,,,II助簽名,,,,,

,,,手術(shù)切口類別,,l（有手術(shù)）,,,

,,,手術(shù)切口愈合等級,,,,,

,,,麻醉方式,,l（手術(shù)操作有麻醉）,,,

,,,麻醉醫(yī)師簽名,,,,,

,診斷符合情況（3分）,,門急診與出院,?,,1分/項,,

,,,入院與出院,?,,,,

,,,手術(shù)前與手術(shù)后,?,,,,

診療信息要求70分,其他7分,藥物過敏,藥物過敏標(biāo)志,,l（有藥物過敏）,0.5分/項,,

,,,過敏藥物,,,,,

,,尸檢,死亡患者尸檢標(biāo)志,,l（住院死亡）,,,

,,搶救,搶救次數(shù),,l（住院搶救）,,,

,,,成功次數(shù),,,,,

,,血型輸血反應(yīng),ABO血型代碼,,l（住院輸血）,,,

,,,RhD血型代5馬,,,,,

,,,輸血反應(yīng),,,,,

,,離院方式,離院方式,?,,,,

,,,擬接受醫(yī)療機構(gòu)名稱,,l（有明確接受醫(yī)療結(jié)構(gòu)）,,,

,,再住院計劃,出院31天內(nèi)再住院標(biāo)志,?,,,,

,,,出院31天內(nèi)再住院目的,,l（再住院計劃）,,,

,,顱腦損傷昏迷,人院前昏迷吋間,,l（顱腦損傷昏迷）,,,

,,,人院后昏迷時間,,,,,

,孕產(chǎn)婦與新生兒（2分）,,妊脤梅毒篩查,,l（產(chǎn)科，有分娩）,0.5分/項,,

,,,新生兒疾病篩查,,,,,

,,,產(chǎn)后出血,,,,,

,,,新生兒性別,,,,,

,,,體重,,,,,

病歷首頁部分考核評分標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,

項目與分值,,,,必填項,條件必填項,扣分標(biāo)準(zhǔn),實際扣分,扣分原因

診療信息要求70分,簽名(3分）,,科主任簽名,?,三級醫(yī)院，可由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽,0.5分/項,,

,,,主任(副主任)醫(yī)師簽名,?,,,,

,,,主冶醫(yī)師簽名,?,,,,

,,,住院醫(yī)師簽名,?,,,,

,,,責(zé)任護士簽名,?,,,,

,,,編碼員簽名,?,,,,

,病案質(zhì)控（2分）,,病案質(zhì)量,?,,,,

,,,質(zhì)控醫(yī)師簽名,?,,,,

,,,質(zhì)控護士簽名,?,,,,

,,,質(zhì)控曰期,?,,,,

費用信息（5分）,住院總費用（元）,,,?,,1分/項,,

,總費用為各頊費用合計,,,,,,,

,住院天數(shù)〉1，一般醫(yī)療服務(wù)費〉0,,,,,,,

,手水冶療費〉=