眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷

一、眼球正常解剖和生理

眼球壁：外、中、內(nèi)三層。

外層由前1/6角膜和后5/6鞏膜。中層，脈絡(luò)膜，睫狀體，虹膜。內(nèi)層，分為兩層，即色素部和神經(jīng)部。眼球內(nèi)容物

晶狀體、玻璃體和房水。眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷第1頁二、常見眼球區(qū)腫瘤影像學(xué)診療視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（Retinoblastoma）

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（簡稱視母）是兒童最常見眼眶惡性腫瘤。發(fā)生率在1.5萬至3萬分之一。眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷第2頁病理和臨床表現(xiàn)該腫瘤是先天性腫瘤，平均診療時間在18個月左右。有一定家族傾向。視母起源于視網(wǎng)膜內(nèi)層神經(jīng)上皮。因為血供不足，易產(chǎn)生鈣化復(fù)合體結(jié)構(gòu)。極少數(shù)病人可出現(xiàn)雙眼視母和松果體瘤。稱之為“三邊癥”。臨床上經(jīng)典表現(xiàn)：白瞳癥，斜視，青光眼和視力缺損，眼底表現(xiàn)為灰白色或黃白色半球形腫物。眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷第3頁X線表現(xiàn)

常規(guī)Ｘ線上可發(fā)覺眼眶內(nèi)鈣化。表現(xiàn)為眼眶區(qū)內(nèi)散在或成團(tuán)細(xì)小鈣化影，鈣化可小到1mm。是視母特征表現(xiàn)。假如腫瘤較大突破眼環(huán)，可見眶內(nèi)軟組織影，侵及視神經(jīng)及眶尖可見視神經(jīng)孔擴(kuò)大。眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷第4頁ＣＴ表現(xiàn)

因為CT掃描時間短，對鈣化十分敏感，已成為視母首選檢驗方法。鈣化發(fā)現(xiàn)率約60－80％。眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷第5頁CT平掃1、眼球大小正?；蛏源?。2、眼內(nèi)實質(zhì)性腫塊，伴有斑片狀或斑點狀鈣化。腫瘤較小時，便可出現(xiàn)鈣化。3、腫瘤生長較大時可引發(fā)眼球膨大。腫瘤沿視神經(jīng)向眼眶發(fā)展，累及眶尖甚至顱內(nèi)；腫瘤向前可穿破角膜或鞏膜，進(jìn)入眶內(nèi)。CT上表現(xiàn)為眼內(nèi)較大軟組織腫塊，幾乎填滿了整個眼眶。眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷第6頁CT增強(qiáng)檢驗

因為CT平掃時就能顯示腫瘤特征性改變，故增強(qiáng)CT掃描意義不大。但當(dāng)腫瘤無鈣化表現(xiàn)時，CT增強(qiáng)將有利于診療視母和與其它病變判別，如視剝，Coat病等。前者有顯著強(qiáng)化，后二者無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。無鈣化視母有二個征像有利于診療，一是病變側(cè)眼球較對側(cè)眼球增大，二是病變側(cè)晶狀體密度較對側(cè)減低。眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷第7頁MRI表現(xiàn)MRI對視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤診療常不如CT敏感，但MRI在顯示腫瘤蔓延、侵犯顱內(nèi)組織、顯示視神經(jīng)、視交叉等結(jié)構(gòu)，顯著優(yōu)于CT。MRIT1加權(quán)圖像（T1W）上，顯示眼球內(nèi)組織腫塊，呈低、等混合信號，T2加權(quán)圖像上呈高、低混合信號。T1和T2加權(quán)圖像上均為低信號區(qū)域提醒鈣化。當(dāng)腫瘤較大、累及視神經(jīng)或視交叉時，這些結(jié)構(gòu)在MRI圖像上表現(xiàn)為視神經(jīng)增粗和軟組織腫塊。眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷第8頁視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤診療關(guān)鍵點⒈發(fā)病年紀(jì)1－3歲好發(fā)⒉臨床癥狀白瞳癥或貓眼癥為特征，單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病。⒊Ｘ線上眼眶區(qū)內(nèi)鈣化灶⒋CT上眼球增大和球內(nèi)軟組織腫塊并有鈣化斑是特征性表現(xiàn)⒌MRI檢驗有助深入確定腫塊范圍和大小。眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷第9頁惡性黑色素瘤

Melanoma

眼球惡性黑色素瘤是成人最常見原發(fā)惡性腫瘤。多發(fā)生于中年以上，平均發(fā)病年紀(jì)50歲。男女無顯著差異。惡性黑色素瘤為單眼起病。起源于眼球壁中層葡萄膜，其中85％發(fā)生在脈絡(luò)膜。一旦發(fā)生球外侵犯，手術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著上升。所以早期診療和治療十分主要。眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷第10頁病理和臨床表現(xiàn)早期因受鞏膜和玻璃膜限制，腫塊僅能沿脈絡(luò)膜平面擴(kuò)張，腫塊呈扁豆?fàn)睿划?dāng)腫瘤較大，突破玻璃體膜進(jìn)入玻璃體，則其頭部和視網(wǎng)膜下腫瘤快速增加，而頸部受玻璃膜裂口影響以至形成頭圓、底大、頸部狹窄““蘑菇云”狀。臨床上表現(xiàn)為視物變形，變小以及對應(yīng)部位視野缺損。眼底見：圓形和半球形色素性隆起，如穿破玻璃體膜則呈蘑菇狀。眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷第11頁CT和MRI檢驗?zāi)繕?biāo)提醒腫瘤侵犯范圍，尤其是有沒有球外；有沒有復(fù)發(fā)。做為判別診療伎倆，MRI優(yōu)于CT。眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷第12頁ＣＴ表現(xiàn)

CT平掃時，腫瘤多表現(xiàn)為均勻、邊界清楚等密度或略高密度腫塊，增強(qiáng)后呈高密度均勻強(qiáng)化。當(dāng)腫瘤較小時，僅在增強(qiáng)后方可見到一扁平高密度突起；

當(dāng)腫瘤較大、瘤內(nèi)出現(xiàn)壞死，表現(xiàn)為局部低密度區(qū)。黑色素瘤易于出血，CT平掃表現(xiàn)為局部高密度區(qū)。

鈣化罕見。眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷第13頁ＭＲＩ表現(xiàn)惡性黑色素瘤在MRI圖像上信號改變頗具特征，即在T1加權(quán)圖像上呈高信號，在T2加權(quán)圖像上呈稍低信號（與眼眶肌肉比較）。這是因為黑色素瘤能分泌出一個穩(wěn)定游離根所致。使組織T1使縮短。眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷第14頁MRI表現(xiàn)MRI進(jìn)行T1和T2加權(quán)檢驗必要性在于判別診療。T1W上無法將黑色素瘤與出血，高蛋白物質(zhì)和脈絡(luò)膜血管瘤區(qū)分開來。在T2W上，黑色素瘤為低信號，而后三者為高信號。腫瘤形態(tài)及邊界如CT表現(xiàn)。在腫瘤較小時，MRI上表現(xiàn)為眼球內(nèi)不足隆起，腫瘤較大時，突入玻璃體，可出現(xiàn)“蘑菇云”征象。眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷第15頁MRI增強(qiáng)表現(xiàn)Gd-DTPA造影后T1加權(quán)時腫瘤也為高信號，且多均勻一致。當(dāng)腫瘤內(nèi)有囊變、壞死，局部呈水樣信號。如合并視網(wǎng)膜下積液，則在MRIT1和T2加權(quán)圖像上均為高信號。

眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷第16頁黑色素細(xì)胞瘤診療關(guān)鍵點⑴發(fā)病多為中老年人。⑵單眼發(fā)病。⑶無鈣化。⑷CT和MRI增強(qiáng)有顯著強(qiáng)化。⑸MRI上信號特點，T1W為高信號，T2W上為低信號。信號均勻。眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷第17頁脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移瘤

Metastasis

轉(zhuǎn)移瘤是成人好發(fā)眼球病變，約占眼球腫瘤三分之一，其中乳腺癌最多見，其次是肺癌，睪丸，前列腺和消化道腫瘤。常發(fā)生在眼后極部。臨床上，常引發(fā)視力障礙，有時有疼痛和閃光，也可引發(fā)視野缺損。眼底鏡可見：灰黃或黃白色扁平病灶，不平或波浪狀。無鈣化，易向眼外侵犯，形成軟組織腫塊。有18％患者原發(fā)灶不明。眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷第18頁ＣＴ表現(xiàn)

CT掃描可見：眼環(huán)不足隆起，凸面向內(nèi)側(cè)，當(dāng)病灶較大，可見腫塊向外生長。普通較局限，病灶較小，可多發(fā)或彌漫性生長，密度均勻。增強(qiáng)后，病灶顯著強(qiáng)化。眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷第19頁MRI表現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤各加權(quán)圖像上均為較高信號。MRI敏感性高于CT。MRI增強(qiáng)是診療本病最正確方法，除病變本身顯著強(qiáng)化外，?？稍谥車M織和腦內(nèi)發(fā)覺其它轉(zhuǎn)移灶，對診療意義很大。眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷第20頁脈絡(luò)膜血管瘤

ChoroideaHemangioma是眼球少見良性腫瘤。好發(fā)于10－20歲青少年。其中50％患者伴發(fā)有Sterge-Weber病。組織學(xué)上是一個海綿狀血管擴(kuò)張。臨床表現(xiàn)為視野缺損，視物變形或變小。多發(fā)于眼底黃斑區(qū)。眼底鏡可見病灶呈桔紅色，扁平生長。眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷第21頁影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)為不足球內(nèi)壁隆起，而經(jīng)常在平掃時顯示不清。需增強(qiáng)檢驗，方可見不足強(qiáng)化灶。MRI上，表現(xiàn)為T1W上中高信號和T2W上高信號。眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷第22頁視網(wǎng)膜剝離

Retinodialysis眼外傷，糖尿病，高度近視和視網(wǎng)膜炎等均可引發(fā)視網(wǎng)膜剝離。普通用眼底鏡可確診。但當(dāng)屈光不正，玻璃體含糊和懷疑視網(wǎng)膜下腫物時，需應(yīng)用影像檢驗技術(shù)幫助診療。眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷第23頁影像學(xué)表現(xiàn)【ＣＴ表現(xiàn)】形態(tài)上表現(xiàn)是各種多樣。局部剝離可呈斑狀，較大區(qū)域為新月狀。全脫離，在經(jīng)過視神經(jīng)盤水平掃描，可見特征性表現(xiàn)，呈“V”字型，后端連于視乳頭。密度改變，如脫離時間較長，視網(wǎng)膜下蛋白含量較高或有出血，則形成梭形和月芽形高密度影。CT增強(qiáng)無強(qiáng)化。眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷第24頁影像學(xué)表現(xiàn)【MRI表現(xiàn)】

MRI可更加好地顯示視網(wǎng)膜下積液性質(zhì)。早期表現(xiàn)為水樣信號改變，與玻璃體成等信號，信號均勻，視網(wǎng)膜向內(nèi)線樣隆起。當(dāng)初間較長，積液內(nèi)蛋白含量較高或有出血，T1W和T2W均為高信號。眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷第25頁Coat病

(Coatdisease)是小兒較多見球內(nèi)良性病變。病因是視網(wǎng)膜上毛細(xì)血管炎和毛細(xì)血管擴(kuò)張引發(fā)脂肪蛋白滲出積聚，造成視網(wǎng)膜剝離病變。單側(cè)發(fā)病。好發(fā)年紀(jì)5－10歲。眼部腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷