經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術

PICC經外周靜脈穿刺中心靜脈置管

黎利媛

2017年03月28日經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第1頁

目錄1.靜脈選擇2

.PICC置管適應證3.PICC優(yōu)點4.PICC置管禁忌證

5.操作步驟6.護理關鍵點7.PICC導管維護8.PICC常見并發(fā)癥及護理常規(guī)9.健康教育經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第2頁PICC定義PICC（peripherallyInsertendcentralcatheter）是經外周靜脈（上肢貴要靜脈，頭靜脈、肘正中靜脈等）穿刺置管，將導管尖端放置在上腔靜脈下1/3處中心靜脈導管。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第3頁一、靜脈選擇

（1）貴要靜脈PICC插管首選。90％PICC放置于此。此靜脈直、粗，靜脈瓣較少。當手臂與軀干垂直時，為最直和最直接路徑，經腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、達上腔靜脈。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第4頁（2）正中靜脈PICC次選。靜脈粗、直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈。形成最直接路徑，經腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、達上腔靜脈。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第5頁（3）頭靜脈PICC第三選擇。靜脈前粗后細，且高低起伏。在鎖骨下方匯人腋靜脈。進入腋靜脈處有較大角度，引發(fā)推進導管困難，使患者手臂與軀干垂直將有利于導管推入。導管易反折進入腋靜脈/頸靜脈。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第6頁二、PICC置管適應證

（1）需要長久靜脈輸液患者；

（2）缺乏外周靜脈通路傾向患者；

（3）有鎖骨下或頸內靜脈插管禁忌癥患者；

（4）輸注刺激性藥品，如化療藥品等患者；

（5）輸注高滲性或粘稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)，脂肪乳等患者；（6）需重復輸血或血制品，或重復采血患者；（7）家庭病床患者。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第7頁三、PICC優(yōu)點

合理靜脈通路建立能降低重復外周靜脈穿刺帶來痛苦，靜脈炎，藥品外滲造成組織損傷，壞死，血管閉塞等各種并發(fā)癥。主要有以下優(yōu)點：(1)可降低因重復靜脈穿刺給患者帶來痛苦，操作方法簡捷易行，不受時間地點限制，可直接在病房操作。（2）PICC導管留置時間可長達一年，能為患者經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第8頁提供中期至長久靜脈輸液治療，能滿足腫瘤患者常規(guī)化療療程需要。（3）導管不易脫出，穩(wěn)定性好。液體流速不受患者體位影響，輸液時方便了患者活動。（4）防止了刺激性、腐蝕性和高濃度藥品對患者血管損傷，保護了患者外周靜脈。（5）徹底杜絕和防止了化療藥品外滲和對局部組織刺激，也控制了醫(yī)療風險。（6）PICC置管比中心靜脈導管置管危險性要低，防止了頸部和胸部穿刺引發(fā)嚴重并發(fā)癥，如氣胸、血氣胸。（7）感染發(fā)生率較CVC低，〈3%。（8）處理了外周血管條件差患者輸液難題。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第9頁經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第10頁

part5當前開展現實狀況（穿刺過程）1.宣傳教育2.評定患者3.床旁B超評定血管4.用物準備5.測臂圍、擺體位6.摩擦式消毒皮膚經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第11頁part5當前開展現實狀況（穿刺過程）12.思樂扣固定7.鋪巾8.局部麻醉9.穿刺11.送管完成，抽回血10.送管經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第12頁四、PICC置管禁忌證（1）缺乏外周靜脈通路（無適當穿刺血管）（2）穿刺部位有感染和損傷（3）插管路徑有放療史，血栓形成史、外傷史、血管外科手術史。

（4）接收乳腺癌根治術和腋下淋巴結清掃術后患側。（5）上腔靜脈壓迫綜合癥。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第13頁五、操作步驟1、備齊用物到患者床旁，查對患者，囑患者平臥位或床頭抬高30-40度，穿刺側上臂外展90度角，測量所選靜脈所需長度測量方法。（消除患者擔心情緒，查對確認患者）2、 a.用軟尺沿靜脈走向，從穿刺點開始量至右胸鎖關節(jié)，向下反折至第三肋間隙。b.測量臂圍：在肘關節(jié)上方四橫指處測量。（消除患者顧慮，取得合作）3、常規(guī)消毒患者穿刺處皮膚，范圍大于20*20cm（與患者溝通，分散其注意力）經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第14頁4、 術者打開無菌包，戴無菌手套，鋪無菌孔巾，助手傳遞無菌空針，接頭，N.S扎止血帶，術者以20-30度角進針，見回血后降低角度推導入鞘0.5-1cm，以確保導入鞘進入靜脈內。（操作過程中與患者溝通，取得其配合）5、 助手松開止血帶后，術者用左手食指固定穿刺針座，以預防導管針滑出靜脈，用中指無名指輕壓導入鞘前端處預防回血，同時撤出針芯。（動作適度，不宜壓迫導入鞘前端太重）經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第15頁經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第16頁經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第17頁嚴格無菌操作經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第18頁6、 用攝子夾住導管前端，輕輕送入導管10-15cm時，可退出導入鞘，撕開導入鞘，繼續(xù)送管，當導管尖端達患者肩部或導管送入20cm時，囑患者頭轉向穿刺側肩部，下頜靠緊肩部，使導管順利送入上腔靜脈。（送管要輕送，不宜粗暴送管，用力均勻，預防導管尖端到頸內靜脈）7、 導管送至零位后，見到回血可輕輕退出導絲，再用NS注射器抽回血后，沖管，更換接頭后可用肝素鹽水封管。（確認位置正確、回血好后可固定導管）經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第19頁8、 用無菌透明敷貼固定導管尾端，導管尾端圓盤用3根膠帶固定（導管尾端固定要穩(wěn)妥，防脫落）9、 撤除孔中及治療巾，收拾用物。（用物清理時，穿刺針頭及時放至銳器盒內，防止刺傷護士和他人）10、X光照片確定導管尖端位置。（該程序非常主要）11向患者做術后健康教育。12、統計置管過程情況。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第20頁經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第21頁經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第22頁經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第23頁經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第24頁經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第25頁經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第26頁經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第27頁六、護理關鍵點

1.在穿刺點處放置一塊約2cm×2cm大小紗布再加以透明貼膜，這樣首先能夠起到加壓止血作用，另首先利于觀察出血情況。普通情況下24h

換貼膜，以后每七天更換一次，如有出血、污染、潮濕應隨時更換。更換時注意要自下而上去除貼膜，不要用手觸動貼膜覆蓋區(qū)內皮膚，嚴格無菌操作。消毒范圍大于敷貼范圍。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第28頁2.嚴密觀察穿刺點有沒有出血、腫脹，觸摸穿刺點有沒有疼痛、硬結。如有疼痛、硬結發(fā)生，可用喜遼妥涂抹效果很好。如出血量較少直接更換貼膜即可，出血量較大時可在貼膜外用彈力繃帶加壓包扎或在穿刺點放置凝膠海綿止血。3.每日觀察導管刻度并統計，查看導管有沒有打折。如導管有部分脫出，可采取局部固定，切不可將脫出導管再送入血管中，以防感染。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第29頁4.每次輸液前先用10ml生理鹽水沖管，再輸液，并觀察輸液速度，如滴速不暢，可能有管道堵塞現象。依據導管長度可注入（5000u/ml）尿激酶0.5ml，20min后進行回抽。并于每日輸完液后用20ml生理鹽水正壓封管。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第30頁七、PICC導管維護按導管功效可分為耐高壓注射型PICC及非耐高壓注射型。非耐高壓注射型：1、前端開口式PICC（ BD透明）2、三向瓣膜式PICC（巴德藍色管道）3、耐高壓注射型：（紫色管道）4、可進行造影劑靜脈推注。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第31頁評定1、查看導管維護統計本2、導管有沒有損傷、留置時間3、穿刺點皮膚有沒有紅腫、壓痛、硬結、皮溫升高、分泌物等4、敷料有沒有潮濕、污染、松動、更換時間5、外露長度是否正確經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第32頁評定實例經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第33頁評定實例經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第34頁PICC維護操作流程1、傳統方法2、思樂扣固定方法經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第35頁2024/7/18準備1、物品準備：手消毒劑、10ml注射器2個、肝素帽或正壓接頭1個、PICC換藥包（敷料、75%酒精、碘伏、紗布、無菌手套、軟尺一根）膠帶。2、人員準備：洗手、戴口罩、戴帽子經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第36頁1-1.取得患者合作后，在穿刺肢體下鋪

治療巾，用軟尺測量肘窩上

10CM處臂圍，了解手臂有沒有腫脹情況2024/7/18經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第37頁1-2更換肝素帽后，A-C-L技術沖洗導管2024/7/18經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第38頁1-4觀察穿刺點，確認導管位置2024/7/18經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第39頁1-575%酒精棉棒從中心向外周順時針與逆時針方向交替清潔皮膚三遍，直徑大于15cm.消毒時酒精棉棒距穿刺點直徑1cm處去脂（酒精棉棒不能接觸導管。2024/7/18經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第40頁1-6碘伏棉棒以穿刺點為中心消毒皮膚

及導管，消毒3次2024/7/18經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第41頁1-7無菌膠布固定托盤2024/7/18經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第42頁1-8C形固定2024/7/18經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第43頁1-9以穿刺點為中心無張力地粘貼透明

敷貼2024/7/18經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第44頁1-10蝶形交叉固定圓盤與透明敷貼，在膠布上統計安

置導管時間、更換敷貼時間、外露多少及署名2024/7/18經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第45頁2-1皮膚保護劑擦拭思樂扣固定部位

皮膚2024/7/18經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第46頁2-2思樂扣上箭頭指向穿刺點擺放2024/7/18經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第47頁2-3把延長管縫合孔安裝在支柱上，將

兩邊鎖扣扣住固定2024/7/18經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第48頁2-4將思樂扣貼于皮膚2024/7/18經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第49頁2-5透明敷料完全覆蓋思樂扣，膠帶交

叉橫向固定延長管2024/7/18經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第50頁更換敷料一、更換敷料目標是為了觀察導管局部情況，預防導管相關性感染等并發(fā)癥，延長導管留置時間。二、更換時機：1.置管后24小時需更換穿刺點敷料；2.正常情況，若是透明敷貼、思樂扣，每7天更換一次；若為無菌紗布，每48小時更換一次；透明敷料之下放置紗布敷料應視為紗布敷料，每48小時更換一次；3.若敷料完整性受損、出現松動、潮濕、滲血滲液等應馬上更換。2024/7/18經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第51頁更換導管接頭一、更換導管接頭目標是為了預防感染，降低使用接頭或肝素帽而引發(fā)潛在感染危險，延長導管留置時間。二、更換時機：1.正常情況下每7天更換一次；2.接頭或肝素帽可能發(fā)生損壞時；3.每次經由接頭或肝素帽取過血后或附有血跡；4.不論什么原因取下接頭或肝素帽后。2024/7/18經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第52頁沖管和封管一、沖封管目標：1.把導管內殘留藥液沖洗潔凈，保持導管通暢；2.預防不相容藥品和液體混合，降低藥品之間配伍禁忌；3.沖洗潔凈返流到導管內血液，預防長久不使用導管引發(fā)堵塞；4.預防反流到導管內血液凝固，保持導管通暢。二、沖封管時機：1.靜脈輸液治療間隙期每7天1次；2.在每次靜脈輸液、給藥前后；3.輸注血制品及TPN后每8小時1次；4.輸注兩種不相容藥品和液體之間。2024/7/18經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第53頁2024/7/18沖封管方法采取脈沖式（推一下停一下沖洗方法），使生理鹽水10ml在導管內形成小旋渦，有利于把附著在導管和血管壁殘留藥液沖洗潔凈，再用肝素鹽水5ml正壓封管。不間斷沖洗方法脈沖式沖洗方法經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第54頁沖封管手法2024/7/18勿暴力沖管禁止使用１０ｍｌ以下注射器抽回血后脈沖式沖管退針尖至肝素帽正壓封管經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第55頁肝素鹽水配制1、成人濃度為100~125U/ml肝素鹽水（12500U肝素納1支加入100ml生理鹽水或12500U肝素鈉2支加入250ml生理鹽水）2、小兒濃度為1~10U/ml肝素鹽水（12500U肝素鈉1支抽取0.16ml加入100ml生理鹽水中）。2024/7/18經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第56頁導管拔除指征及注意事項一、拔管指證：1.PICC完成了靜脈治療需求；2.留置時間已達一年以上；3.出現或疑有導管相關性感染和不能處理并發(fā)癥，需要拔管。二、注意事項：1、需經過培訓護理人員執(zhí)行PICC拔除操作；2、警覺血栓脫落。拔管前確認導管功效狀態(tài)，抽回血是否良好及沖管是否通暢，置管側手臂有沒有腫脹。假如出現以上兩種情況之一，提議患者坐血管彩超檢驗，判斷有沒有血栓及血栓大小。假如有血栓，要先抗凝溶栓兩周，再行拔管；拔除導管時要尤其小心，遲緩拔管，拔管過程中不要按壓穿刺點，以免把一些血栓和纖維蛋白鞘遺留在體內。必要時備齊搶救物品，在醫(yī)生監(jiān)護下拔管。2024/7/18經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第57頁導管拔除指證及注意事項3、拔除導管時應小心警慎，預防空氣栓塞發(fā)生。拔管時要讓患者置管肢體尤其是穿刺點位置要低于心臟水平，從穿刺點部位輕輕遲緩拔出導管，在導管快要拔出體外剎那間讓患者憋氣，直至壓閉該靜脈為止。用指壓法壓迫穿刺點直至不出血為止，以無菌敷料覆蓋穿刺點部位后再壓10~15分鐘。切忌在按壓處往返揉動。4、預防導管斷裂。因為導管在體內留置時間長，可能會發(fā)生拔管困難，拔管前將止血帶放于患者穿刺點上臂下面，一旦發(fā)生導管斷裂，馬上系止血帶，預防斷裂導管伴隨血流進入心臟。2024/7/18經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第58頁導管拔除指征及注意事項5、假如拔管感覺有阻力，要停頓拔管，不可暴力拔管，熱敷穿刺點以上上臂10~15分鐘直至導管松動后再繼續(xù)操作。6、拔除PICC導管后，要仔細檢驗導管完整性，并詳細統計拔管原因及過程。7、導管拔除后24小時評定穿刺點1次，直到上皮形成，警覺導管拔出后潛在并發(fā)癥。2024/7/18經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第59頁2024/7/18發(fā)生緊急情況處理假如導管斷裂或破損，在導管斷裂處上方或靠近穿刺點處將導管折起，并用膠布固定。打電話到醫(yī)院并到醫(yī)院深入處理，將斷裂部分導管一同帶到醫(yī)院。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第60頁2024/7/18PICC輸液中注意事項1、抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥品后，應馬上用20ml生理鹽水脈沖方式沖洗導管后再接其它輸液2、一定用脈沖方式沖管，不可使用重力靜滴方式3、觀察輸液速度，當滴速＜60～70滴，應及時處理經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第61頁八、PICC置管期間常見并發(fā)癥及護理常規(guī)

1出血：多因為病人凝血功效欠佳或血小板計數低引發(fā)，也與重復穿刺及術中止血不及時或術后用力過分相關。

1.1預防:術前檢驗病人血小板計數及凝血功效，如血小板過低不可置管，凝血功效欠佳者，可遵醫(yī)囑給予促凝血藥品治療，待檢驗正常后再行置管。穿刺成功后，馬上用無菌紗布壓迫傷口降低出血，貼膜后彈力繃帶加壓包扎止血。置管后囑病人適當運動，防止過分用力。

1.2護理:出血多情況下，通知醫(yī)生遵醫(yī)囑給予對癥治療。做好病人心理護理，降低擔心焦慮。增加換膜次數，預防感染。延長紗布包扎時間。

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術第62頁2感染:與病人體質及無菌操作不徹底相關。中心靜脈導管造成醫(yī)源性感染是相當高。2.1預防:術前可遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素治療，并做好無菌操作，置