中心靜脈置管的護(hù)理專家講座

中心靜脈置管護(hù)理

ICU余晶晶中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第1頁(yè)主講內(nèi)容一、中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)二、中心靜脈導(dǎo)管常見潛在并發(fā)癥三、中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第2頁(yè)一、中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)1、相關(guān)概念2、沖管和封管3、敷料更換4、舒適度評(píng)定5、保持通暢護(hù)理規(guī)范6、拔管方法中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第3頁(yè)1、相關(guān)概念①靜脈置管（vascuiaraccessdevice,VAD）:是指為了進(jìn)行輸液療法而將導(dǎo)管直接插入靜脈。②中心靜脈（centrralvascuiaraccessdevice,CVAD）:是指為向靜脈內(nèi)連續(xù)或間斷輸液而將導(dǎo)管置入中心靜脈，導(dǎo)管頭端位上腔靜脈。不中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第4頁(yè)2、沖管和封管①?zèng)_管1）定義用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留藥品沖入血管，防止刺激局部血管，并降低藥品之間配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥品之間或封管前。2）方法沖洗液通常為生理鹽水，用注射器采取脈沖式（推一下停一下）方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把導(dǎo)管壁上殘留藥品沖凈。中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第5頁(yè)2、沖管和封管②封管（1）定義保持通暢靜脈輸液通路，通常使用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束。（2）封管液種類1）等滲鹽水：慣用于套管針管封管，停頓輸液后每隔8小時(shí)封管1次。2）稀釋肝素液：可連續(xù)抗凝12小時(shí)以上。3）肝素液配制：每毫升等滲鹽水含肝素10-100U，相當(dāng)于一支肝素（1.25萬(wàn)U）稀釋于125-1250ml等滲鹽水中。中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第6頁(yè)2、沖管和封管（3）正壓封管方法將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，推注封管液剩0.5-1ml時(shí)，邊推封管液邊拔針頭（速度不宜過(guò)快），確保留置內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。（4）封管注意事項(xiàng)必須是正壓封管。中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第7頁(yè)2、沖管和封管③沖管、封管正確步驟1)SASH法——S生理鹽水，A給藥，S生理鹽水，H稀釋肝素液2)10ml以上等滲鹽水3)稀釋肝素液（每毫升等滲鹽水含100U肝素）中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第8頁(yè)3、敷料更換目標(biāo)：確保無(wú)菌屏障有效、確保導(dǎo)管固定安全時(shí)間：CVC套管針：每7天更換一次。中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第9頁(yè)3、敷料更換操作步驟:①由四面向中心揭開貼膜，再自下向上拆除敷料②檢驗(yàn)穿刺點(diǎn)有沒(méi)有紅腫、滲出③再次洗手④先酒精后安爾碘消毒皮膚各三次，直徑大于12cm，待干后貼好新貼膜中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第10頁(yè)3、敷料更換注意:消毒過(guò)程要嚴(yán)格無(wú)菌操作;不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上;必要時(shí)能夠使用固定翼;中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第11頁(yè)4、舒適度評(píng)定管道留置期間，應(yīng)保持局部清潔、固定牢靠，使患者活動(dòng)時(shí)舒適。老人、兒童、躁動(dòng)者需用彈力繃帶加強(qiáng)固定。中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第12頁(yè)5、保持通暢護(hù)理規(guī)范1.靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi)：輸液前抽回血，見回血方可輸液，若無(wú)回血，禁止加壓推注。2.正確封管。3.維持靜脈補(bǔ)液速度不能低于5ml/h,提議使用輸液泵勻速補(bǔ)液。中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第13頁(yè)5、保持通暢護(hù)理規(guī)范4.使用深靜脈管道輸血、營(yíng)養(yǎng)液、高濃度液體之后要用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管1次。5.24小時(shí)連續(xù)補(bǔ)液，必須確保每日沖管1次。6.管道留置期間若停頓輸液，深靜脈管道用可來(lái)福接頭封堵每七天沖管1次，用肝素帽封堵每日沖管1次。7.管道留置期間患者猛烈咳嗽、入廁或進(jìn)食后確認(rèn)管道是否繼續(xù)保持通暢。中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第14頁(yè)6、拔管方法馬上壓迫止血，覆蓋無(wú)菌紗布封閉皮膚創(chuàng)口預(yù)防空氣栓塞，再用敷料封閉式固定。測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管有沒(méi)有損傷或斷裂讓患者休息最少30分鐘。注意觀察患者有沒(méi)有不適癥狀。注意：當(dāng)拔管碰到阻力時(shí)，應(yīng)馬上停頓采取其它方法，不可強(qiáng)行拔管。中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第15頁(yè)二、中心靜脈導(dǎo)管常見潛在并發(fā)癥1、導(dǎo)管脫出及移位2、置管穿刺處紅腫、滲出3、導(dǎo)管堵塞4、深靜脈血栓5、氣胸、血胸6、導(dǎo)管斷裂中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第16頁(yè)1、導(dǎo)管脫出及移位原因置管部位敷貼類別年齡晚間睡眠中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第17頁(yè)1、導(dǎo)管脫出及移位處理：置管部位頸外靜脈置管輕易脫出,這是因?yàn)轭i外靜脈上段位于胸鎖乳突肌表面,缺乏肌肉固定,導(dǎo)管在外力作用下相對(duì)輕易脫出。敷貼類別因?yàn)闊o(wú)紡布質(zhì)敷貼面積過(guò)小、粘性不夠,尤其在敷貼潮濕后輕易脫落,從而使導(dǎo)管易脫出。中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第18頁(yè)1、導(dǎo)管脫出及移位年紀(jì)血液病患者年紀(jì)跨度很大,幼兒及老年患者對(duì)置管重視及自我護(hù)理能力不夠,在如廁或穿脫衣服時(shí)常不慎造成導(dǎo)管脫出晚間睡眠晚間睡眠時(shí),患者在翻身或移動(dòng)時(shí)無(wú)意識(shí)拉出導(dǎo)管;血液病患者夜間高熱出汗多,因?yàn)樗呋蚬饩€原因未能及時(shí)發(fā)覺(jué)敷貼松開致導(dǎo)管脫出。中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第19頁(yè)2、置管穿刺處紅腫、滲出原因夏季多見,可能與患者出汗較多,穿刺處敷貼不透氣、不通風(fēng)相關(guān)。中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第20頁(yè)2、置管穿刺處紅腫、滲出處理清晨為患者揭掉鎖骨下穿刺處覆蓋敷貼,常規(guī)安爾碘消毒紅腫、滲出處皮膚,待干涂抹百多邦,用帶消毒棉輸液貼覆蓋穿刺點(diǎn),等輸液完成后再次消毒覆蓋透明敷貼,1次/d,穿刺處敷貼松動(dòng)或滲出嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)給予正確全方面護(hù)理指導(dǎo),如內(nèi)衣要柔軟寬松便于穿脫,穿刺點(diǎn)和肝素帽保持干燥清潔。中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第21頁(yè)3、導(dǎo)管堵塞原因靜脈導(dǎo)管扭曲或受壓靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液凝固輸液系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)異物阻塞留置導(dǎo)管靜脈血栓形成中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第22頁(yè)3、導(dǎo)管堵塞處理保持中心靜脈導(dǎo)管輸液連續(xù)性，或停頓使用中心靜脈導(dǎo)管后導(dǎo)管接品用肝素帽封閉，在導(dǎo)管內(nèi)定時(shí)內(nèi)定時(shí)注入少許肝素生理鹽水均可預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血液凝固。中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第23頁(yè)3、導(dǎo)管堵塞一旦出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，可試用內(nèi)含鏈激酶或尿激酶0U/2ml注射器重復(fù)經(jīng)經(jīng)抽推，待導(dǎo)管內(nèi)血塊溶解后抽出血塊溶解后抽出血塊，和生理鹽水推注通暢。當(dāng)輸液系統(tǒng)通暢性降低，而用含生理鹽水注射器能在靜脈導(dǎo)管接口處順利回抽出靜脈血時(shí)，應(yīng)馬上更換輸液系統(tǒng)。中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第24頁(yè)4、深靜脈血栓（1）護(hù)理觀察患者側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺(jué)、功效障礙或肩周不適。（2）診療方法懷疑患者有深靜脈血栓形成馬上和醫(yī)生協(xié)商，請(qǐng)血管科會(huì)診，常規(guī)血管B超（必要時(shí)血管造影，血管造影為診療深靜脈血栓金標(biāo)準(zhǔn)）及時(shí)診療處理。中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第25頁(yè)4、深靜脈血栓（3）處理辦法拔管：懷疑及診療深靜脈血栓，必須拔除導(dǎo)管。制動(dòng)：抬高患肢；患側(cè)肢體適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如有節(jié)律肌肉舒縮。溶栓：尿激酶：對(duì)3~5天新鮮血栓效果很好。25萬(wàn)U+NS100ml快速靜滴bid，兩周。PT延長(zhǎng)超出5秒時(shí)停用。中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第26頁(yè)4、深靜脈血栓?？鼓旱头肿痈嗡兀?.4ml/4000U，腹壁皮下注射，bid連用7天。每七天監(jiān)測(cè)血小板兩次。華法令：3mg.po.qd。停用克賽前2天就開始長(zhǎng)久口服。使用前開始每3~5天監(jiān)測(cè)血三項(xiàng)1次，當(dāng)PT延長(zhǎng)超出5秒時(shí)，改為半量口服。祛聚：腸溶阿司匹林：100mg.po.qd長(zhǎng)久口服。中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第27頁(yè)6、氣胸、血胸（1）觀察關(guān)鍵點(diǎn)患者呼吸困難、皮下氣腫、捻發(fā)音。（2）護(hù)理辦法發(fā)覺(jué)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，主動(dòng)配合處理。中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第28頁(yè)7、導(dǎo)管斷裂原因硅膠管輕易老化,易折斷,日常生活中穿、脫衣服等活動(dòng)程度大,強(qiáng)行拉扯也使導(dǎo)管易折斷。護(hù)理在導(dǎo)管使用過(guò)程中,提議患者使用時(shí)間不超出導(dǎo)管使用期限。囑患者日常生活中不宜猛烈活動(dòng),穿刺部位活動(dòng)勿過(guò)大,脫衣服時(shí)勿牽拉導(dǎo)管,一旦導(dǎo)管折斷及時(shí)就診。中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第29頁(yè)7、導(dǎo)管斷裂處理：選取優(yōu)質(zhì)留置靜脈導(dǎo)管、加強(qiáng)護(hù)理、防止導(dǎo)管折曲和過(guò)分牽拉是預(yù)防主要辦法。中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第30頁(yè)三、中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理1、穿刺點(diǎn)局部護(hù)理方法2、改良深靜脈置管換藥方法效果觀察3、深靜脈置管堵管4、帶深靜脈置管離院護(hù)理管理與思索中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第31頁(yè)1、穿刺點(diǎn)局部護(hù)理方法方法置管成功后均用(2×2)cm無(wú)菌紗布覆蓋穿刺口,外予透明敷貼固定。置管24h后更換敷貼一次,去除紗布及透明敷貼,先用75%酒精棉球消毒距穿刺點(diǎn)1cm以外皮膚3遍(順時(shí)針、逆時(shí)針交替進(jìn)行),范圍:以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒,上下直徑20cm,兩側(cè)至臂緣;再用0·2%安爾碘消毒穿刺點(diǎn)局部皮膚3遍(方法及范圍與酒精消毒相同),消毒導(dǎo)管外露部分及接頭3遍,待干,使用9546HP型透明敷貼(10cm×11·5cm)以穿刺點(diǎn)為中心固定導(dǎo)管。摘自：黎艷等，深靜脈置管穿刺點(diǎn)局部護(hù)理方法，當(dāng)代醫(yī)院，.中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第32頁(yè)2、改良深靜脈置管換藥方法效果觀察方法,置管穿刺部位用碘伏消毒后,用一塊碘伏紗布覆蓋,再用無(wú)菌敷料覆蓋。以穿刺點(diǎn)為圓心向外消毒皮膚15cm,導(dǎo)管消毒長(zhǎng)度約4－6cm,消毒后分別按上述方法覆蓋穿刺部位,妥善固定導(dǎo)管,保持穿刺部位皮膚與敷料清潔干燥。丁瑾，改良深靜脈置管換藥方法效果觀察，臨床護(hù)理雜志，中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第33頁(yè)3深靜脈置管堵管預(yù)防護(hù)理辦法1、每次開啟導(dǎo)管輸液前一定要回抽見回血,再用0.9%氯化鈉注射液20ml沖洗導(dǎo)管方可接管。2、輸液時(shí)應(yīng)注意合理安排液體次序,先輸乳劑,后輸非乳劑;對(duì)濃度高、毒性大藥品如兩性霉素B等應(yīng)安排在中間輸入,在輸注酸、堿藥品之間以及輸注刺激性藥品和粘附性強(qiáng)藥品前后應(yīng)用生理鹽水沖管。中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第34頁(yè)3深靜脈置管堵管3、輸液完成,先用0.9%氯化鈉注射液20ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管,再用肝素稀釋液(50U肝素/ml生理鹽水)3~5ml作正壓封管,封管液24h更換。4、深靜脈導(dǎo)管連接輸液裝置24h更換1次。中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第35頁(yè)1）CVC三種導(dǎo)管固定方法中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第36頁(yè)中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第37頁(yè)四、輸液港使用定義：基本操作同隧道式，不一樣之處于于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。1.向病人解釋操作過(guò)程，提醒病人穿刺時(shí)會(huì)有痛覺(jué)。2.用碘伏消毒液以輸液港為圓心，向外用螺旋方式擦拭，其半徑10~12cm。3.將無(wú)損傷針連接延長(zhǎng)管，用20ml注射器中無(wú)菌生理鹽水排氣，夾住延長(zhǎng)管。中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第38頁(yè)輸液港中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第39頁(yè)四、輸液港使用4.戴上無(wú)菌手套，觸診定位穿刺隔。（1）非主力手找到輸液港位置。（2）非主力手拇指與食指、中指做成三角形，將輸液港拱起，確定此三指中點(diǎn)。5.針頭從中點(diǎn)處垂直插入穿刺隔，直至儲(chǔ)液槽底部。中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第40頁(yè)四、輸液港使用6.回抽血液確認(rèn)針頭位置無(wú)誤。7.必要時(shí)將紗布?jí)|在無(wú)損傷針針尾下方?？梢罁?jù)實(shí)際情況確定紗布?jí)|厚度，用透明貼膜固定無(wú)損傷針，預(yù)防發(fā)生不慎脫位。8.打開延長(zhǎng)管上導(dǎo)管夾，用無(wú)菌生理鹽水沖管，然后夾住延長(zhǎng)管，分離注射器。9.連接輸液器。中心靜脈置管的護(hù)理專家講座第41頁(yè)四、輸液港使用10.打開導(dǎo)管夾，開始輸液。察看注射部位有沒(méi)有滲液現(xiàn)象。若有，則馬上停頓注射并采取對(duì)應(yīng)辦法。11.每組給藥間都要用生理鹽水脈沖方式?jīng)_洗輸液港