呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第1頁定義呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）指患者接收機(jī)械通氣治療后48小時(shí)或停用機(jī)械通氣、拔出人工氣道48小時(shí)內(nèi)發(fā)生肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥反應(yīng)。為ICU接收機(jī)械通氣患者最常見醫(yī)院取得性感染，在國外，發(fā)病率是9%~12%，病死率高達(dá)15%~45%。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第2頁VAP造成患者治療及住院時(shí)間延長、院內(nèi)感染死亡率增加、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。采取有效預(yù)防和護(hù)理辦法在臨床上很有必要！呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第3頁傳統(tǒng)診療標(biāo)準(zhǔn)定義：患者使用呼吸機(jī)48小時(shí)后發(fā)生肺部炎癥。臨床表現(xiàn)：患者出現(xiàn)發(fā)燒大于38度呼吸道膿性分泌物；肺部可聞及濕羅音；外周血白細(xì)胞增多；

x線檢驗(yàn)：顯示肺部有侵潤性陰影或出現(xiàn)新侵潤性陰影；病原學(xué)檢驗(yàn)：支氣管分泌物分離到病原菌；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第4頁國際采取診療標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)診療標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上考慮了氧合指數(shù)和痰培養(yǎng)及涂片查找病原菌，當(dāng)臨床肺部感染計(jì)分（CPIS）＞6分時(shí)可確診。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第5頁VAP發(fā)生相關(guān)原因機(jī)體免疫力低下細(xì)菌在上呼吸道定植、吸入和黏附胃內(nèi)酸堿度降低和細(xì)菌定植、誤吸呼吸機(jī)及相關(guān)裝置引發(fā)感染人工氣道直接影響體位影響吸痰操作醫(yī)務(wù)人員原因以及空氣環(huán)境呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第6頁機(jī)體免疫力低下

機(jī)械通氣患者常并發(fā)各種疾病，營養(yǎng)狀差，長久臥床或意識不清，廣譜抗生素、激素使用，患者抵抗力低下，人工氣道、機(jī)械通氣等侵入性操作，機(jī)體防御屏障破壞，增加了發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第7頁細(xì)菌在上呼吸道定植、吸入和黏附

機(jī)械通氣患者，吞咽反射及咳嗽反射減弱甚至消失，人工氣道建立，使氣道粘膜基底部暴露，口咽部與下呼吸道屏障功效直接收到損害，黏性分泌物增加，氣管插管后口咽分泌物在氣囊上方積聚經(jīng)氣管內(nèi)壁與套管氣囊間隙大量進(jìn)入下呼吸道，引發(fā)感染。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第8頁胃內(nèi)酸堿度降低和細(xì)菌定植、誤吸

胃腸道是桿菌最主要定植場所，正常胃液值為1，胃腔細(xì)菌極少，因?yàn)榻?jīng)常使用H-2受體阻滯劑或抗酸劑，以防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，可造成胃液值上升，因?yàn)榉胖梦腹艽碳ぱ什?，影響食管下段括約肌關(guān)閉，易引發(fā)反流；另外，食管括約肌持久松弛，胃內(nèi)細(xì)菌沿管壁上移至咽部，在進(jìn)入下呼吸道引發(fā)感染。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第9頁呼吸機(jī)及相關(guān)裝置引發(fā)感染

呼吸機(jī)管道中積聚冷凝水是細(xì)菌借居高污染物，為細(xì)菌主要培養(yǎng)基，其中革蘭氏陰性桿菌占主要。有研究發(fā)覺濕化罐內(nèi)濕化液所培養(yǎng)出細(xì)菌菌屬與氣管深部培養(yǎng)出得細(xì)菌菌屬是一致，濕化罐內(nèi)濕化液污染是不可忽略，部分學(xué)者認(rèn)為，氣道與呼吸機(jī)濕化罐經(jīng)過機(jī)械通氣過程，形成循環(huán)路徑引發(fā)相互感染。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第10頁人工氣道直接影響

氣管插管和氣管切開后破壞了上呼吸道屏障，減弱了纖毛去除及咳嗽機(jī)制，刺激氣道分泌物，促進(jìn)細(xì)菌繁殖，增加了細(xì)菌黏附和定植，使病原菌不經(jīng)過鼻腔調(diào)溫、濕化、過濾而直接進(jìn)入下呼吸道。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第11頁體位影響

長時(shí)間體位及活動范圍受限，胃腸蠕動減弱，輕易產(chǎn)生腸脹氣及胃內(nèi)食物反流，反流物質(zhì)積存在口腔內(nèi)沒有被及時(shí)去除時(shí)，會引發(fā)誤吸造成肺部炎癥，同時(shí)增加了發(fā)生機(jī)會。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第12頁吸痰操作

無菌觀念差，未做到勤洗手，未按操作規(guī)程吸痰。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第13頁醫(yī)務(wù)人員原因以及空氣環(huán)境

醫(yī)務(wù)人員未充分濕化氣道，及時(shí)吸凈氣道分泌物，未做好氣囊及呼吸機(jī)管道管理，對呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間認(rèn)識不足，對撤機(jī)指征掌握不徹底。病情平穩(wěn)后，不能適時(shí)調(diào)整通氣方式?？諝猓何矬w表面細(xì)菌污染嚴(yán)重；患者多，病情重，患者及工作人員都不能離開病房，給空氣消毒帶來一定難度，造成院內(nèi)感染發(fā)生機(jī)會增加。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第14頁VAP病原學(xué)特征呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第15頁預(yù)防辦法加強(qiáng)病房管理，完善消毒、隔離制度，定時(shí)對病房及病房內(nèi)物品、醫(yī)療器械進(jìn)行全方面徹底消毒。實(shí)施醫(yī)院感染及微生物監(jiān)測通報(bào)制度，早期識別醫(yī)院感染趨勢，及早實(shí)施預(yù)防有效辦法。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無菌觀念，做好手衛(wèi)生工作。保持呼吸道通暢，促進(jìn)有效排痰。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第16頁懷疑有VAP，均應(yīng)馬上更換管路對呼吸機(jī)進(jìn)行清潔消毒氣管切開，能夠有效地去除氣管內(nèi)痰液，且降低氣管內(nèi)痰漬及細(xì)菌生長環(huán)境呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第17頁正確有效地使用抗菌素因?yàn)槿渴褂煤粑鼨C(jī)患者普通常規(guī)靜脈都用抗菌素預(yù)防感染，一旦懷疑VAP者均馬上更換抗菌素，并馬上行痰培養(yǎng)及藥敏檢驗(yàn)。普通情況下痰培養(yǎng)一次即會有陽性結(jié)果，但因?yàn)槿訂栴}或全身使用抗菌素原因，1次培養(yǎng)可能為陰性，必要時(shí)要培養(yǎng)2次或3次。尤其在使用原有抗菌素效果不佳時(shí)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果非常主要呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第18頁護(hù)理辦法嚴(yán)格無菌操作及洗手制度洗手是預(yù)防VAP最簡單同時(shí)也是很有效辦法，在接觸不一樣患者和可能造成傳染物品（如血液、體液等），以及去除手套后，均應(yīng)進(jìn)行手部清潔，臨床醫(yī)護(hù)人員對手部清潔依從性非常低，故應(yīng)引發(fā)大家注意。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第19頁口腔護(hù)理經(jīng)口氣管插管患者口腔處于開放狀態(tài)，減弱了自凈能力和局部粘膜保護(hù)作用，細(xì)菌和污垢易積聚在雙頰部和會厭部，使口腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，同時(shí)因?yàn)閺V譜抗生素應(yīng)用，易致真菌感染?？谇蛔o(hù)理能夠降低分泌物淤積和細(xì)菌寄生繁殖，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第20頁

操作時(shí)，有2名護(hù)士幫助，患者床頭抬高30~45度，氣囊充氣加壓密閉插管與氣管間隙，1名護(hù)士用注射器將口腔護(hù)理液從患者一側(cè)口角向口腔內(nèi)注入，停留10s，另1名護(hù)士用吸痰管抽吸，重復(fù)沖洗、抽吸3~5次，徹底清潔口腔，擦洗時(shí)先解除固定膠布，1人固定氣管導(dǎo)管，1人擦洗，預(yù)防導(dǎo)管移動或脫出，擦洗完成，重新固定氣管導(dǎo)管。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第21頁降低胃內(nèi)容物反流機(jī)械通氣患者若無禁忌癥均取半臥位或床頭抬高30~45度，行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)采取鼻十二直腸管或鼻空腸管；在鼻飼前，先檢驗(yàn)胃管位置，采取輸液泵勻速泵入，預(yù)防胃潴留，當(dāng)腸鳴音消失或胃潴留大于150ml時(shí)，停頓鼻飼，對胃殘余量過多患者，可給予胃動力藥，如給予嗎丁啉；同時(shí)防止質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用。鼻飼后30min防止深吸痰；鼻胃管每個(gè)月更換至另一側(cè)鼻孔留置，以降低鼻竇炎發(fā)生。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第22頁嚴(yán)格呼吸機(jī)管理在操作呼吸機(jī)前后，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格洗手，預(yù)防交叉感染。依據(jù)患者病情及呼吸機(jī)性能，選擇適當(dāng)呼吸機(jī)及通氣模式，遵醫(yī)囑調(diào)整好呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)并接模擬肺運(yùn)轉(zhuǎn)30min，無異常后方可給患者接機(jī)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第23頁有研究表明：機(jī)械通氣時(shí)間越長，感染發(fā)生率越高。為了降低感染發(fā)生，必須及時(shí)更換呼吸機(jī)管路和附件，普通每七天更換一次，在管道污染時(shí)及時(shí)更換；不一樣病人不使用同一套管路，定時(shí)排空濕化罐內(nèi)濕化液，濕化罐需填充液體時(shí)，先將濕化罐內(nèi)濕化液傾倒清潔后再倒入無菌注射用水，每24h排空1次濕化罐；積水杯放在呼吸環(huán)路最低處，及時(shí)傾倒冷凝水，在離斷管路，變換患者體位時(shí)，預(yù)防冷凝水倒流污染呼吸環(huán)路或造成患者誤吸。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第24頁人工氣道管理1）維持理想氣囊壓力理想氣囊壓力是能夠有效封閉氣囊與氣管間隙最小壓力，是阻止誤吸、確保有效通氣、防止損傷氣管黏膜主要辦法。應(yīng)定時(shí)經(jīng)過專用氣囊測壓表檢測，調(diào)整氣囊壓力使其維持在理想范圍，以預(yù)防漏氣，降低誤吸。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第25頁2）氣囊上分泌物去除氣管插管后，咽部分泌物積聚在聲門與氣囊之間，使細(xì)菌大量繁殖，伴隨患者呼吸一過性氣囊壓力下降，以及體位變動，氣道管徑改變等，分泌物從氣囊邊緣流入，進(jìn)入下呼吸道。另外，聲門下、氣囊上間隙，因?yàn)闅饽覊浩妊汗┙o較差，分泌物中抗生素濃度相對低，有利于細(xì)菌繁殖。部分患者經(jīng)鼻插管清醒后要求經(jīng)口進(jìn)食，增加咽部細(xì)菌帶入聲門下機(jī)會。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第26頁3）適當(dāng)氣道濕化人工氣道繞過了上呼吸道，喪失了對吸入氣體加溫加濕功效，影響?zhàn)ひ?纖毛去除能力，同時(shí)呼吸機(jī)治療使氣道干燥，易形成痰痂造成氣道阻塞，引發(fā)或加重缺氧、炎癥。所以，臨床采取濕化罐加溫濕化，維持溫度在32-36℃；也可經(jīng)過濕熱交換器加溫濕化，濕熱交換器可講呼出氣體中水分和熱量搜集并保留下來，以溫?zé)岷蜐窕霘怏w，使氣道取得有效、適當(dāng)濕化而管道本身保持干燥，防止冷凝水倒流造成污染，同時(shí)對細(xì)菌有一定過濾作用，降低了管道被細(xì)菌污染機(jī)會。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第27頁4）適時(shí)吸痰依據(jù)患者有沒有咳嗽或憋氣；氣道內(nèi)有痰鳴音；呼吸機(jī)氣道壓力升高或報(bào)警；血氧飽和度突然降低；清醒患者主動要求吸痰；頻繁嗆咳時(shí)吸痰吸痰前依據(jù)痰鳴音部位幫助患者取適當(dāng)體位，使病變部位處于高位，并進(jìn)行叩背，使痰液充分引流后加以去除，可降低吸痰次數(shù)，降低對氣道機(jī)械性刺激，降低感染發(fā)生。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新版第28頁做好基礎(chǔ)護(hù)理床頭搖高形成30-45°：VAP發(fā)生率仰臥23%，半臥5%，按時(shí)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生，口腔護(hù)理，天天4次，霉菌感染時(shí)，用2.5%碳酸氫鈉溶液漱口。對較長時(shí)間機(jī)械通氣患者，應(yīng)對口腔內(nèi)分泌物進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)（每七天一次），依