冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第1頁

冠心病教學(xué)目標(biāo)與要求

1.了解冠心病基本概念及分型

2.掌握經(jīng)典心絞痛發(fā)病特點(diǎn)及搶救關(guān)鍵點(diǎn)

3.掌握急性心肌梗塞診療關(guān)鍵點(diǎn)及搶救辦法

重點(diǎn)難點(diǎn)

1.心絞痛診療處理

2.急性心肌梗塞診療及判別診療

3.急性心肌梗塞心電圖改變

4.急性心肌梗塞處理標(biāo)準(zhǔn)

本課題新進(jìn)展

1.急性心肌梗塞再灌注治療

2.冠心病干細(xì)胞移植

復(fù)習(xí)思索題

1.心絞痛與急性心肌梗塞特點(diǎn)

2.急性心肌梗塞搶救關(guān)鍵點(diǎn)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第2頁冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病★

定義：是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或冠脈痙攣使血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血和壞死而引發(fā)心臟病，統(tǒng)稱為冠心?。–oronaryHeartDiseases)。★冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第3頁冠心病流行特點(diǎn)1、國家分布：歐美國家多于亞洲2、年紀(jì)分布：老年患者多見3、性別特點(diǎn)：男性>女性，女性絕經(jīng)十年后，男女發(fā)病率相同4、地域分布：城市居民多于農(nóng)村，北方多于南方5、職業(yè)分布：腦力勞動(dòng)者多于體力勞動(dòng)者6、發(fā)病趨勢：更趨年青化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第4頁冠心病易患原因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第5頁冠狀動(dòng)脈解剖注：LAD病變占65%，RCA病變占25-30%，LCX15-20%，LMA1-2%冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第6頁脂點(diǎn)（泡沫細(xì)胞）脂紋斑塊前期粥樣斑塊纖維斑塊復(fù)合病變/破裂動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展進(jìn)程冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第7頁AS形成是一個(gè)漫長過程Enos發(fā)覺：在朝鮮戰(zhàn)場上死亡平均22歲男性青年，77%有動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第8頁冠心病分型★一、無癥狀心肌缺血二、心絞痛三、心肌梗塞四、缺血性心肌病五、猝死型冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第9頁10古月高秀敏侯耀文馬季猝死!冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第10頁穩(wěn)定型心絞痛★

定義：是指冠狀動(dòng)脈固定狹窄基礎(chǔ)上，心肌發(fā)生急劇短暫缺血和缺氧所引發(fā)臨床綜合癥。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第11頁發(fā)病機(jī)制１、冠脈狹窄或痙攣２、耗氧量增加心肌張力、收縮力、心率增加(勞累、激動(dòng)、心衰)3、心肌缺氧—酸性代謝產(chǎn)物增加（乳酸、丙酮酸、多呔類物質(zhì)）刺激至大腔中樞，產(chǎn)生疼痛。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第12頁心絞痛臨床表現(xiàn)—癥狀特點(diǎn)▲1、部位：胸骨體中上段之后或心前區(qū).范圍手掌大小，放射痛、左肩、左臂、無名指及小指。2、性質(zhì)：壓榨性、發(fā)悶或緊縮性、燒灼感伴出冷汗，發(fā)作時(shí)被迫停頓活動(dòng)，直至癥狀緩解。3、誘因：勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、嚴(yán)寒、吸煙，疼痛在勞累當(dāng)初發(fā)作。4、連續(xù)時(shí)間：連續(xù)3-5分鐘，極少超出15分鐘。5、緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘內(nèi)緩解。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第13頁心絞痛臨床表現(xiàn)—體征1、普通無異常體征2、發(fā)作時(shí)血壓可增高，心率增快3、心尖部暫時(shí)性收縮期雜音4、可有第三或第四心音冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第14頁心絞痛—輔助檢驗(yàn)1、心電圖：靜息時(shí)可正常，發(fā)作時(shí)心電圖：

(1)ST段壓低≥0.1mv(1mm)(2)T波倒置

(3)ST段抬高（變異型心絞痛）2、運(yùn)動(dòng)負(fù)何試驗(yàn)：ST段水平型下斜型壓低≥0.1mv，連續(xù)2分鐘3、冠脈造影：冠脈狹窄>70-75%以上冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第15頁16輔助檢驗(yàn)

靜息時(shí)心電圖

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第16頁17靜息時(shí)發(fā)作時(shí)v2v3v4v5

發(fā)作時(shí)心電圖

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第17頁18輔助檢驗(yàn)選擇性冠脈造影——

“金標(biāo)準(zhǔn)”冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第18頁選擇性冠脈造影——

“金標(biāo)準(zhǔn)”

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第19頁心絞痛臨床診療★1、經(jīng)典癥狀和體征，含服硝酸甘油2-3分鐘內(nèi)解。2、心電圖發(fā)作時(shí)有ST-T改變3、冠脈造影顯示：有冠脈超出75%以上狹窄冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第20頁心絞痛判別診療1、心臟神經(jīng)官能癥2、急性心肌梗塞3、X綜合征4、肋間神經(jīng)痛冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第21頁心絞痛臨床分型★穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第22頁23胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型AP相同，其特點(diǎn)：1、原為穩(wěn)定型心絞痛，在近1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加，程度加重、時(shí)限延長、誘發(fā)原因改變，硝酸脂類藥品作用減弱；2、１月內(nèi)新發(fā)生心絞痛3、休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)…Unstableanginapectoris冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第23頁UA病理生理粥樣斑塊不穩(wěn)定，繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量顯著下降，造成缺血性心絞痛斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠脈痙攣等冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第24頁25UA臨床表現(xiàn)1、惡化勞累心絞痛2、新發(fā)生心絞痛3、靜息/臥位發(fā)生4、變異型心絞痛5、梗死后心絞痛……冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第25頁26UA定義當(dāng)前已趨向?qū)⒎€(wěn)定型勞力性心絞痛以外心臟缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第26頁27UA患者危險(xiǎn)分層臨床表現(xiàn)ST下移幅度發(fā)作連續(xù)時(shí)間低危新出現(xiàn)嚴(yán)重AP、原AP加重，無休息痛≤1mm＜20min中危1月內(nèi)有靜息AP，但48小時(shí)內(nèi)無AP＞1mm＜20min高危48小時(shí)內(nèi)有靜息AP＞1mm＞20min冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第27頁急性冠狀動(dòng)脈綜合征★

（AcuteCoronarySyndrome）

定義：(1)不穩(wěn)定型心絞痛

(2)急性ST抬高型心肌梗塞

(3)非ST抬高型心肌梗塞統(tǒng)稱為急性冠狀動(dòng)脈綜合癥。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第28頁心絞痛治療—發(fā)作時(shí)★1、休息2、吸氧3、藥品:

硝酸甘油片0.3mg舌下含服，1-2分鐘見效消心痛片5mg舌下含服，2-5分鐘見效

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第29頁心絞痛治療一、β受體阻滯劑：倍他樂克25－100mgbid二、硝酸酯類藥：消心痛25－10mgtid三、鈣拮抗劑：硫氮草酮30mgtid四、抗血小板：阿斯匹林0.1qd

波立維75mgqd五﹑抗凝；

低分子肝素0.4mlbid六降血脂；立普妥20mgqd七、外科搭橋術(shù)（CABG）八、經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第30頁31DietDiabetescontrolCHDABCDE療法

AspirinACEIβ-receptorblockerBloodpressurecontrolCholesterollowering

CigarettequittingExerciseEducation冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第31頁冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第32頁P(yáng)ercutaneousCoronaryInterventional—PCI★應(yīng)用經(jīng)皮穿刺方法，將球囊導(dǎo)管或支架送入冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)，成功地?cái)U(kuò)張狹窄病變，解除患者心絞痛癥狀。這種非開胸治療冠狀動(dòng)脈狹窄方法，被稱為經(jīng)皮冠脈介入治療，簡稱PCI。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第33頁P(yáng)TCA冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第34頁支架植入過程冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第35頁特點(diǎn)手術(shù)成功率高（98%）再狹窄率低（17-23%）有效地預(yù)防PTCA術(shù)中急性夾層性閉塞冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第36頁前降支偏心病變支架置入術(shù)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第37頁左主干病變支架置入術(shù)術(shù)前術(shù)后冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第38頁急性心肌梗塞—AMI定義：因?yàn)楣诿}動(dòng)脈突然閉塞引發(fā)心臟缺血缺氧造成心肌壞死。（AcuteMyocardialInfarction—AMI）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第39頁粥樣斑塊破裂脂質(zhì)關(guān)鍵血栓形成纖維帽破裂冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第40頁CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevationSTEMINSTEMIUAP冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第41頁心肌梗死-心臟橫斷面壞死灶左室后壁室間隔WHO年健康匯報(bào)，全球每年死于CHD者達(dá)770萬冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第42頁AMI—分類ST段抬高心肌梗塞—

Q波心肌梗塞非ST段抬高心肌梗塞—非Q波心肌梗塞冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第43頁急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（一）★一、先兆：發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，心絞痛加重。二、癥狀：疼痛重，時(shí)間長，含服硝酸甘油不緩解，煩躁、出汗、恐懼或?yàn)l死感。三、低血壓、休克-疼痛刺激、迷走反射，心排下降、血流量不足，梗塞面積大。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第44頁急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（二）★四、心力衰竭、急性肺水腫：左心衰或右心衰。五、各種心律失常：室早室速、傳導(dǎo)阻滯最多見。六、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、惡逆七、全身反應(yīng)：發(fā)燒38℃左右，血沉快。白細(xì)胞增高，連續(xù)一周。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第45頁急性心肌梗塞臨床—體征（三）心臟濁音界擴(kuò)大，心率快，S1下降、奔馬律、心包摩擦音，心尖部SM，血壓低。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第46頁急性心肌梗塞—心電圖Q波1、病理性Q波——心肌壞死2、ST段呈弓背上型抬高——心肌損傷3、T波倒置——心肌缺血非Q波1、無病理性Q波2、普遍性ST壓低≥0.1mv，心肌酶系增高。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第47頁48急性廣泛前側(cè)壁心肌梗死冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第48頁49急性下壁、右室心肌梗死冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第49頁50AMI血清心肌標(biāo)識(shí)物

肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBcTnTcTnI出現(xiàn)時(shí)間（h）1-22-463-4100%敏感（h）4-88-128-12峰值時(shí)間（h）4-810-242410-24連續(xù)時(shí)間（d）0.5-1.05-105-143-42-4冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第50頁急性心肌梗塞診療★1、經(jīng)典臨床表現(xiàn)2、特征性心電圖改變3、心肌酶增高冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第51頁急性心肌梗塞判別診療★

一、心絞痛二、急性心包炎三、急性肺動(dòng)脈栓塞四、主動(dòng)脈夾層五、急腹癥冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第52頁急性肌梗塞并發(fā)癥1、乳突肌功效失調(diào)或斷裂50%2、心臟破裂1-3%3、栓塞1-6%4、心室壁瘤5-20%5、心肌梗塞后綜合征10%冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第53頁急性心肌梗塞治療標(biāo)準(zhǔn)★1、盡早開通梗塞相關(guān)動(dòng)脈2、及時(shí)處理各種嚴(yán)重心律失常、心衰、休克并發(fā)癥。

時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第54頁急性心肌梗塞CCU監(jiān)護(hù)

休息

吸氧

心電及血壓監(jiān)測

生活護(hù)理冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第55頁急性心肌梗塞治療—解除疼痛★1、嗎啡5-10mg靜推或杜冷丁50-100mg肌注2、硝酸甘油含服或靜滴3、心肌再灌注治療—溶栓PCI等冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第56頁急性心肌梗塞再灌注治療★1、溶栓療法：

①尿激酶150萬單位+生理鹽100mlVD/30min

②rt-PA(重組組織型纖維蛋白溶酶原激活物)1５mgIV→５0mgVD/30min→35mgVD/60min2、急診PCI+Stent3、抗凝治療；低分子肝素0.4mlbid皮下注射4.抗血小板：阿期匹林300mg＋波立維300mg口服冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第57頁急性心肌梗塞—抗心律失常治療1、室早，室速—利多卡因50-100mgi.v2、嚴(yán)重竇緩—阿托品0.5-100mgi.v3、室顫—非同時(shí)電擊除顫4、Ⅲ

oAVB—暫時(shí)起搏器5、竇速—β-受體阻滯劑（心衰者慎用）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第58頁急性心肌梗塞—抗休克治療1、補(bǔ)充血溶量：低分子右旋糖酐或極化液尤其是右室梗塞尤為主要2、應(yīng)用升壓藥：多巴胺、多巴酚丁胺3、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油4、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏—IABP5、心肺輔助裝置—體外模式人工肺氧合器（ECMO)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第59頁急性心梗其它治療1、藥品：β-受體阻滯劑+硝酸酯類+ACE+抗血小板+降酯藥2、嚴(yán)重室壁瘤或心律失?！饪剖中g(shù)治療（CABG+室壁瘤切除）3、擇期PCI—Q波或非Q波心肌梗塞冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第60頁急性冠脈閉塞心電圖冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第61頁冠脈開通心電圖冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第62頁AMI急診介入冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專業(yè)知識(shí)講座第63頁冠脈介入治療最新亮點(diǎn)藥