心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查

心血管疾病危害發(fā)病率高死亡威脅大據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球每年約1700萬(wàn)人死于心血管疾病。老年人發(fā)病率靠近45%頭號(hào)殺手死亡率40%1/3死于心血管疾病年預(yù)計(jì)會(huì)增加50%，而且死亡人數(shù)80%分布于低中等發(fā)達(dá)國(guó)家。心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第1頁(yè)123心血管疾病檢驗(yàn)冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)原因檢測(cè)心肌損傷和心肌梗死檢測(cè)心力衰竭和心臟功效檢測(cè)心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第2頁(yè)冠脈疾病危險(xiǎn)原因檢測(cè)血脂組合

慣用總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇（hdl-c）、低密度脂蛋白膽固醇（ldl-c）四項(xiàng)外，有條件試驗(yàn)室可增加測(cè)定載脂蛋白ai（apoal）、載脂蛋白b（apob）、脂蛋白lp（a）同型半胱氨酸（hcy）

hcy水平升高與遺傳原因和營(yíng)養(yǎng)原因相關(guān)?，F(xiàn)認(rèn)為hcy反應(yīng)性增高是引發(fā)血管壁損傷主要原因之一，它與心肌梗死和心絞痛發(fā)生率和死亡增高相關(guān)。超敏c反應(yīng)蛋白（hs-crp）

hs-crp可對(duì)表觀(guān)健康人群預(yù)示未來(lái)發(fā)生脈管綜合征可能性，對(duì)急性冠脈綜合征（acs）病人則是預(yù)后指標(biāo)。心肌梗死后hs-crp水平預(yù)示未來(lái)冠心病復(fù)發(fā)率和死亡率，和梗死面積無(wú)關(guān)。心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第3頁(yè)心肌損傷和心肌梗死檢測(cè)心肌標(biāo)志物(cardiacbiomarkers)：

指在循環(huán)血液中可測(cè)出生物化學(xué)物質(zhì)，能夠敏感、特異地反應(yīng)心肌損傷及其嚴(yán)重程度，因而能夠用作心肌損傷篩查、診療、評(píng)定預(yù)后和隨訪(fǎng)治療效果標(biāo)志。心臟標(biāo)志物正常情況下，主要或僅存在于心臟，在心臟或心血管異常情況下由心臟大量釋放。心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第4頁(yè)心肌損傷和心肌梗死檢測(cè)理想心肌標(biāo)志物：在缺血癥狀發(fā)作后早期即快速釋放，并能在血清中維持升高12－24小時(shí)，但又不能時(shí)間太長(zhǎng)，以免影響再次損傷監(jiān)測(cè)與觀(guān)察；與心肌損害程度成百分比釋放，而且含有高度心肌特異性；非常敏感，可快速被定量測(cè)定，并可依據(jù)結(jié)果對(duì)ACS病人進(jìn)行識(shí)別與分類(lèi)；其有沒(méi)有或濃度高低與ACS病人危險(xiǎn)分層及預(yù)后存在相關(guān)性。心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第5頁(yè)心肌損傷和心肌梗死檢測(cè)1.酶學(xué)指標(biāo)AST、

LDH、CK、CK-MB、HBDH

2.蛋白類(lèi)標(biāo)志物-肌鈣蛋白、肌紅蛋白、FABPClicktoaddtitleinhereClicktaddtitleinhere12心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第6頁(yè)谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST)

AST主要分布在心肌,其次是肝臟、骨骼肌和腎臟等組織中,正常時(shí)血清含量很低,當(dāng)心肌損害時(shí),釋放入血。AMI后6~12h,血中AST開(kāi)始升高,在24-48h達(dá)高峰,其值可達(dá)參考值上限4~10倍,3~6d后恢復(fù)正常。AST因不具備組織特異性,所以,單純AST升高不能說(shuō)明任何問(wèn)題.敏感性不高，特異性較差。心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第7頁(yè)乳酸脫氫酶（LDH）LDH屬糖酵解酶，廣泛存在于各種組織細(xì)胞胞質(zhì)中，以心肌、骨骼肌、腎臟含量最為豐富，其次肝、脾、胰、肺等，腫瘤組織、血液中均可檢出。在A(yíng)MI時(shí)，8~18h開(kāi)始升高、48~72h到達(dá)峰值，7~14天恢復(fù)正常。血清LDH活性增高缺乏組織和器官特異性，對(duì)早期診療幾乎無(wú)臨床意義。對(duì)于入院較晚、亞急性發(fā)病患者診療和病情監(jiān)測(cè)及回顧性診療等仍含有一定意義。心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第8頁(yè)乳酸脫氫酶（LDH）LDH是由2個(gè)亞基（H、M）組成四聚體，含有5個(gè)同工酶，分別以L(fǎng)DH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH5表示，詳細(xì)組織分布以下：命名亞單位組成主要分布組織及細(xì)胞LDH1H4心肌、紅細(xì)胞、腎、白細(xì)胞、肝LDH2H3M1白細(xì)胞、腎、紅細(xì)胞、心肌、肝LDH3H2M2白細(xì)胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴細(xì)胞LDH4H1M3肝、骨骼肌、白細(xì)胞、血小板LDH5M4骨骼肌、肝、血小板心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第9頁(yè)乳酸脫氫酶（LDH）急性心肌梗死發(fā)作早期，血清中LDH1和LDH2活性均增高，但LDH1增高更早，更顯著，造成LDH1/LDH2比值升高。因而LDH1/LDH2≥1作為診療心肌梗塞特異性指標(biāo)。心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第10頁(yè)α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)

血清α-HBDH活性代表LDH同工酶LDH1和LDH2活性。計(jì)算LDH/HBDH活性百分比,用于心肌疾病和肝臟疾病判別診療。健康人血清LDH/HBDH比值為1.2~1.6。心肌梗死患者,血清α-HBDH活性增高,較LDH升高顯著,故LDH/HBDH比值下降,為0.8~1.2。而肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞病變時(shí),LDH/HBDH比值可升高到1.6~2.5。心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第11頁(yè)肌酸激酶(CK)肌酸激酶主要分布在骨骼肌、心肌、腦及消化道中。CK是由M和B兩個(gè)亞單位組成二聚體,依據(jù)其亞單位組成及電泳特點(diǎn)將CK分成三種同工酶,即:腦型同工酶(CK-BB),混合型同工酶(CK-MB),肌型同工酶(CK-MM)。急性心肌梗死4～10小時(shí)血中CK升高,12～36小時(shí)達(dá)峰值,72～96小時(shí)恢復(fù)正常。在A(yíng)MI病程中CK再次升高提醒有再次心肌梗死發(fā)生。當(dāng)CK異常升高，且CK-MB<5%CK時(shí)，應(yīng)考慮其它疾病

心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第12頁(yè)肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)CK-MB同工酶主要存在于心肌中,占心肌總CK活力15%～20%,在骨骼肌、腦及消化道中含量甚微。急性心肌梗死后3-6小時(shí)開(kāi)始升高，18-24h抵達(dá)高峰，2-3天降至正常水平。其分析方法主要是免疫抑制法及電泳法。若患者超出參考值上限兩倍又無(wú)其它原因可解釋,應(yīng)考慮AMI.心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第13頁(yè)日常中經(jīng)常會(huì)碰到CK-MB大于CK情況，主要是因?yàn)橐种品z測(cè)CK-MB活性原理,其原理是用特異抗CK－M亞基抗體完全抑制CK－MM和CK－MB中M亞基活性，然后測(cè)定CK－B活性，結(jié)果乘以2即為CK－MB活性。

當(dāng)血清中CK-BB升高或存在巨CK1、巨CK2（巨CK1、巨CK2其活性不受抗CK-M單體抗體抑制）時(shí)，其B亞基活性同CK-MB中B亞基一起被檢測(cè)，檢測(cè)活性結(jié)果自然顯著高于真實(shí)值，甚至出現(xiàn)CK-MB活性大于CK總活性可能。

現(xiàn)在推薦用抗CK-MB單克隆抗體測(cè)定CK-MB同工酶質(zhì)量（CK-Mbmass）。心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第14頁(yè)肌紅蛋白（Mb、MYO）肌紅蛋白是一個(gè)氧結(jié)合蛋白，其功效是貯存和輸送氧氣。主要存在于心肌、骨骼肌中，當(dāng)骨骼肌和（或）心肌細(xì)胞因各種原因受損時(shí)，Mb可大量釋放入血，造成其水平上升。血清Mb是在急性心肌梗塞發(fā)生后出現(xiàn)較早標(biāo)志物，發(fā)病1-4h開(kāi)始升高，6-7h到達(dá)高峰，24h恢復(fù)正常。升高還可見(jiàn)于肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、多發(fā)性肌炎與皮肌炎等。在腎功效不全、糖尿病酸中毒時(shí)肌紅蛋白水平也升高。由此可見(jiàn)，Mb特異性較差。Mb陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為100％，在胸痛發(fā)作2-12小時(shí)內(nèi)，如Mb陰性可排除AMI。心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第15頁(yè)定義----結(jié)合在橫紋肌細(xì)肌絲上一個(gè)調(diào)整蛋白?？杀灰欢舛肉}離子激活，在橫紋肌收縮中起著開(kāi)關(guān)作用。肌鈣蛋白原肌球蛋白結(jié)合肌鈣蛋白T調(diào)整肌動(dòng)球蛋白ATP酶活性肌鈣蛋白I鈣結(jié)合肌鈣蛋白C肌鈣蛋白T(TnT)肌鈣蛋白I(TnI)肌鈣蛋白C(TnC)心肌肌鈣蛋白心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第16頁(yè)ＡＭＩ發(fā)病后cTnT和cTnI改變情況

開(kāi)始升高抵達(dá)峰值恢復(fù)正常靈敏度%特異性%cTnT3～6h10～24h10～15d50～5974～96cTnI3～6h14～20h5～7d6～4493～99心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第17頁(yè)心肌肌鈣蛋白在A(yíng)MI后2小時(shí)就能在血清中測(cè)出，12-48小時(shí)達(dá)高峰.臨床上主要用于急性心肌梗死診療，而且能檢測(cè)微小損傷。有較長(zhǎng)窗口期，TnT長(zhǎng)達(dá)7天，TnI長(zhǎng)達(dá)10天，甚至14天，有利于診療遲到急性心肌梗塞和不穩(wěn)定心絞痛、心肌炎一過(guò)性損傷。雙峰出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功是否。肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍很好相關(guān)性，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療。胸痛發(fā)作6h后，肌鈣蛋白濃度正常可排除急性心肌梗塞。心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第18頁(yè)脂肪酸結(jié)合蛋白(FABP)FABP是一個(gè)最少包含6種低分子量蛋白(14~l5kD)家族,它能和脂肪酸結(jié)合,在肌細(xì)胞脂代謝中起主要作用，F(xiàn)ABP是一個(gè)胞漿蛋白,心肌內(nèi)FABP含量比骨骼肌組織內(nèi)豐富。AMI胸痛發(fā)作后1~1.5h血中即可出現(xiàn)FABP,20h后消失。FABP診療早期A(yíng)MI敏感性遠(yuǎn)高于Mb、cTn和CKMB,在0~3h內(nèi),FABP診療敏感性達(dá)91.4%心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第19頁(yè)AMI標(biāo)志物主要特點(diǎn)酶名稱(chēng)出現(xiàn)時(shí)間（h）峰值時(shí)間（h）恢復(fù)時(shí)間（h）FABP1-1.56-820-24Mb1-24-1224-36cTn3-614-205-7dCK-MB3-618-242-3dCK4-1012-363-4dAST6-1224-483-6dLDH8-1848-728-12d心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第20頁(yè)12345610100502051015cTNTCK-MBMbcTNi參考范圍參考范圍上限倍數(shù)心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第21頁(yè)心力衰竭檢測(cè)12B型鈉脲肽(BNP)

BNP前體N端肽(NT-proBNP)ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第22頁(yè)BNP和NT-proBNPPrepro-BNP(134aa)Pro-BNP(108aa)信號(hào)肽(26aa)BNP77-108NT-proBNP1-76無(wú)活性有活性(32aa)心肌細(xì)胞血漿裂解H2N176COOHCOOHH2N77108心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第23頁(yè)BNP＆NT-proBNPNT-proBNP無(wú)生理活性血液半衰期較長(zhǎng)(120min)血漿和血清穩(wěn)定性好去除：腎臟腎病病人水平相對(duì)高BNP1-10倍BNP有生理作用血液半衰期短(22min)血漿和血清穩(wěn)定性差去除：C受體、少數(shù)腎臟及中性?xún)?nèi)切酶受腎功效影響小心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第24頁(yè)臨床意義：輔助心力衰竭診療和心功效分級(jí)及療效評(píng)定：BNP<100ng/L,心衰可能性極小,其陰性預(yù)測(cè)值為90%,假如BNP>500ng/L,心衰可能性極大,其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%。心衰預(yù)后與監(jiān)視評(píng)定急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分類(lèi)早期/輕度心臟功效不全心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第25頁(yè)