外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

外科休克

shock

協(xié)和醫(yī)院胰腺外科楊智勇外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第1頁主要內(nèi)容

第一節(jié)

概述病理生理臨床表現(xiàn)診療監(jiān)測治療

第二節(jié)失血性休克第三節(jié)創(chuàng)傷性休克第四節(jié)感染性休克休克概述（1）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第2頁第一節(jié)概述休克是有效循環(huán)血量降低、組織灌注不足所造成細(xì)胞缺氧、代謝紊亂和功效受損一個(gè)綜合病癥。氧供給不足和需求增加是休克本質(zhì)，恢復(fù)對組織細(xì)胞供氧，促進(jìn)氧有效利用，重新建立氧供需平衡和正常細(xì)胞功效是治療休克關(guān)鍵步驟。休克概述（2）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第3頁休克分類（一）一、按休克原因分類

?低血容量性休克hypovolemicshock

失血性休克hemorrhagicshock

創(chuàng)傷性休克traumaticshock

燒傷性休克burnshock?感染性休克septicshock?心源性休克cardiogenicshock?神經(jīng)源性休克neurogenicshock?過敏性休克anaphylacticshock休克概述（3）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第4頁低血容量性休克1.失血性休克：大量失血引發(fā)休克稱為失血性休克,常見于外傷引發(fā)出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂出血、腹腔臟器破裂出血、婦產(chǎn)科疾病所引發(fā)出血等。2.創(chuàng)傷性休克：嚴(yán)重創(chuàng)傷尤其是在伴有一定量出血時(shí)常引發(fā)休克，稱為創(chuàng)傷性休克。3.燒傷性休克：大面積燒傷伴有大量血漿喪失引發(fā)休克，稱為燒傷性休克。休克概述（4）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第5頁感染性休克

嚴(yán)重感染尤其是革蘭氏陰性細(xì)菌感染?？梢l(fā)感染性休克。在革蘭氏陰性細(xì)菌引發(fā)休克中，細(xì)菌內(nèi)毒素起著主要作用，故亦稱內(nèi)毒素性休克（endotoxinshock）或中毒性休克。感染性休克常伴有膿毒癥，故又稱膿毒癥性休克（septicshock）。休克概述（5）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第6頁心源性休克

是心臟衰竭極期表現(xiàn)，因?yàn)樾呐K排血功效衰竭不能維持其最低程度心輸出量，造成血壓下降，主要臟器和組織供血嚴(yán)重不足，引發(fā)全身性微循環(huán)功效障礙，從而出現(xiàn)一系列缺血缺氧、代謝障礙及主要臟器損害為特征病理生理過程，稱為心源性休克。比如大范圍心肌梗塞、彌漫性心肌炎、急性心包填塞、肺動(dòng)脈栓塞、嚴(yán)重心律失常以及各種嚴(yán)重心臟病晚期。休克概述（6）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第7頁神經(jīng)源性休克

當(dāng)血管運(yùn)動(dòng)中樞發(fā)生抑制或傳出交感縮血管纖維被阻斷時(shí)，小血管就因擔(dān)心性喪失而發(fā)生擴(kuò)張，結(jié)果是外周血管阻力降低，大量血液淤積在微循環(huán)中，回心血量急劇降低，血壓下降，稱為神經(jīng)源性休克。常發(fā)生于深度麻醉或強(qiáng)烈疼痛剌激后（因?yàn)檠苓\(yùn)動(dòng)中樞被抑制）或在脊髓高位麻醉或損傷時(shí)（因?yàn)榻桓猩窠?jīng)傳出徑路被阻斷）。休克概述（7）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第8頁過敏性休克

因?yàn)榭乖镔|(zhì)(如血制品、藥品、異性蛋白、動(dòng)植物)進(jìn)入人體后與對應(yīng)抗體相互作用，激發(fā)引發(fā)廣泛I型變態(tài)反應(yīng)，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，造成全身性毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿快速滲出到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降，稱為過敏性休克。休克概述（8）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第9頁休克分類（二）二、按休克發(fā)生始動(dòng)步驟分類

1.低血容量性休克：

始動(dòng)發(fā)病步驟是血容量降低

2.心源性休克：

始動(dòng)發(fā)病步驟是心輸出量急劇降低

3.血管源性休克：

始動(dòng)發(fā)病步驟是外周血管（主要是微小血管）擴(kuò)張所致血管容量擴(kuò)大，如過敏性休克和神經(jīng)源性休克。休克概述（9）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第10頁休克分類（三）三、按休克時(shí)血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類

1.低排高阻型休克：

亦稱低動(dòng)力型休克（hypodynamicshock），心臟排血量低，而總外周血管阻力高。因?yàn)槠つw血管收縮，血流量降低，使皮膚溫度降低，故又稱為“冷休克（coldshock）”。

2.高排低阻型休克：

亦稱高動(dòng)力型休克（hyperdynamicshock），外周血管阻力低，心臟排血量高。因?yàn)槠つw血管擴(kuò)張，血流量增多，使皮膚溫度升高，故亦稱“溫休克（warmshock）”。休克概述（10）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第11頁

第一節(jié)概述

病理生理臨床表現(xiàn)診療監(jiān)測治療

第二節(jié)失血性休克第三節(jié)創(chuàng)傷性休克第四節(jié)感染性休克休克病生理（1）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第12頁病理生理?微循環(huán)改變?代謝改變?內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害休克病生理（2）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第13頁一、微循環(huán)改變

微循環(huán)改變在休克發(fā)生發(fā)展中含有主要作用，分為三期：

?微循環(huán)收縮期（休克早期）

?微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期）

?微循環(huán)衰竭期（休克后期）休克病生理（3）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第14頁微循環(huán)收縮期（休克早期）休克病生理（4）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第15頁?微循環(huán)“只出不進(jìn)”，回心血量增加?但組織細(xì)胞低灌注，缺氧?去除病因，主動(dòng)復(fù)蘇，休克可糾正微循環(huán)收縮期（休克早期）休克病生理（5）微血管及毛細(xì)血管前括約肌收縮動(dòng)靜脈間短路開放外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第16頁?微循環(huán)“只進(jìn)不出”，回心血量降低?血液淤滯，血漿外滲，血粘稠度增加?回心血量降低，心排出量降低，血壓下降微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期）休克病生理（6）毛細(xì)血管前括約肌舒張而后括約肌收縮動(dòng)靜脈間短路深入開放外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第17頁微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期）休克病生理（7）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第18頁?DIC?細(xì)胞破壞，組織器官受損，功效衰竭?休克不可逆微循環(huán)衰竭期（休克后期）休克病生理（8）紅細(xì)胞血小板發(fā)生凝集形成微血栓組織細(xì)胞缺乏有效關(guān)注變性壞死外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第19頁二、代謝改變代謝性酸中毒

微循環(huán)障礙，無氧代謝，酸性產(chǎn)物增加微循環(huán)障礙，酸性產(chǎn)物不能及時(shí)去除能量代謝障礙

無氧糖酵解能量缺乏，分解代謝增強(qiáng)細(xì)胞膜功效受損

血管通透性增加，體液分布異常；離子泵功效障礙，血鈉降低，血鉀升高；細(xì)胞器破壞，細(xì)胞組織損傷炎癥介質(zhì)釋放

“瀑布樣”連鎖放大反應(yīng)休克病生理（9）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第20頁三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（1）

肺肺間質(zhì)水腫，肺泡萎陷、肺不張，死腔通氣增加，通氣/灌注百分比失調(diào)臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，ARDS休克病生理（10）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第21頁三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（2）

腎腎血流降低，腎小球?yàn)V過率下降腎小管壞死，急性腎衰竭臨床上表現(xiàn)為少尿或無尿休克病生理（11）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第22頁三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（3）

心冠狀動(dòng)脈血流降低，心肌缺氧和酸中毒，心肌損害微循環(huán)血栓，心肌灶性壞死電解質(zhì)紊亂，影響心肌功效休克病生理（12）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第23頁三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（4）

腦腦灌注下降，腦缺氧、CO2潴留、酸中毒，腦水腫臨床上顱內(nèi)壓增高、腦疝表現(xiàn)休克病生理（13）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第24頁三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（5）

胃腸道胃腸道粘膜缺血、缺氧，糜爛、應(yīng)激性潰瘍，臨床上表現(xiàn)為消化道出血粘膜屏障功效受損，細(xì)菌和毒素移位，敗血癥或膿毒血癥休克病生理（14）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第25頁三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（6）

肝肝缺血、缺氧，肝小葉壞死解毒、代謝功效受損，內(nèi)毒素血癥休克病生理（15）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第26頁

第一節(jié)概述病理生理

臨床表現(xiàn)診療監(jiān)測治療

第二節(jié)失血性休克第三節(jié)創(chuàng)傷性休克第四節(jié)感染性休克休克表現(xiàn)（1）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第27頁臨床表現(xiàn)（1）

休克代償期中樞神經(jīng)系統(tǒng)：交感-腎上腺軸興奮，精神擔(dān)心、興奮或煩躁不安，出冷汗心血管系統(tǒng)：心率加速、脈壓差小，血壓正常或稍增高，皮膚蒼白、四肢發(fā)冷呼吸系統(tǒng)：呼吸加緊泌尿系統(tǒng)：尿量降低休克表現(xiàn)（2）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第28頁臨床表現(xiàn)（2）

休克抑制期中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神情冷淡，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)含糊，昏迷心血管系統(tǒng)：脈搏細(xì)數(shù)無力或脈搏摸不出，血壓進(jìn)行性下降或測不到，皮膚發(fā)紺或出現(xiàn)淤瘢，四肢厥冷或肢端青紫呼吸系統(tǒng)：呼吸困難，ARDS泌尿系統(tǒng)：尿量降低，無尿消化系統(tǒng)：消化道出血血液系統(tǒng)：出血，DIC休克表現(xiàn)（3）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第29頁

第一節(jié)概述病理生理臨床表現(xiàn)

診療監(jiān)測治療

第二節(jié)失血性休克第三節(jié)創(chuàng)傷性休克第四節(jié)感染性休克休克診療（1）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第30頁診斷病史：嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血、重癥感染、心臟病、過敏病人臨床表現(xiàn)：休克代償期和休克抑制期收縮壓<90mmHg休克診療（2）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第31頁

第一節(jié)概述病理生理臨床表現(xiàn)診療

監(jiān)測治療

第二節(jié)失血性休克第三節(jié)創(chuàng)傷性休克第四節(jié)感染性休克休克監(jiān)測（1）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第32頁休克監(jiān)測（1）

普通監(jiān)測精神狀態(tài)：興奮、抑制；神清、平靜皮膚溫度、色澤：冰涼、蒼白；溫暖、紅潤血壓：<90mmHg；>90mmHg脈搏：>120次/分；

<100次/分尿量：<25ml/h；>30ml/h休克監(jiān)測（2）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第33頁休克監(jiān)測（2）

特殊監(jiān)測1.中心靜脈壓（CVP）CVP是右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力，反應(yīng)全身血容量與右心功效之間關(guān)系CVP正常值5-10cmH2O；<5cmH2O時(shí)，表示血容量不足；>15cmH2O時(shí)，提醒心功效不全、靜脈血管床過分收縮、肺循環(huán)阻力增高休克監(jiān)測（3）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第34頁休克監(jiān)測（4）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第35頁休克監(jiān)測（5）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第36頁休克監(jiān)測（3）2.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）應(yīng)用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管置入肺動(dòng)脈及其分支內(nèi)測得，可反應(yīng)肺靜脈、左心房和左心室功效狀態(tài)，同時(shí)可測肺動(dòng)脈壓(PAP)，并進(jìn)行血?dú)夥治?，包含混合靜脈血氧分壓(PvO2)和氧飽和度(SvO2)正常PCWP值為6-15mmHg；<6mmHg時(shí)，提醒血容量不足；>15mmHg時(shí)，反應(yīng)左房壓力增高，如急性肺水腫休克監(jiān)測（6）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第37頁休克監(jiān)測（7）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第38頁休克監(jiān)測（8）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第39頁休克監(jiān)測（9）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第40頁休克監(jiān)測（4）3.心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO可用Swan-Ganz導(dǎo)管測出，正常值為

4-6L/min.CI是單位體表面積上CO，正常值為

2.5-3.5L/(min?m2)休克時(shí)，CO可有不一樣程度降低休克監(jiān)測（10）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第41頁休克監(jiān)測（5）4.動(dòng)脈血?dú)夥治?.動(dòng)脈血乳酸鹽測定6.DIC檢測7.胃腸粘膜內(nèi)pH檢測休克監(jiān)測（11）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第42頁

第一節(jié)概述病理生理臨床表現(xiàn)診療監(jiān)測

治療

第二節(jié)失血性休克第三節(jié)創(chuàng)傷性休克第四節(jié)感染性休克休克治療（1）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第43頁治療普通緊急治療補(bǔ)充血容量主動(dòng)處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)血管活性藥品應(yīng)用DIC治療皮質(zhì)類固醇藥品應(yīng)用休克治療（2）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第44頁1.普通緊急治療創(chuàng)傷制動(dòng)，控制活動(dòng)性出血，保持呼吸道通暢，吸氧，保溫，酌情使用鎮(zhèn)痛劑體位：有利于增加回心血量頭和軀干抬高20-300，下肢抬高15-200休克治療（3）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第45頁2.補(bǔ)充血容量補(bǔ)充液體種類：晶體溶液：平衡鹽溶液、生理鹽水

膠體溶液：全血或成份血

血漿增量劑：羥乙基淀粉判斷補(bǔ)液量：監(jiān)測指標(biāo)休克治療（4）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第46頁3.主動(dòng)處理原發(fā)病盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病灶，如壞死腸襻切除，膿腫引流等部分外科疾病引發(fā)休克，應(yīng)在主動(dòng)抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，如內(nèi)臟大出血，急性梗阻性化膿性膽管炎休克治療（5）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第47頁4.糾正酸堿平衡失調(diào)不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥品，“寧酸毋堿”重度休克在擴(kuò)容后仍存在顯著酸中毒時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用堿性藥品，如5%碳酸氫鈉休克治療（6）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第48頁5.血管活性藥品應(yīng)用血管收縮劑：α或/和β受體興奮劑去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺血管擴(kuò)張劑：

α受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明抗膽堿能藥：阿托品、654-2、東莨菪堿強(qiáng)心藥：

α和β受體興奮劑、強(qiáng)心甙，如西地蘭休克治療（7）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第49頁6.DIC治療抗凝治療：肝素，1mg/kg,，q6h抗纖溶藥品：氨甲苯酸、氨基已酸抗血小板粘附和聚集藥品：阿司匹林、低分子右旋糖酐休克治療（9）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第50頁7.皮質(zhì)類固醇藥品應(yīng)用阻斷α受體興奮作用，血管擴(kuò)張，改進(jìn)微循環(huán)增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，預(yù)防溶酶體破裂促進(jìn)線粒體功效和預(yù)防白細(xì)胞凝集促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒休克治療（10）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第51頁

第一節(jié)概述病理生理臨床表現(xiàn)診療監(jiān)測治療

第二節(jié)失血性休克第三節(jié)創(chuàng)傷性休克第四節(jié)感染性休克失血性休克（1）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第52頁第二節(jié)失血性休克

hemorrhagicshock

外科常見，如大血管破裂、腹腔內(nèi)出血、消化道大出血等短時(shí)間失血超出全身總血量20%時(shí)，可出現(xiàn)休克失血性休克（2）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第53頁失血性休克（1）

治療

1.失血量預(yù)計(jì)

脈搏血壓預(yù)計(jì)失血量100次/分以下，收縮壓正?；蛏愿?，20%以下還有力舒張壓增高，脈壓縮小（800ml以下）100-120次/分收縮壓90-70mmHg，20-40%

脈壓?。?00-1600ml）速而細(xì)弱，收縮壓70mmHg以下40%以上或摸不清或測不到（1600ml以上）失血性休克（3）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第54頁失血性休克（2）2.補(bǔ)充血容量首先快速滴注生理鹽水或平衡鹽溶液，或人工膠體液，不需要全部補(bǔ)充血液輸血

Hgb<70g/L，可輸濃縮紅細(xì)胞；

Hgb70-100g/L，可依據(jù)情況而定；

Hgb>100g/L，可無須輸血；急性失血量超出全身總量30%，可輸全血；失血性休克（4）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第55頁失血性休克（3）3.按照監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液量

CVP血壓原因處理標(biāo)準(zhǔn)

低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液

低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液

高低心功效不全或應(yīng)用強(qiáng)心藥品，血容量相對過多糾酸，舒張血管

高正常容量血管過分收縮舒張血管

正常低心功效不全或補(bǔ)液試驗(yàn)血容量不足失血性休克（5）外科學(xué)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第56頁失血性休克（4）4.止血急性活動(dòng)性出血，應(yīng)在補(bǔ)充血容量同時(shí)，主動(dòng)