胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)專家講座

胸痛診療與判別診療重慶醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院陳明1胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第1頁

胸痛診療與判別診療2胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第2頁胸痛定義

CHESTPAIN定義：胸痛是指頸部與上腹之間不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其它疾病引發(fā)。胸痛程度與個(gè)體痛閾相關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。首先應(yīng)明確指出：對(duì)于胸痛首先要考慮是否由急性，潛在致命疾病引發(fā)，如急性冠脈綜合癥（ACS），主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。3胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第3頁急性胸痛急性胸痛是急診內(nèi)科最常見病人群。有資料顯示以急性胸痛為主訴病人占急診內(nèi)科病人5％～20％，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了20％～30％。急性胸痛臨床表現(xiàn)千差萬別，危險(xiǎn)性也存在著較大差異。對(duì)于危及生命兇險(xiǎn)疾病，如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，需要在短時(shí)間內(nèi)作出恰當(dāng)診療和處理，倘若誤診或漏診就會(huì)造成嚴(yán)重甚至是致命后果。4胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第4頁急性胸痛反過來，假如把一些預(yù)后良好非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重心源性胸痛，又會(huì)增加病人顧慮和心理負(fù)擔(dān)，甚至影響其生活質(zhì)量，而且會(huì)帶來無須要醫(yī)療花費(fèi)。所以，充分認(rèn)識(shí)胸痛病人臨床癥狀，及時(shí)恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行判別診療，同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確評(píng)定并作出及時(shí)、正確處理，是臨床醫(yī)學(xué)中一個(gè)極為緊迫和主要課題。5胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第5頁胸痛概述在臨床工作中，突發(fā)急性胸痛很輕易讓人想到ACS，不過實(shí)際上，僅15%-25%急性胸痛是由ACS引發(fā)！但ACS近年發(fā)病在我國(guó)城鎮(zhèn)都有顯著增加。所以，對(duì)急性胸痛診療及要首先想到ACS可能，也應(yīng)主動(dòng)尋找引發(fā)癥狀其它病因，不應(yīng)將胸痛視為ACS特有癥狀，造成病人誤診。6胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第6頁國(guó)外有一個(gè)回顧性研究發(fā)覺，在最終確診為急性冠脈綜合征15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診療為非心源性胸痛。另一個(gè)研究則顯示，快要3％在急診室被診療為“非心源性胸痛”病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。

急性胸痛誤診7胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第7頁急性胸痛，急病之所急！??！年在北京進(jìn)行一項(xiàng)急診胸痛注冊(cè)研究，連續(xù)入選北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診患者5666例，結(jié)果顯示：胸痛患者占急診就診患者4%；全部胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主動(dòng)脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急診胸痛收住院百分比12.3%，未收住院胸痛患者在此次就診30天后隨訪無事件率為75%，其余25%包含了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診情況。該調(diào)查提醒，ACS在我國(guó)急診致命性胸痛疾病中占絕對(duì)多數(shù)，在急診就診胸痛患者中，可能漏診、誤診包含ACS在內(nèi)胸痛疾病百分比非常高。8胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第8頁

胸痛是常見臨床癥狀

美國(guó)擬診ACS胸痛住院400萬例/年

30萬90萬約80-90萬200萬

SCDAMIUAPNonCardiac9胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第9頁胸痛臨床特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)差異病種繁多嚴(yán)重者危及生命可救治性10胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第10頁

當(dāng)前胸痛診治中存在主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等候時(shí)間太長(zhǎng)；低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高；各種胸痛尤其是ACS治療差異太大；胸痛規(guī)范診治平臺(tái)太少。

安全、有效、經(jīng)濟(jì)治療方式勢(shì)在必行。

11胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第11頁

A.

篩選可能危及生命高?；颊?；B.

剔除低?；颊?，防止盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用。

急性胸痛判別與處理對(duì)策12胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第12頁胸痛常見病因

心血管源性

1.心臟疾?。?/p>

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ǚ€(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征），二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X綜合征等；

13胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第13頁胸痛常見病因

2.血管疾?。?/p>

主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞，肺動(dòng)脈高壓。14胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第14頁胸痛常見病因

非心血管源性

1.肺臟及縱隔疾病：

支氣管炎，各種肺炎，胸膜炎，氣胸，血胸，胸膜腫瘤，肺癌，縱隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。

15胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第15頁胸痛常見病因

非心血管源性

2.消化系統(tǒng)疾?。?/p>

食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性潰瘍，胃炎，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，膽結(jié)石，膽囊炎等。16胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第16頁胸痛常見病因

3.肌肉骨骼疾病

肋軟骨炎，外傷或勞損，胸壁腫瘤，流行性腫瘤，流行性肌炎，多發(fā)性骨髓瘤，白血病對(duì)神經(jīng)壓迫或浸潤(rùn)。

17胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第17頁胸痛常見病因

4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病肋間神經(jīng)炎和其它壓迫性神經(jīng)病變。5.感染性

帶狀皰疹，胸壁軟組織炎，流行性胸痛。6.心理疾病

焦慮或抑郁，驚慌發(fā)作或癔癥。18胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第18頁炎癥外傷腫瘤或理化原因造成損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等胸痛胸痛發(fā)病機(jī)制與即刻疼痛相關(guān)

K+、H+、組胺與遲緩疼痛有聯(lián)絡(luò)緩激肽和5-羥色胺化學(xué)物質(zhì)19胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第19頁胸痛發(fā)病機(jī)制

內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，因?yàn)槟骋粌?nèi)臟與體表某一部分接收相同脊神經(jīng)后根傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟痛覺沖動(dòng)抵達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)對(duì)應(yīng)體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛。如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。放射性疼痛20胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第20頁胸痛臨床表現(xiàn)胸壁病變心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病其它臨床表現(xiàn)21胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第21頁

急性冠脈綜合征（ACS）Acutecoronarysyndromes

在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，因?yàn)椴环€(wěn)定性斑塊破裂，引發(fā)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生一組進(jìn)展性臨床綜合征。22胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第22頁Unstableangina

ornon–Q-wave

MITemporaryresolution

ofinstability

Futurehigh-risk

lesionAcute

MIACS病理生理:斑塊破裂AdaptedfromYeghiazariansetal.NEnglJMed.;342:101-114.Plaque

ruptureThincapHigh

macrophage

contentLargelipidcoreIncomplete

coronary

occlusionComplete

coronary

occlusionSpontaneouslysis,

repair,andwallremodeling23胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第23頁

不穩(wěn)定斑塊破裂基礎(chǔ)上血栓形成即“小斑塊，大血栓”，是ACS病理生理基礎(chǔ)。

不穩(wěn)定斑塊主要特征包含:

(1)大脂質(zhì)池;(2)薄纖維帽;(3)豐富炎性細(xì)胞;(4)斑塊本身大多為造成血管腔輕中度狹窄病變;(5)輕易破裂。

ACS病理生理24胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第24頁AcuteCoronarySyndromeNonSTElevationSTElevation(>30min)UnstableAnginaMyocardialInfarctionNonQwMI

QwMINonSTElevationMI(CK-MB≥2倍上限，cTnT≥0.1μg/L)25胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第25頁ACS癥狀學(xué)

心絞痛陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無明確界限，病人慣用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射常因勞累、飽餐嚴(yán)寒及情緒激動(dòng)而誘發(fā)連續(xù)時(shí)間大多在數(shù)十秒到數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感用硝酸酯制劑及休息后快速消失重復(fù)發(fā)作時(shí)主要臨床特征26胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第26頁ACS癥狀學(xué)急性心肌梗死劇痛、持久胸骨后絞痛可伴有發(fā)燒、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心電圖呈進(jìn)行性異常改變硝酸酯制劑無效27胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第27頁其它高危胸痛患者

1，急性主動(dòng)脈夾層

Acuteaorticdissection

撕裂樣疼痛；可出現(xiàn)休克。不治療者，早期死亡率每小時(shí)達(dá)1%。

28胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第28頁

主動(dòng)脈夾層（動(dòng)脈瘤）

本病因刺激血管外膜而呈胸骨后連續(xù)性劇痛，向背部放射不隨呼吸及體位改變加重；病人成休克狀，但血壓仍較高，一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，主動(dòng)脈瓣還可聞及舒張期雜音；X線檢驗(yàn)主動(dòng)脈增寬，心臟血管彩超及增強(qiáng)CT可確診。29胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第29頁主動(dòng)脈夾層從左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈分叉處開始一直沿申至髂動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層DSCT成像30胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第30頁

PE是指各種栓子(包含血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其它分支,引發(fā)肺循環(huán)障礙臨床和病理生理綜合征。

肺血栓栓塞

pulmonarythromboembolism,

PTE2.肺栓塞

(Pulmonaryembolism,PE)31胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第31頁急性肺栓塞突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等癥狀；胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時(shí)加劇，如累及隔肌，疼痛可向頸及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。是臨床上中老年突然死亡主要原因之一，也是住院病人尤其是外科手術(shù)后病人突然死亡主要原因。32胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第32頁急性肺栓塞臨床診療心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可見肺型P涉及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。X線楔狀陰影。動(dòng)脈血?dú)馐镜脱跹Y和低碳酸血癥，D-Dimer大于500μg/L。多排強(qiáng)化CT可確診。D-DimerD-Dimer測(cè)定對(duì)急診排除肺栓塞有幫助，短期兩次測(cè)定D-Dimer均低于500μg/L可基本排除急性肺動(dòng)脈栓塞，但大于500μg/L不能確診肺栓塞，其它栓塞性疾病如深靜脈血栓形成時(shí)D-Dimer也升高。33胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第33頁

肺栓塞癥狀：①呼吸困難(90%)，尤以活動(dòng)后顯著；②胸痛(88%)，有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作；③咯血(30%)；④驚慌(55%)；⑤咳嗽(50%)；⑥暈厥(13%)等。臨床有經(jīng)典肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)患者不足1/3。

34胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第34頁35胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第35頁胸痛三聯(lián)征－－急診一站式檢驗(yàn)36胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第36頁胸痛三聯(lián)征－－急診一站式檢驗(yàn)37胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第37頁肥厚性心肌病常有心前區(qū)疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等；多在勞累后發(fā)生；心電圖呈ST-T改變、左室肥厚、異常Q波；超聲心動(dòng)圖可確診。38胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第38頁HOCM病理生理39胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第39頁40胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第40頁心肌炎急性心肌炎是年輕人胸痛主要原因感冒后發(fā)病胸痛非特異性，不規(guī)律，不猛烈多局限，短暫伴有心悸，氣短等癥狀。41胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第41頁二尖瓣脫垂

MitralValveprolapsesyndrome胸痛與勞累無關(guān)，含服硝酸甘油無效，平臥位可緩解，一些病人服普萘洛爾（心得安）可緩解；體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音；可見于10%健康青年女性；伴有其它功效性癥狀，如頭暈、憂慮、過分換氣等。42胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第42頁急性心包炎突發(fā)胸部銳痛、刺痛或壓迫感，呈連續(xù)性或間歇性；較為猛烈，可與呼吸相關(guān)，連續(xù)時(shí)間多短暫。多位于心前區(qū)及劍突下；體檢可發(fā)覺心包摩擦音。43胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第43頁肺動(dòng)脈高壓

肺動(dòng)脈壁有痛覺神經(jīng)末梢；當(dāng)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可因動(dòng)脈管壁擴(kuò)張而出現(xiàn)胸痛；常伴有心悸、氣急、咯血、發(fā)紺等癥狀；右心導(dǎo)管造影可確診。44胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第44頁呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ着c胸膜痛纖維素性胸膜炎各種病因所致胸膜炎引發(fā)胸痛以纖維素性胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎可引發(fā)下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁擔(dān)心及壓痛而誤診為腹部疾病；滲出性胸膜炎隨滲出液增加胸痛逐步減輕。45胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第45頁自發(fā)性氣胸

突然以一側(cè)猛烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸體征，其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射。但部分積氣較少病者可只覺輕微胸痛，而無顯著呼吸困難及氣胸體征。46胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第46頁縱隔氣腫

多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也能夠因?yàn)橥鈧仍蛟斐?；縱隔氣腫較嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)胸痛，劇痛時(shí)可引發(fā)呼吸困難、發(fā)紺及心動(dòng)過速，頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫；常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處。47胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第47頁肺炎

球菌性肺炎常涉及胸膜，引發(fā)胸部刺疼；疼痛隨呼吸和咳嗽而加??；伴有畏寒發(fā)燒、咳鐵銹色痰等癥狀。48胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第48頁食管疾病急性食管炎、食管賁門失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引發(fā)胸痛。胸痛特點(diǎn)是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時(shí)發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難。X線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。常訴心尖部痛；自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。49胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第49頁腹部臟器疾病

潰瘍病穿孔時(shí)可引發(fā)猛烈上腹痛，有時(shí)也可伴有下胸部疼痛，可有經(jīng)典腹部體征；亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)左上腹及左下胸連續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發(fā)燒，惡心嘔吐，脾腫大壓痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引發(fā)右下胸痛，但各病均含有其它經(jīng)典表現(xiàn)；50胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第50頁腹部臟器疾?。耗懯Y、膽囊炎膽石癥、膽囊炎是臨床非經(jīng)常見疾病，不少病人有時(shí)可類似心絞痛發(fā)作，但伴隨膽囊切除，此癥可消失，稱為膽心綜合征。在老年患者要注意和冠心病心絞痛判別診療，二者常合并存在，心電圖、B超等檢驗(yàn)有利于判別。51胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第51頁胸壁病變1.胸壁外傷和感染

局部有紅腫熱痛，有時(shí)出現(xiàn)液波感和淤點(diǎn)淤斑。2.帶狀皰疹

常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，常發(fā)生在胸部一側(cè)不越過中線，患部皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。52胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第52頁胸壁病變3.肋間神經(jīng)炎

胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著。53胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第53頁胸壁病變4.流行性胸痛

多發(fā)生在夏秋季，青少年、兒童多見，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動(dòng)、咳嗽、啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。54胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第54頁胸壁病變5.非化膿性肋軟骨炎（Tietze?。?/p>

好發(fā)于第1-4肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見，3-4周后可逐步消失。55胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第55頁精神性胸痛功效性胸痛

在年輕人和更年期女性出現(xiàn)胸痛中，功效性胸痛占有相當(dāng)百分比，常見有心神經(jīng)官能癥、過分通氣綜合征等。

表現(xiàn)多樣、易變、短暫或連續(xù)；需要注意是精神性胸痛和器質(zhì)性胸痛常合并存在雙心病變56胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第56頁循環(huán)呼吸消化胸痛骨骼肌神經(jīng)系統(tǒng)明確病因診療與判別診療57胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第57頁鑒別要素體格檢驗(yàn)詳問病史輔助檢驗(yàn)相結(jié)合，快判斷58胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第58頁問詢病史1.胸痛部位

很多疾病引發(fā)胸痛，常有一定部位，胸痛部位有利于病因判斷。如胸壁疾病所致胸痛常固定于病變部位，且局部多有顯著壓痛；胸膜炎所致胸痛在胸側(cè)部或胸廓前部較顯著；心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)。59胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第59頁問詢病史2.胸痛性質(zhì)

胸痛性質(zhì)隨各種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。如肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛；心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感；原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。60胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第60頁問詢病史3.胸痛時(shí)間及影響胸痛原因胸痛可呈陣發(fā)性或連續(xù)性，許多疾病發(fā)生胸痛時(shí)間頗具經(jīng)典特點(diǎn)心絞痛常于用力或精神擔(dān)心時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，普通連續(xù)1-5min即緩解心肌梗死常呈連續(xù)性劇痛，雖含服硝酸酯類藥品不能緩解疼痛61胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第61頁問詢病史3.胸痛時(shí)間及影響胸痛原因心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇食管疾病疼痛常于吞咽時(shí)發(fā)作或加劇62胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第62頁問詢病史4.胸痛伴隨癥狀

許多疾病除胸痛外，常伴有其它癥狀，在診療上含有一定價(jià)值如氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致胸痛常伴吞咽困難肺結(jié)核、肺梗死、原發(fā)性肺癌胸痛伴有咯血63胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第63頁問詢病史5.既往病史

既往病史對(duì)胸痛診療含有主要參考價(jià)值心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈硬化或糖尿病等病史及治療情況，控制好壞。肺梗死常有心臟病或近期手術(shù)史或長(zhǎng)久臥床等急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史64胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第64頁體格檢驗(yàn)胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全方面體格檢驗(yàn)，尤其重視心肺體檢1.生命體征首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征檢驗(yàn)，血壓檢驗(yàn)應(yīng)注意四肢血壓差異，注意有沒有奇脈；65胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第65頁體格檢驗(yàn)2.普通狀態(tài)包含有沒有皮膚蒼白，出汗、有沒有發(fā)紺、氣急、有沒有頸靜脈怒張、氣管移位對(duì)胸痛診療也有一定意義，不應(yīng)遺漏；66胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第66頁體格檢驗(yàn)3.胸部檢驗(yàn)

對(duì)于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診療，所以應(yīng)注意胸部有沒有皮疹、紅腫、局部壓痛等；仔細(xì)進(jìn)行心肺體檢。67胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第67頁體格檢驗(yàn)4.腹部體檢

有沒有壓痛、反跳痛、肌擔(dān)心及莫非征等，有利于腹部疾病判別。5.其它部位

另外還應(yīng)注意有沒有脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。68胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第68頁輔助檢驗(yàn)

X線胸片心電圖試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)D-Dimer；超聲檢驗(yàn)心臟及腹部其它大血管CT心臟多層CT（MCT）69胸痛的診療和鑒別診療培訓(xùn)第69頁慣用心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)2h內(nèi)升高，12h內(nèi)高峰，24~48h內(nèi)恢復(fù)正常3~4h后升高，24~48h高峰，10~14d恢復(fù)正常6~10h后升高，12h內(nèi)高峰，3~4d恢復(fù)正常心肌損傷標(biāo)志物改變特點(diǎn)肌鈣蛋白I（cTnI）肌酸激酶同工酶（CK-MB）天