手術(shù)前準備和手術(shù)后處理專家講座

手術(shù)前準備和手術(shù)后處理

Preoperativeprepareandpostoperativecare北京天壇醫(yī)院普外科閆文貌手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第1頁

手術(shù)前準備和手術(shù)后處理

重點:手術(shù)分類特殊準備切口分類，愈合分級術(shù)后并發(fā)癥防治手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第2頁

第一節(jié)手術(shù)前準備

Preoperativeprepare

一、手術(shù)前準備與手術(shù)急緩程度有親密關(guān)系分類:擇期手術(shù)：胃、十二指腸潰瘍胃大部切除術(shù)限期手術(shù)：各種惡性腫瘤根治術(shù)急癥手術(shù)：脾破裂手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第3頁

二、手術(shù)前準備1、心理準備精神刺激：大腦皮層過多不良刺激生理機能紊亂并發(fā)癥

病人心理家眷心理手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第4頁2、提升手術(shù)耐受力準備判斷病人對手術(shù)耐受力：對病人全身情況要充分了解心、肝、腎、肺、內(nèi)、營養(yǎng)全方面了解病史、體檢反對只重視局部病史、體檢病史體檢試驗室檢驗70%20%10%資料：手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第5頁耐受力分類第一類：耐受力良好病人情況很好，無主要器質(zhì)病變，功效處于代償狀態(tài)

準備方法：普通性準備第二類：耐受力不良病人情況欠佳，對全身造成顯著影響主要器官有器質(zhì)性病變。功效失代償

準備方法：特殊準備手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第6頁病情分級和手術(shù)耐受性分級標準耐受性Ⅰ體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功效正常良好Ⅱ除外科疾病外，有輕度并存病，功效代償健全良好Ⅲ并存病較嚴重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日常工作差Ⅳ并存病嚴重，喪失日常工作能力，經(jīng)常面臨生命威脅風險大Ⅴ不論手術(shù)是否，生命難以維持二十四小時瀕死病人不宜手術(shù)手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第7頁三、普通準備(一)1、適應(yīng)術(shù)中、術(shù)后改變鍛煉大小便、體位咳嗽、咯痰術(shù)前二周停頓吸煙2、輸血和補液血型、配血糾正水、電解質(zhì)失衡手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第8頁三、普通準備(二)3、預防感染施行感染病灶或切口靠近感染區(qū)域手術(shù)腸道手術(shù)準備操作時間長大手術(shù)污染創(chuàng)傷，清創(chuàng)時間較長或難以徹底清創(chuàng)癌腫手術(shù)和血管手術(shù)、骨科手術(shù)營養(yǎng)不良，激素治療手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第9頁三、普通準備(三)4、胃腸道準備目標窒息、吸入性肺炎肛門松弛、排便

，手術(shù)野污染術(shù)后氣脹、便秘普通手術(shù)：術(shù)前禁食>12小時禁水>4小時肥皂水灌腸結(jié)腸手術(shù)：飲食抗生素瀉藥灌腸、洗腸5、其它：體溫、月經(jīng)、鎮(zhèn)靜、睡眠、排尿、導尿、蛋白質(zhì)等手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第10頁四、特殊準備包含以下幾個方面：營養(yǎng)不良高血壓心臟疾病呼吸功效障礙肝臟疾病腎臟疾病腎上腺皮質(zhì)功效不足糖尿病老年病人手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第11頁營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)缺乏血容量

耐受失血、休克

組織水腫影響愈合缺乏原因：攝入不足消耗過多合成障礙補充營養(yǎng)、正氮平衡手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第12頁高血壓、心臟疾病病人BP>160/100mg，用降壓藥品

心臟病類型對手術(shù)耐受力影響非紫紺型先天性心臟病風濕性心臟病心律正常，無衰竭良好高血壓性心臟病冠狀A硬化性心臟病心搏驟停較差急性心肌炎急癥甚差心力衰竭急癥3—4周后很差急性心肌梗塞>6個月很差手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第13頁

心臟代償功效分類心臟代償功效屏氣試驗臨床表現(xiàn)耐受力良好30秒以上負重、快速行走、近乎普通病人上下坡較差20秒以上能維持正?；顒?，略差不能跑減弱10秒以上臥床休息，勞動后心悸較差，搶救

嚴重損害10秒以下不能平臥，端坐呼吸很差手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第14頁注意事項長久使用低鹽、利尿藥品，糾正水、電解質(zhì)失衡貧血，少許屢次輸血心律失常：

<50次/分，阿托品0.5—1mgim>100次/分，西到蘭0.4mg心衰病史，心臟擴大地高辛0.25mg1—2次/日肥胖脂肪多：操作困難高血壓、糖尿病，心臟潛力小脂肪多：傷口感染行動不便：腹脹、肺部并發(fā)癥手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第15頁呼吸功效障礙哮喘、肺氣腫、慢性病、呼吸功效不全肺功效檢驗、血氣分析（見表）術(shù)前準備停頓吸煙2周霧化吸入哮喘，地塞米松術(shù)前用藥手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第16頁

血氣分析與肺功效

PaO2

SaO2PaCO2最大通氣量手術(shù)mmHg%mmHg%正常70>9038—42>70輕度不全60904860—70感染控制嚴重不全50<84>5440—60不宜手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第17頁肝臟疾病術(shù)前肝功效檢驗：輕度：不影響損害重：長時間準備，擇期營養(yǎng)不良、腹水、黃疸：不手術(shù)急性肝炎：不手術(shù)術(shù)前準備：保肝維生素B、C、氯化鉀糖、胰島素、鉀血、白蛋白手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第18頁腎臟疾病輕度中度重度二十四小時肌酐去除率51—8021—50<20BUN21—4041—7071—100手術(shù)內(nèi)科處理透析準備關(guān)鍵點：1、防止對腎臟損害藥品2、防止腎血管收縮藥品手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第19頁腎上腺皮質(zhì)功效不足應(yīng)用激素治療或在6—12周內(nèi)，>1—2周氫化可松：100mg/日手術(shù)中低血壓氫化可松：100mg/日靜注手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第20頁糖尿病diabetes加重糖尿病

應(yīng)激周圍組織對糖利用率

兒茶酚胺胰島素釋放施行手術(shù)危險性在于：可能出現(xiàn)酮中毒與昏迷易并發(fā)感染與敗血癥分解代謝亢進，創(chuàng)口愈合慢血糖

手術(shù)、麻醉手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第21頁糖尿病diabetes術(shù)前:<200mg/dl+、++輕度增高無壞處，不會低血糖術(shù)中:無糖液體術(shù)后:1:55%1000ml10u尿糖（+）不用胰島素尿糖（++）胰島素5u尿糖（+++）胰島素10u尿糖（++++）胰島素15u手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第22頁老年病人處理老年病人特點同時患有各種疾病對疼痛反應(yīng)遲鈍惡性腫瘤發(fā)病率高血糖過高術(shù)后腹脹較多手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第23頁（一）、同時患有各種疾病處理了解病史，仔細檢驗肺部情況決定術(shù)后肺部并發(fā)癥情況肺泡壁變薄，彈性

最大通氣量、肺活量

注意排痰、抗炎、給氧手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第24頁（二）、對疼痛反應(yīng)遲鈍處理病人不能確切描述疼痛特征和部位對感染反應(yīng)不經(jīng)典觀察內(nèi)容：不能讓既往確診疾病掩蓋現(xiàn)有急癥不能因現(xiàn)有急癥忽略既往疾病手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第25頁（三）惡性腫瘤生物學比年輕人好一些不應(yīng)消極、保守手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第26頁（四）、血糖過高處理發(fā)生率60%，其中1/3無糖尿病史不能單純靠尿糖檢測，應(yīng)定時隨訪血糖成人：8.9mmol/L(160mg/dl)老人：11.2mmol/L(200mg/dl)老年人空腹血糖：6.1mmol/L(110mg/dl)低血糖威脅甚為嚴重手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第27頁（五）、術(shù)后腹脹處理原因：胃潴留腸麻痹膈肌

、肺部并發(fā)癥

胃潴留、胃返流、吸入性肺炎胃管不要過早拔便秘：洗腸前列腺肥大、尿潴留：導尿手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第28頁

第二節(jié)手術(shù)后處理

postoperativecare一、臥位全麻：平臥、頭轉(zhuǎn)向一側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔：平臥12小時硬膜外麻：依據(jù)需要安置臥位頸、胸：高半坐位臥式腹：低半坐位臥式肥胖：側(cè)臥手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第29頁二、活動和起床標準應(yīng)早期起床活動，休克、心力衰竭、出血、嚴重感染、極度衰弱、固定、不應(yīng)早期活動。提升肺活量，降低肺部并發(fā)癥增加循環(huán)血量，降低血栓形成減輕腹脹，尿潴留手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第30頁三、飲食和輸液局麻：無不適，進食腰麻和硬膜外麻：術(shù)后3—6小時清醒，無不適腹部手術(shù)后：禁食24—48小時，排氣后流食輸液補液手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第31頁四、縫線拆除和切口愈合統(tǒng)計拆線要依據(jù)部位、局部血供、年紀頭面頸：4-5天下腹、會陰：6-7天胸、上腹、背、臀：7-9天四肢：10-12天減張、關(guān)節(jié)：2周手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第32頁

切口分類清潔切口Ⅰ無菌切口甲狀腺大部分切除術(shù)可能污染切口Ⅱ可能帶有污染縫合切口6小時內(nèi)傷口清創(chuàng)縫合,新胃大部切除術(shù)縫合又切開污染切口Ⅲ臨近感染區(qū)或組織直接闌尾穿孔暴露感染物切口腸壞死手術(shù)

愈合分級甲級愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)乙級愈合欠佳，有炎癥反應(yīng)，如：紅腫、硬結(jié)血腫積液等丙級切口化膿，切口引流手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第33頁五、引流管處理扭曲、阻塞、脫出，注意引流物顏色、量拔胃管、排氣時間：乳膠片：1-2天煙卷式：1-2天或3-5天管狀引流：4-7天手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第34頁六、不適處理疼痛小手術(shù)：止痛片大手術(shù)：度冷丁4-6小時重復使用發(fā)燒：術(shù)后最常見癥狀原因：感染、脫水、致熱原、靜脈炎、尿路感染、切口感染、肺部感染、腹腔膿腫惡心、嘔吐麻醉反應(yīng)顱內(nèi)壓

、糖尿病酸中毒腸梗阻手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第35頁六、不適處理—腹脹腹膜炎、麻痹性腸梗阻腹脹、腸鳴音亢進、氣過水聲、機械性腸梗阻膈肌

，影響呼吸，下腔靜脈受壓，影響切口、吻合口愈合胃腸減壓，肛管排氣手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第36頁六、不適處理—呃逆呃逆不規(guī)則膈肌痙攣性收縮，影響休息，消耗體力原因：神經(jīng)中樞或膈肌直接收刺激所引發(fā)常見膈下感染抽吸胃內(nèi)積氣、積液，必要時鎮(zhèn)靜藥手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第37頁六、不適處理—尿潴留原因全麻、腰麻病人影響排尿反射切口疼痛，引發(fā)膀胱后尿道括約肌反射性痙攣不習慣床上排尿老年男性前列腺肥大增生處理穩(wěn)定情緒保留導尿手術(shù)前準備和手術(shù)后處理第38頁第三節(jié)手術(shù)后并發(fā)癥防治一、手術(shù)后