月教學(xué)查房壓力性尿失禁專家講座

壓力性尿失禁2013年8月教學(xué)查房紀(jì)文月教學(xué)查房壓力性尿失禁專家講座第1頁(yè)【病例】患者，姜維群，女，51歲。因六個(gè)月前出現(xiàn)咳嗽及大笑后，小便從尿道口排出，不能自控，每日需更換幾條內(nèi)褲，近期癥狀顯著加重，遂入我科，求深入治療?；颊呒韧嘘@尾炎切除術(shù)，行全子宮切除術(shù)。?？魄闆r：棉簽試驗(yàn)，膀胱頸抬舉試驗(yàn)（+）。B超示無(wú)殘余尿?；颊哂谛邪螂诅R檢驗(yàn)術(shù)，明確診療為壓力性尿失禁。于8月22日早晨10點(diǎn)40在硬膜外麻醉下行經(jīng)閉孔尿道中止無(wú)張力懸吊術(shù)，術(shù)程順利。月教學(xué)查房壓力性尿失禁專家講座第2頁(yè)【概述】壓力性尿失禁（StressUrinaryIncontinence,SUI）指噴嚏或咳嗽等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主尿液自尿道外口滲漏。癥狀表現(xiàn)為咳嗽、噴嚏、大笑等腹壓增加時(shí)不自主溢尿。體征是腹壓增加時(shí)，能觀察到尿液不自主地從尿道流出。尿動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn)表現(xiàn)為充盈性膀胱測(cè)壓時(shí)，在腹壓增加而無(wú)逼尿肌收縮情況下出現(xiàn)不隨意漏尿。

女性人群中23%-45%有不一樣程度尿失禁，7%左右有顯著尿失禁癥狀，其中約50%為壓力性尿失禁。

月教學(xué)查房壓力性尿失禁專家講座第3頁(yè)【病理生理機(jī)制】

壓力性尿失禁病理生理機(jī)制并沒(méi)有完全搞清楚，依據(jù)當(dāng)前研究，與以下原因相關(guān)：膀胱頸及近端尿道下移，尿道粘膜封閉功效減退，尿道固有括約肌功效下降，盆底肌肉及結(jié)締組織功效下降，支配控尿組織結(jié)構(gòu)神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙等。正常情況下，膀胱逼尿肌舒張，尿道括約肌收縮，這么，膀胱內(nèi)貯存尿液不致外流；當(dāng)注入膀胱液體超出400～500毫升時(shí)，逼尿肌擔(dān)心性快速增加，并伴有節(jié)律性收縮和松弛而尿道括約肌舒張，尿液得以從膀胱經(jīng)尿道排出體外。月教學(xué)查房壓力性尿失禁專家講座第4頁(yè)【相關(guān)原因】盆腔臟器脫垂伴隨年紀(jì)增加，女性尿失禁患病率逐步增高，高發(fā)年紀(jì)為45～55歲

生育胎次與尿失禁發(fā)生呈正相關(guān)性壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂緊密相關(guān)，二者常伴隨存在

肥胖種族

遺傳

年紀(jì)生育月教學(xué)查房壓力性尿失禁專家講座第5頁(yè)【診療】壓力性尿失禁診療標(biāo)準(zhǔn)：1.尿液分析正常，尿培養(yǎng)陰性。2.神經(jīng)檢驗(yàn)正常。3.解剖學(xué)支持微弱(棉簽試驗(yàn)，膀胱頸抬舉試驗(yàn)等)。4.證實(shí)在壓力情況下有溢尿(壓力試驗(yàn)或棉墊試驗(yàn))。5.膀胱內(nèi)壓測(cè)量圖或尿道膀胱內(nèi)壓正常(殘余尿量正常，膀胱容量及感覺(jué)正常；沒(méi)有非自主性逼尿肌收縮)。棉簽試驗(yàn)：用于判斷尿道下垂程度。取膀胱截石位，常規(guī)消毒后于尿道插入一棉簽。正常人在有應(yīng)力和無(wú)應(yīng)力狀態(tài)下棉簽活動(dòng)角度不應(yīng)＞30°，若＞30°則表明膀胱、尿道支持組織微弱。膀胱頸抬舉試驗(yàn)：病人取截石位，在膀胱充盈時(shí)，增加腹壓，有尿液流出；此時(shí)將示指和中指插入陰道內(nèi)，于膀胱頸兩側(cè)將尿道向上抬舉，如尿流中止即為陽(yáng)性。月教學(xué)查房壓力性尿失禁專家講座第6頁(yè)【診療】

緊迫性尿失禁是膀胱過(guò)分活動(dòng)癥表現(xiàn)，或是膀胱肌肉擔(dān)心過(guò)分和尿道括約肌合作不妥所引發(fā)尿頻、尿急等癥狀，多發(fā)生在中風(fēng)患者身上，常見(jiàn)治療為藥品和電擊治療。緊迫性尿失禁與壓力性尿失禁在診療上最大區(qū)分在于，前者是伴有尿急，尿頻癥狀，后者是存在腹壓增大時(shí)出現(xiàn)溢尿。手術(shù)應(yīng)充分明確判斷方可進(jìn)行，不然可能會(huì)造成誤診造成患者出現(xiàn)排尿困難。月教學(xué)查房壓力性尿失禁專家講座第7頁(yè)【診療】依據(jù)經(jīng)典壓力性尿失禁癥狀，即大笑、咳嗽、噴嚏或行走等各種程度腹壓增加時(shí)尿液溢出，停頓加壓動(dòng)作時(shí)尿流是否隨即終止即可明確診療。

普通活動(dòng)及夜間無(wú)尿失禁，腹壓增加時(shí)偶發(fā)尿失禁，不需佩戴尿墊。

腹壓增加及起立活動(dòng)時(shí)，有頻繁尿失禁，需要佩戴尿墊生活起立活動(dòng)或臥位體位改變時(shí)即有尿失禁，嚴(yán)重地影響患者生活及社交活動(dòng)重度中度輕度月教學(xué)查房壓力性尿失禁專家講座第8頁(yè)【疾病治療】良好生活方式減肥，戒煙，改變飲食習(xí)慣等

盆底肌訓(xùn)練方法：連續(xù)收縮盆底?。ㄌ岣剡\(yùn)動(dòng)）2～6秒，松弛休息2～6秒，如此重復(fù)10～15次，天天訓(xùn)練3～8次，連續(xù)8周以上或更長(zhǎng)。月教學(xué)查房壓力性尿失禁專家講座第9頁(yè)藥品治療主要為選擇性α1-腎上腺素受體激動(dòng)劑，可刺激尿道平滑肌α1受體，以及刺激軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，增加尿道阻力。副作用為高血壓、心悸、頭痛、肢端發(fā)冷，嚴(yán)重者可發(fā)作腦中風(fēng)。慣用藥品：米多君、甲氧明。米多君副反應(yīng)較甲氧明更小。這類藥品已被證實(shí)有效，尤其合并使用雌激素或盆底肌訓(xùn)練等方法時(shí)療效很好?！炯膊≈委煛吭陆虒W(xué)查房壓力性尿失禁專家講座第10頁(yè)【疾病治療】手術(shù)治療主要適應(yīng)征包含：

（1）非手術(shù)治療效果不佳或不能堅(jiān)持，不能耐受，預(yù)期效果不佳患者。（2）中重度壓力性尿失禁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量患者。（3）生活質(zhì)量要求較高患者。（4）伴有盆腔臟器脫垂等盆底功效病變需行盆底重建者，應(yīng)同時(shí)行抗壓力性尿失禁手術(shù)。

月教學(xué)查房壓力性尿失禁專家講座第11頁(yè)【疾病治療】手術(shù)方式：經(jīng)陰道無(wú)張力尿道中段吊帶術(shù)(TVT)經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段吊帶術(shù)(TOT）Burch陰道壁懸吊術(shù)(Burch術(shù))當(dāng)前經(jīng)陰道尿道中段吊帶術(shù)已逐步取代了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，含有損傷小、療效好等優(yōu)點(diǎn)，主要方式有TVT，TVT-O，TOT等。合并癥主要有尿潴留，膀胱損傷，吊帶侵蝕等，但發(fā)生率很低。月教學(xué)查房壓力性尿失禁專家講座第12頁(yè)月教學(xué)查房壓力性尿失禁專家講座第13頁(yè)【護(hù)理診療】1、焦慮/恐懼：與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后相關(guān)。2、疼痛：與手術(shù)傷口相關(guān)。3、自我形象紊亂：與長(zhǎng)久小便不能自控相關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：膀胱穿孔、出血、排尿困難、感染。月教學(xué)查房壓力性尿失禁專家講座第14頁(yè)【護(hù)理辦法】術(shù)前護(hù)理①皮膚黏膜準(zhǔn)備入院后加強(qiáng)皮膚護(hù)理，尤其是會(huì)陰部、臀部清潔衛(wèi)生②術(shù)前檢驗(yàn)除必要心、肺、腎檢驗(yàn)外，術(shù)前還應(yīng)詳細(xì)了解病史、排尿情況，評(píng)定尿失禁嚴(yán)重程度，配合醫(yī)生作好體格檢驗(yàn)，如有沒(méi)有陰道黏膜萎縮，是否合并有膀胱膨出、直腸膨出，尿動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn)排除神經(jīng)源性膀胱，尿液檢驗(yàn)若有尿路感染，則應(yīng)在感染治愈后方能實(shí)施此手術(shù)。月教學(xué)查房壓力性尿失禁專家講座第15頁(yè)【護(hù)理辦法】④預(yù)防腹內(nèi)壓增高入院后勉勵(lì)病人多飲水，多吃蔬菜和水果，給予緩瀉劑，保持大便通暢，防止用力排便；注意保暖，預(yù)防呼吸道感染，防止咳嗽。術(shù)前護(hù)理③心理護(hù)理壓力性尿失禁病人往往因?yàn)槎嗄晔芗膊±_，使他們生活質(zhì)量大大下降，且產(chǎn)生自卑心理。向病人簡(jiǎn)明介紹手術(shù)過(guò)程和預(yù)后，以解除其恐懼、擔(dān)心心理。月教學(xué)查房壓力性尿失禁專家講座第16頁(yè)⑤指導(dǎo)盆底肌肉力量和擔(dān)心性鍛煉向病人解釋盆底肌肉鍛煉增強(qiáng)張力意義，使其主動(dòng)配合。指導(dǎo)病人選擇站立、坐位及臥位3種體位進(jìn)行盆底肌鍛煉，首先收縮肛門(mén)，再收縮陰道、尿道，產(chǎn)生盆底肌上提感覺(jué)，在肛門(mén)、陰道、尿道收縮時(shí)，大腿和腹部肌肉保持放松，每次繃緊不少于3s，然后放松。連續(xù)做15min~30min，每日3次。訓(xùn)練間斷排尿，即在每次排尿時(shí)停頓或減緩尿流，以及在任何“尿失禁誘發(fā)動(dòng)作”，如咳嗽彎腰等之前收縮盆底肌，從而抑制不穩(wěn)定膀胱收縮，減輕排尿緊迫感、頻率和溢尿量。術(shù)前3d開(kāi)始訓(xùn)練有效咳嗽，以配合術(shù)中調(diào)整吊帶松緊度時(shí)壓力訓(xùn)練?！咀o(hù)理辦法】術(shù)前護(hù)理月教學(xué)查房壓力性尿失禁專家講座第17頁(yè)尿管護(hù)理術(shù)后護(hù)理連硬外麻醉護(hù)理常規(guī)1、去枕平臥6小時(shí)后2、禁食水6小時(shí)，而后由流質(zhì)慢慢過(guò)分至普食3、親密觀察生命體征，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，并統(tǒng)計(jì)按常規(guī)護(hù)理，天天清潔尿道口2次，保持局部潔凈；分泌物多時(shí)增加護(hù)理次數(shù)，預(yù)防逆行感染。勉勵(lì)每日飲水2500mL～3000mL，增加病人尿量。術(shù)后第2天每2h開(kāi)放導(dǎo)尿管1次。放尿時(shí)提醒病人參加排尿，促進(jìn)膀胱功效恢復(fù)，提升膀胱順應(yīng)性?！咀o(hù)理辦法】月教學(xué)查房壓力性尿失禁專家講座第18頁(yè)【護(hù)理辦法】①膀胱損傷②出血③排尿困難④尿失禁⑤感染⑥其它一旦出現(xiàn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，將膀胱充盈2h，同時(shí)下腹部加壓，陰道內(nèi)填塞紗條，可到達(dá)止血目標(biāo)排尿困難與懸吊帶過(guò)于拉緊相關(guān)，拔管后需嚴(yán)密觀察病人排尿情況，如有異常及時(shí)處理指導(dǎo)病人做好局部皮膚清潔護(hù)理，防止增加腹壓行為方式，勉勵(lì)病人補(bǔ)充分夠水分，睡前2h防止進(jìn)流質(zhì)飲食加強(qiáng)陰道擦洗消毒，嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿常規(guī)護(hù)理，合理選取敏感抗生素靜脈用藥部分病人可出現(xiàn)外陰皮膚淤斑、恥骨上疼痛、感染，但較少見(jiàn)，除給予耐心解釋，必要時(shí)對(duì)癥處理術(shù)中應(yīng)重復(fù)使用膀胱鏡檢驗(yàn)，一旦發(fā)生，應(yīng)馬上拔除TOT，依據(jù)損傷嚴(yán)重程度留置導(dǎo)尿管3d～5d，并做好尿管護(hù)理

術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥觀察及護(hù)理月教學(xué)查房壓力性尿失禁專家講座第19頁(yè)【出院指導(dǎo)】繼續(xù)鍛煉盆底肌肉力量和擔(dān)心性，養(yǎng)成定時(shí)排便、排尿習(xí)慣，增加飲水量，控制體重。注意觀察排尿是否通暢，若出現(xiàn)尿頻、尿痛、尿量降低、尿潴留、陰道分泌物惡臭等異常應(yīng)及時(shí)來(lái)院檢驗(yàn)。出院2周后可恢復(fù)正?；顒?dòng)，3周～4周禁重體力活動(dòng)，禁性生活1個(gè)月，防止長(zhǎng)久站立、蹲位。指導(dǎo)病人做肛提肌鍛煉，每日3次或4次，每次做提肛運(yùn)動(dòng)6O次～100次，以加強(qiáng)尿道括約肌收縮力，降低術(shù)后尿失禁發(fā)生。注意保持外陰部清潔，15d內(nèi)天天用1：1000高錳酸鉀溶液坐浴1次或2次。月教學(xué)查房壓力性尿失禁專家講座第20頁(yè)【男性壓力性尿失禁】

男性下尿路解