產科猝死專題醫(yī)學知識講座

產科猝死

suddendeathofobstetrics馮玉昆昆明醫(yī)學院第一從屬醫(yī)院婦產科產科猝死專題醫(yī)學知識講座第1頁猝死定義:猝死指自然發(fā)生、出乎預料突然死亡,且多在癥狀發(fā)生后2h內死亡世界衛(wèi)生組織定為發(fā)病6ｈ內死亡者為猝死,亦有將發(fā)病后24ｈ內死亡者歸入猝死之列產科猝死應為圍產期婦女發(fā)生猝死,其發(fā)生率是否高于正常人群,尚待探討產科猝死專題醫(yī)學知識講座第2頁產科猝死高危原因:妊娠期高血壓疾病羊水栓塞妊娠合并心臟病胎盤早剝前置胎盤急性肺栓塞

胎膜早破胎死宮內猝死病因前4位:產科出血、羊水栓塞、妊娠合并心臟病、妊娠期高血壓疾病產科猝死專題醫(yī)學知識講座第3頁猝死病理生理

心跳驟停及呼吸驟停引發(fā)猝死主要原因為心跳驟停心功衰竭，心肌彌漫性受損羊水栓塞:羊水中前列腺素物質、內皮素等，刺激肺動脈受體→迷走神經高度興奮→心跳驟停肺栓塞:羊水栓塞、血栓肺缺血，小動脈栓塞，肺動脈高壓，致心跳驟停產后出血:循環(huán)衰竭子宮切除術時麻醉不完全，牽拉子宮，刺激迷走神經→心跳驟停腦出血腦疝壓迫呼吸中樞——呼吸驟停產科猝死專題醫(yī)學知識講座第4頁妊娠合并心臟病猝死產科猝死專題醫(yī)學知識講座第5頁妊娠合并心臟病猝死心源性猝死占猝死80%~90%心源性猝死常建立在心衰基礎上急性心衰:心排血量顯著、急驟降低及血液淤積組織器官灌注不足急性淤血綜合征:左心衰——肺淤血；右心衰——肝淤血心臟原因造成心力衰竭猝死主要疾病:低排高阻心臟病:先心病、風心病妊娠高血壓疾病gestationalhypertension:血管阻力增加心肌收縮力低下:圍產期心肌病循環(huán)衰竭:失血性休克、感染性休克栓塞:羊水栓塞、肺栓塞、血栓心律失常產科猝死專題醫(yī)學知識講座第6頁回心血量→右心房→→右心室→肺動脈→肺肺靜脈周圍循環(huán)血量←主動脈弓←左心室←左心房產科猝死專題醫(yī)學知識講座第7頁產科猝死病理生理——心臟病

低危心臟病——高排低阻低?！吲诺妥柘刃牟?房間隔缺損、動脈導管未閉風心病:瓣膜閉鎖不全——二尖瓣及主動脈瓣輕中度閉鎖不全主動脈瓣重度閉鎖不全除外:高排低阻高反流主動脈返流↑→外周缺血、肺淤血→左心衰↑產科猝死專題醫(yī)學知識講座第8頁產科猝死病理生理——心臟病

高危心臟病——低排高阻風心病:二間瓣狹窄、主動脈瓣狹窄——充血性左心衰→猝死先心病:肺動脈高壓，瓣口面積降低≥60%—高阻力——易發(fā)生充血性右心衰，死亡率可達25～50％妊娠高血壓心臟病——高阻力，低心臟收縮力為妊娠婦女所特有,在妊娠前無高血壓及心臟病病史全身小動脈痙攣，周圍阻力增加冠狀動脈痙攣，心肌缺血，收縮無力→突發(fā)性左心衰為主全心衰產科猝死專題醫(yī)學知識講座第9頁產科猝死病理生理——心臟病

高危心臟病——嚴重缺氧、心肌收縮無力高危心臟病——嚴重缺氧心臟病

——圍生期心肌病紫紺型先心病——高危法樂四聯(lián)征及艾森曼格綜合征_較少見血液由右向左分流，高度缺氧，易發(fā)生心衰及猝死室間隔缺損嚴重者——可有左向右分流缺氧嚴重，易發(fā)生死胎、死產、產婦死亡圍生期心肌病、病毒性心肌炎心肌感染或免疫性疾病:心臟擴大，收縮無力、肺充血—心衰產科猝死專題醫(yī)學知識講座第10頁心臟病對血循環(huán)影響示意圖回心血量↑→→右心房→→→→右心室→→→肺動脈

周圍循環(huán)血量↑←主動脈弓←左心室←←左心房淤血

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肺動脈高壓

肺動脈狹窄左心衰二尖瓣狹窄主動脈瓣狹窄血管痙攣右向左分流紫紺型先心病→缺氧O2↑肺充血右心衰產科猝死專題醫(yī)學知識講座第11頁心臟病妊娠最危險時期妊娠32～34周——血容量增加最大血容量↑達高峰,增加35～40％(1500ml)分娩期——心臟負擔最重子宮收縮、腹肌、骨骼肌收縮→內臟血涌向心臟,屏氣—肺循環(huán)壓力↑回心血量↑血管阻力↑肺循環(huán)壓力↑產褥期最初3天——心臟負擔再次加重,胎盤循環(huán)血液(500ml)回心臟,儲留組織水分(7500ml)回循環(huán)產科猝死專題醫(yī)學知識講座第12頁妊娠高血壓疾病(HDP)猝死病理基礎:

——循環(huán)衰竭妊娠期高血壓疾病，未妊娠前無心臟疾病，于妊娠晚期隨血壓升高而出現(xiàn)心臟疾患，其嚴重性較單一心臟病病理改變復雜，其嚴重程度與高血壓病變嚴重程度呈正比病理生理:低排、高阻、無力心臟高負荷——妊娠高血容量低排高阻狀態(tài):血管痙攣，血壓升高，外周阻力增加——射血阻力↑→心輸出量↓心肌缺血狀態(tài):冠狀動脈痙攣→子宮缺血→心肌收縮力↓心肌間質水腫內皮細胞受損血管通透性↑→心肌點狀出血或壞死→心肌收縮力↓低蛋白血癥，致血漿膠體滲透壓↓——組織間質水腫→心肌收縮力↓產科猝死專題醫(yī)學知識講座第13頁妊娠高血壓疾病

急性左心衰竭和肺水腫病理肺動脈高壓——右心室后負荷↑當肺動脈壓≥40mmHg,右心后負荷↑,右心室壓力↑,心臟指數(shù)↓,右心室急速擴張,周圍靜脈壓升高→右心衰外周血管痙攣,血管阻力↑→左心室后負荷↑左心室排血不足,左房排血受阻→左房舒張末期壓力、肺靜脈壓、肺毛細血管靜水壓↑肺毛細血管靜水壓＞血管膠體滲透壓及肺間質靜水壓,液體→肺間質→侵入肺泡→肺泡水腫→肺水腫,屬心源性肺水腫,體內鈉水潴留→回心血量↑→心臟前負荷↑冠狀動脈供血不足,心肌灶性壞死,心肌缺血缺氧以右心衰為誘因左心衰發(fā)作——表現(xiàn)為急性肺水腫產科猝死專題醫(yī)學知識講座第14頁產科猝死病理生理

左心衰CongestiveHeartFailure普通情況右心衰較急性左心衰多見,但急性左心衰是嚴重急危重癥,搶救及時合理與預后親密相關急性左心衰——血液淤積于左心房及左心室造成肺淤血——嚴重缺氧——可造成猝死產科猝死專題醫(yī)學知識講座第15頁左心衰臨床表現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、頸靜脈怒張咳嗽、咳泡沫血痰兩肺可充滿濕啰音心電圖提醒:竇性心動過速，左房、左室大產科猝死專題醫(yī)學知識講座第16頁左心衰治療取坐位、雙腳放低給氧降低肺泡內滲出，氧濃度40％～60％，流量5～6L/min嗎啡5～10mg或杜冷丁50～75mgim使呼吸變慢變淺，回心血量降低，減輕肺水腫，減輕心肺負擔洋地黃應用:西蘭地0.2~0.4mg＋25％G.S20mliv.必要時4～6小時重復，普通用半量較為安全呋塞米(速尿)20~40mg+10%～25%G.S20mliv.減輕心臟負擔產科猝死專題醫(yī)學知識講座第17頁左心衰治療地塞米松10mgiv.降低外周阻力，降低回心血量，解除支氣管痙攣氨茶堿:0.25g＋25%G.S20mliv增加心肌收縮力、利尿、降低肺動脈壓孕晚期一旦發(fā)生心衰，控制心衰后馬上終止妊娠嚴重心衰無法控制者，邊控制心衰，邊手術取出胎兒，減輕心臟負擔產科猝死專題醫(yī)學知識講座第18頁妊娠合并心臟病預防心衰辦法據(jù)心臟病種類、心功效—評定是否能妊娠，不能妊娠者早期人流加強管理，提升產前檢驗質量，防治影響心功效高危原因，預防心衰，早期發(fā)覺心衰把好“三關”:妊娠32～34周、分娩時、產后72h正確分娩方式和適時終止妊娠，嚴重心臟病，剖宮產較安全掌握心衰高危原因，適時終止妊娠產科猝死專題醫(yī)學知識講座第19頁妊娠高血壓

急性左心衰及肺水腫治療強心利尿見前血壓過高應以解痙為主綜合治療:酚妥拉明10mg+10%G.S100~200mlivgtt1~5mg/min，如肺水腫控制不滿意，可加用多巴胺20~30mgivgtt，以維持血管壁張力、增強心臟收縮力、提升心排血量心率增加達120次/min以上者應靜脈推注西地蘭，減慢心率并增強心縮力。常規(guī)速尿靜滴有利于減輕心臟負荷注意電解質平衡，保持一定血鉀濃度，應防止低鉀情況而造成洋地黃中毒產科猝死專題醫(yī)學知識講座第20頁重度妊娠高血壓左心衰預防重度先兆子癇主動治療控制妊娠高血壓疾病,必要時提前終止妊娠不恰當擴容、輸液過多、輸液過快是造成急性左心衰竭和肺水腫主要誘因,可引發(fā)死亡甚至猝死伴貧血和低蛋白血癥,致血漿膠體滲透壓降低,更易誘發(fā)心力衰竭和肺水腫,成為妊娠高血壓致死第二位原因產科猝死專題醫(yī)學知識講座第21頁羊水栓塞與猝死產科猝死專題醫(yī)學知識講座第22頁妊娠與羊水栓塞羊水栓塞是嚴重分娩并發(fā)癥,產婦死亡率高達70%～80%預防關鍵盡可能降低及防止羊水進入母體循環(huán)及時發(fā)覺及終止其誘發(fā)原因產科猝死專題醫(yī)學知識講座第23頁羊水栓塞與猝死:病理生理羊水中胎兒成份，激發(fā)機體釋放前列腺素、組胺、白三烯、細胞因子進入母體產生3個反應:過敏過敏性休克→猝死有形物質→肺栓塞肺動脈栓塞→急性肺動脈高壓→急性缺氧、呼吸衰竭、心臟驟?！姥蛩写倌镔|（凝血活酶及纖溶激活酶）DIC→出血不止產科猝死專題醫(yī)學知識講座第24頁羊水栓塞與猝死:病理生理

肺動脈高壓與支氣管痙攣羊水栓塞時缺氧原因肺血管痙攣、栓塞肺動脈高壓——氣血交換障礙支氣管痙攣——換氣、通氣障礙結局肺水腫、肺出血產科猝死專題醫(yī)學知識講座第25頁羊水栓塞與猝死:病理生理

肺水腫、肺出血肺動脈高壓肺血管痙攣、栓塞——血流阻力↑，肺動脈高壓，肺血流降低→與肺泡間氣體交換受損—嚴重缺血缺氧，當血流受阻≥85%→肺水腫、肺出血血管痙攣:肺動靜脈吻合支開放，發(fā)生右向左分流，造成深入缺氧而死亡過敏反應→支氣管痙攣迷走神經反射→支氣管痙攣→氣血交換及機械通氣障礙，缺氧↑缺氧:肺表面活性物質產生↓，分解↑，肺泡性死腔↑→難治性缺氧產科猝死專題醫(yī)學知識講座第26頁羊水栓塞與猝死:病理生理

肺循環(huán)衰竭、DIC肺循環(huán)衰竭——肺栓塞肺動脈高壓,肺血流降低肺毛細血管內皮細胞受損血管通透性增高,肺間質及肺泡水腫血小板聚集→肺血管微血栓形成局部DIC肺出血DIC致死DIC進入消耗性低凝狀態(tài)及纖溶亢進期,出血是加重休克主要原因產科猝死專題醫(yī)學知識講座第27頁羊水栓塞臨床表現(xiàn):

經典臨床經過三階段1.肺動脈高壓和心肺功效衰竭期分娩前后短時間內突然寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安繼之呼吸困難、紫紺、血氧分壓、氧飽和度急劇下降,出現(xiàn)抽搐、昏迷、心率快、脈弱血壓下降,快速至休克狀態(tài),發(fā)病急促者可在數(shù)分鐘內死亡產科猝死專題醫(yī)學知識講座第28頁羊水栓塞臨床表現(xiàn):

經典臨床經過三階段2.彌漫性血管內凝血(DIC)期在呼吸癥狀出現(xiàn)同時/或后出現(xiàn)大出血、血不凝、傷口和針眼出血有時可表現(xiàn)不可解釋產后大出血、血不凝、傷口和針眼出血3.急性腎功效衰竭期在出現(xiàn)心、肺功效衰竭時即可出現(xiàn)少尿、無尿若度過心肺功效衰竭和DIC期,少尿、無尿依然存在,提醒已進入急性腎功效衰竭期產科猝死專題醫(yī)學知識講座第29頁羊水栓塞特殊臨床表現(xiàn)羊水栓塞—休克發(fā)展迅猛,一陣寒戰(zhàn)后即進入重度休克,普通抗體克治療難以逆轉,常造成猝死羊水栓塞—可出現(xiàn)不能解釋無法控制嚴重出血—休克死亡產科猝死專題醫(yī)學知識講座第30頁羊水栓塞治療

快速阻斷病理生理發(fā)展呼吸管理正壓高濃度供氧,保持血氧飽和度＞90%必要時氣管插管或高頻通氣給氧抗過敏及早大劑量腎上腺皮質激素地塞米松20mg,小壺快速滴入,然后地塞米松給20mg+5%G.S40~50mlivgtt或氫化可松200mg,小壺快速滴,然后繼續(xù)點滴氫化可松300-800mg+5%G.S250~500mlivgtt

產科猝死專題醫(yī)學知識講座第31頁羊水栓塞治療

快速阻斷病理生理發(fā)展解除肺動脈高壓擴張肺血管、冠狀動脈、腦小動脈首選藥罌粟堿30-90mg+5%G.S20mlivst,再維持靜脈內滴注,日量＜300mg,尤其適合用于心率快者或嗎啡5~10mg皮下注射氨茶堿250mg+5%.G.S20mlivst抑制迷走神經反射阿托品1mg——5%G.S10mlivst15~30分一次直至面部潮紅,心率＞120次/分慎用,與肺動脈解痙藥有協(xié)同作用產科猝死專題醫(yī)學知識講座第32頁羊水栓塞治療

抗休克

早期休克過敏反應、迷走反射、肺動脈高壓、DIC高凝所致后期休克心衰、呼衰、出血休克:相對性或絕對性血容量不足補容(補充血容量)為主早期以補充晶體、膠體液為主晚期伴出血時，如Hb下降到50-70g/Ｌ，紅細胞壓積下降到24%以下則需輸血升壓藥:多巴胺20~80mgivgtt必要時可加間羥胺20mg靜脈點滴，依據(jù)血壓調整滴數(shù)產科猝死專題醫(yī)學知識講座第33頁羊水栓塞治療

防治ＤＩＣ發(fā)病早期預防性肝素,首次0.5-1mg/kg,在100ml液體內靜滴,以后依據(jù)情況,4-6h后酌情再用低凝階段、纖溶亢進階段小劑量肝素基礎上補充凝血物質如凝血酶原復合物400-800IU、纖維蛋白原(3g可使血纖維蛋白原提升100mg/Ｌ)、冷凍血漿(250ml可提升纖維蛋白原150mg/Ｌ)及其它凝血物質新鮮血(3d內血)可含血小板、凝血因子、纖維蛋白原纖溶亢進階段用抗纖溶藥品如抑肽酶(aprotinnin)產科猝死專題醫(yī)學知識講座第34頁羊水栓塞治療

臟器功效不全治療防治心功效衰竭控制輸液量,必要時毛花苷丙0.2～0.4mg靜推防治腎功效衰竭抗休克時注意腎血流量,血容量未補充前不用或慎用縮血管藥品DIC自發(fā)纖溶是機體自我保護功效,不應過早用抗纖溶藥品留置尿管,當每小時尿量＜17ｍl,予甘露醇或呋塞米利尿,如仍無效,常提醒急性腎功效衰竭,應盡早血透產科猝死專題醫(yī)學知識講座第35頁羊水栓塞時猝死預防降低致羊水栓塞高危原因羊水栓塞不是能預防疾病,因為母子間血流及其它物質交流,胎盤屏障小破損是事實存在,主要是降低羊水栓塞醫(yī)源性高危原因人為過強宮縮人為增加母子循環(huán)屏障破損-宮縮時破水降低無須要干預等,對過敏體質孕產婦更為主要產科猝死專題醫(yī)學知識講座第36頁產科DIC產科猝死專題醫(yī)學知識講座第37頁產科DIC高危原因重度妊娠高血壓綜合征妊娠高血壓與DIC關系親密,子癇及先兆子癇血液多呈高凝狀態(tài),屬慢性DIC過程,存在亞臨床DIC若合并其它好發(fā)原因,DIC就更易發(fā)生,但其癥狀不顯著,常被醫(yī)生忽略妊娠高血壓并發(fā)DIC占婦產科DIC26.13%產科猝死專題醫(yī)學知識講座第38頁產科DIC高危原因

胎盤早剝:胎盤剝離面和損傷蛻膜中組織因子釋放入母血循環(huán),激活凝血系統(tǒng),引發(fā)DIC死胎與過期流產普通胎死宮內3周后,變性壞死胎盤組織釋放組織因子進入母血循環(huán)（多為亞急性或慢性DIC）,加之宮內感染機會會增加,釋放大量內毒素進入母體,均致凝血因子異常感染性流產及絨毛膜羊膜炎細菌內毒素進入母血循環(huán),使血管內皮損傷,激活血管活性物質,造成凝血功效障礙羊水栓塞DIC且發(fā)病急劇而兇險產科猝死專題醫(yī)學知識講座第39頁DIC臨床表現(xiàn):凝血障礙高凝期出現(xiàn)與出血不成百分比休克,微血栓致臟器功效障礙消耗性低凝狀態(tài)及纖溶亢進階段表現(xiàn)為血不凝高危妊娠患者或孕婦在臨產后、分娩時或剖宮產手術或產后短時間內突然發(fā)生休克、抽搐或昏迷、心臟驟停產后出血,血不凝產科猝死專題醫(yī)學知識講座第40頁DIC診療遲緩型產后以陰道出血為主要癥狀,呼吸癥狀較輕或無顯著呼吸衰竭無原因產后出血,滲血,細流不停,血不凝或全身出血傾向——DIC出血與休克不成正比,應用宮縮劑無效產科猝死專題醫(yī)學知識講座第41頁診療:DIC試驗室檢驗高凝期試管法凝血時間縮短（正常5－11min）白陶土部分凝血活酶時間（KPTT）縮短,（正常375±282s）消耗性低凝期血小板降低<100×109/Ｌ凝血酶原時間（PT)延長>對照3s纖維蛋白定量<150mg/Ｌ產科猝死專題醫(yī)學知識講座第42頁診療:DIC試驗室檢驗纖溶亢進期血漿魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）陽性纖維蛋白降解產物（FDP）>20mg/ＬＤ二聚體>400ug/Ｌ凝血酶時間（TT）延長>對照3s優(yōu)球蛋白溶解時間（ELT）縮短（正常90－120min,如<90min為陽性）乳膠絮凝反應抑制試驗（Fi）正常1∶8,如≥1∶16為陽性溶血性貧血外周血涂片破碎之紅細胞>2%,進行性貧血、血紅蛋白尿等產科猝死專題醫(yī)學知識講座第43頁產科DIC預防加強孕期檢驗,及時發(fā)覺妊高征、死胎、胎盤早剝、前置胎盤及妊娠合并肝炎等誘因對重度妊高征患者應及時進行凝血功效檢驗,有條件者可重復屢次進行,以有效觀察病情發(fā)展,及時給予抗凝等處理,必要時終止妊娠產科猝死專題醫(yī)學知識講座第44頁產科DIC預防

慎用縮宮素,應防止宮縮過強；急產及宮縮過強者及時給予鎮(zhèn)靜劑；不可在宮縮時人工破膜嚴格掌握手術指征,按手術常規(guī)操作防止輸過多陳舊庫存血及使用大劑量血管收縮劑加強無菌觀念,嚴格無菌操作,預防感染發(fā)生產科猝死專題醫(yī)學知識講座第45頁腦血管意外猝死

原因及表現(xiàn)產科猝死專題醫(yī)學知識講座第46頁妊娠合并顱內出血

妊娠合并顱內出血是指在妊娠、分娩期急性出血性腦血管疾病,近年降臨床發(fā)病率有增高,處理困難,致殘和致死率高妊娠前已經有顱內動脈瘤或腦血管畸形等器質性改變,血壓輕度升高即可能使血管脆弱部分破裂發(fā)生出血產科猝死專題醫(yī)學知識講座第47頁病理生理

腦血管畸形與并發(fā)腦血管意外妊娠合并顱內出血高危原因腦動靜脈畸形、動脈瘤、腫瘤、維生素C.K缺乏及Moyamoya病等妊娠期生理改變是促進原因：妊娠期婦女發(fā)生血液動力學改變：循環(huán)血量↑、心搏出量↑，循環(huán)加緊，致動脈血壓升高，妊娠期及分娩期腹腔內壓力增加血液中激素改變，如高雌激素可使異常血管發(fā)生擴張，松弛素可引發(fā)動脈瘤壁結締組織變性所以認為妊娠期循環(huán)血量增多，是妊娠合并顱內出血誘因，而腦血管結構缺點和異常是其病理基礎Moyamoya病:煙霧病:雙側頸內A末端阻塞性疾病，顱底出現(xiàn)大量細小側支循環(huán)血管，DSA腦血管造影展現(xiàn)為含糊不清煙霧狀，常顱內出血為主，因側支血管上及其附近動脈瘤破裂所致以出血性腦卒中發(fā)病為主產科猝死專題醫(yī)學知識講座第48頁病理生理

妊高征小血管痙攣是腦血管意外另一個誘因妊高征基本病理改變?yōu)槿硇⊙墀d攣因為腦內小動脈急劇持久痙攣,致毛細血管功效障礙,通透性增加,而使顱內壓升高,在此基礎上血壓深入升高,當平均動脈壓≥140mmHg,則血管本身調整失衡,可引發(fā)血管破裂出血產科猝死專題醫(yī)學知識講座第49頁妊高征與顱內出血妊娠高血壓疾病：維生素C.K缺乏→毛細血管脆性↑PG2是強烈血管擴張劑，先兆子癇或子癇，血漿、組織PG2顯著降低，全身小動脈連續(xù)痙攣，加重血管損傷嚴重高血壓，當平均動脈壓＞140mmHg可出現(xiàn)腦血管麻痹，自動調整功效喪失，使原有畸形或損傷血管驟然充血，造成血管破裂和出血產后血流動力學、凝血機制或血管壁損壞使產婦血流量顯著降低產科猝死專題醫(yī)學知識講座第50頁

腦血管意外分腦梗塞和腦出血二大類腦出血依據(jù)出血區(qū)域及范圍可分為腦溢血、顱內血腫、蛛網膜下腔出血子癇危險性最大子癇死亡者病理證實80％有腦溢血65％為大量出血50％肉眼出血,鏡下出血灶更多產科猝死專題醫(yī)學知識講座第51頁腦血管意外猝死

原因及表現(xiàn)猝死病理生理嚴重腦出血→顱腔內容量↑→受損腦組織水腫→顱內壓快速↑→天幕疝或枕大孔疝→腦干受壓→生命中樞受損→呼吸衰竭猝死稱為猝死性腦出血臨床特點血壓及顱內壓顯著升高,常伴有昏迷,顱內高壓又促使血壓升高,出血加重及猝死危險腦實質在出血后約3/4破入腦室,使腦組織和腦干受壓,變形移位,發(fā)病后1～2h即可陷入深昏迷,昏迷發(fā)生越早,預后越差,猝死危險性也越大檢驗可見雙側瞳孔不等大,四肢癱瘓,兩側錐體束征陽性,并出現(xiàn)去腦強直,提醒病情險惡猝死時普通呼吸先停頓,繼而心臟停搏產科猝死專題醫(yī)學知識講座第52頁

腦血管意外

癥狀腦出血昏迷,顱內壓升高→血壓升高,酣聲大,唾液外流,呼吸沉,瞳孔大小不等,對光反應弱或消失出血在延髓中樞,可有呼吸、心跳改變,快速死亡,猝死普通呼吸先停頓,繼而心臟停搏其它不一樣部位可肢體活動障礙,神經反射異常產科猝死專題醫(yī)學知識講座第53頁

腦血管意外

癥狀腦栓塞先有短暫腦缺血癥狀如頭昏、頭痛、肢體麻木、語言失利以后可進入肢體活動障礙、偏癱、失語失明蛛網膜下腔出血:主要是腦、脊髓動脈瘤或動靜脈畸形破裂出血所致癥狀為猛烈頭痛、局部抽搐，與子癇抽搐不一樣產科猝死專題醫(yī)學知識講座第54頁腦血管意外猝死

預防重度先兆子癇當平均動脈壓≥140mmHg,舒張壓≥110mmHg者,除用硫酸鎂治療外,必須常規(guī)給予降壓藥,使收縮壓≤140~150mmHg,舒張壓降至90~105mmHg較為安全第二產程防止產婦屏氣加腹壓,以手術助產為宜禁用麥角子癇發(fā)生后應常規(guī)采取降低顱內壓綜合治療辦法—脫水藥品應用凡有腦血管畸形或先天性腦動脈瘤者,孕產期易致腦血管意外,宜擇期剖宮產一旦發(fā)覺腦出血,保持平靜,絕對臥床休息,不可使用嗎啡等呼吸抑制劑應首先使用脫水劑,降低顱內壓,因為顱內壓升高可致腦疝,為猝死主要原因腦出血確診后應即刻采取剖宮產術終止妊娠,并在剖宮產后開顱去除血腫和減低腦壓產科猝死專題醫(yī)學知識講座第55頁妊娠合顱內出血預防Donnely報道重度妊娠高血壓死亡病例中45.18%死于腦血管病,因先兆子癇,尤其是子癇存在,常集中治療高血壓,忽略了神經系統(tǒng)癥狀及其輔助檢驗,為提升顱內出血診療率符合以下4種情況中兩項者應行腦CT掃描妊娠高血壓先兆子癇或子癇者；血壓突然上升150/100mmHg以上,急劇頭痛,頻繁嘔吐伴有意識障礙者神經系統(tǒng)檢驗有陽性體征者腰穿壓力增高者（腦脊液不論紅細胞數(shù)增高是否）產科猝死專題醫(yī)學知識講座第56頁腦血管意外

腦出血治療腦出血以鎮(zhèn)靜、脫水、解痙、降壓、止血為主甘露醇250mlivgtt30分內滴完q6~8h或甘露醇250ml＋地塞米松5~10mg或/和速尿20mgivgtt30分內滴完q6~8h地塞米松:降低毛細血管通透性，降低顱內壓，速尿:減輕心臟負荷地西泮10mgiv或ivgtt（重癥用）為降低腦細胞代謝，增加細胞對缺氧耐受，可用局部低溫禁用呼吸抑制劑嚴重腦水腫快速脫水時，注意腦疝形成腦出血確診后應即刻采取剖宮產術終止妊娠，并在剖宮產后開顱去除血腫和減低腦壓產科猝死專題醫(yī)學知識講座第57頁妊娠期高血壓疾病與腦血管意外

終止妊娠腦血管意外后終止妊娠,不論何種方式都有危險性,需與家眷明確交代顱內血腫時可行開顱消除血腫,并行剖宮產,次序可征求神經外科意見非血腫形成者在生命體征穩(wěn)定后終止妊娠產后勿用催產素產科猝死專題醫(yī)學知識講座第58頁妊高征并發(fā)HELLP綜合征與猝死產科猝死專題醫(yī)學知識講座第59頁HELLP

溶血肝酶升高血小板降低綜合癥HELLP—妊娠高血壓先兆子癇并發(fā)H，hemolysis:微血管性溶血性貧血，可見呈三角形、淚滴形及盔形破碎變形紅細胞EL，elevatedliverenzymes:肝酶升高，溶血性黃疸，以間膽為主LP，lowplatelets:血小板降低，見血小板平均容積及分布寬度顯著增加孕產婦死亡率＞24%，胎兒死亡率60%±產科猝死專題醫(yī)學知識講座第60頁HELLP病因發(fā)病機制尚不十分清楚血管痙攣,微血管內溶血血管痙攣,紅細胞經過狹窄微血管管腔破碎變形,創(chuàng)傷性溶血及貧血血管內皮受損血管內膜暴露,血小板粘附,血小板消耗增加肝細胞細胞膜受損肝酶由肝細胞釋放,肝酶升高可伴肝區(qū)痛或肝被膜下出血或肝破裂產科猝死專題醫(yī)學知識講座第61頁HELLP綜合征危險性急性腎功衰竭心功衰竭胎盤早期剝離DIC肺水腫成人呼吸窘迫綜合征肝被膜下出血血腫破裂

均危及孕產婦生命,其中肝被膜下血腫破裂出血,經常猝不及防,如出血多,出血急可造成猝死產科猝死專題醫(yī)學知識講座第62頁觀察項目第一天16pm第二天10am第二天16pm血小板PLT120×109/Ｌ80×109/Ｌ60×109/ＬAST125u/L256u/L345u/L乳酸脫氫酶（LDH）200u/L600u/L5000u/L網織紅細胞15‰19‰24‰HELLP病例

25歲，停經34周，浮腫半月，上腹不適惡心6天，黃膽3天入院查體:BP140/90mmHg，煩躁，衰弱，輕度黃膽，上腹深壓痛，胎心:140次/分

試驗室:Hb940g/L，網織紅細胞150‰尿蛋白(++)診療:HELLP綜合癥處理:局麻加靜脈麻醉下剖宮產結局:產后出血、急性腎功衰、肝功不良搶救成功試驗室檢驗動態(tài)觀察產科猝死專題醫(yī)學知識講座第63頁HELLP治療明確診療糖皮質激素應用地塞米松10mgiv.Q12h適時終止妊娠糾正溶血性貧血，控制出血傾向輸新鮮血，血漿糾正貧血，補充凝血因子血小板＞40×109/Ｌ，普通不會有嚴重出血，＜20×109/Ｌ，應輸血小板低分子右旋糖酐，擴容，降低血小板聚集麻醉:硬膜外阻滯可能引發(fā)硬膜外血腫為禁忌癥產科猝死專題醫(yī)學知識講座第64頁HELLP并發(fā)癥Sibail993年統(tǒng)計:DIC占21％，胎盤早剝16％，急性腎衰8％，腹水8％，肺水腫6%，肝被膜下出血1%ARDS1%圍產兒死亡率7.7％～60%孕產婦死亡率0~24%。產科猝死專題醫(yī)學知識講座第65頁肝被膜下血腫破裂防治HELLP綜合征病理為門脈周圍或局部性肝實質壞死及出血→肝被膜下血腫形成肝內壓力增加＞肝被膜擴張程度→肝破裂癥狀:破裂前有右上腹部疼痛、惡心和嘔吐等前期癥狀主張對肝被膜下血腫應及早行開腹探查術破裂伴休克時需緊急大輸血、血漿及血小板手術處理關鍵點:去除血腫,進行堵塞及引流,或結扎出血處肝葉，出血部位肝動脈栓塞及網膜包套縫合產科猝死專題醫(yī)學知識講座第66頁孕產期肺栓塞產科猝死專題醫(yī)學知識講座第67頁病理生理

孕產期肺栓塞孕產期肺栓塞肺栓塞是由內源性或外源性栓子堵塞肺動脈,或所屬分支而引發(fā)肺循環(huán)障礙綜合征肺栓塞造成局部通氣／血流比率失調。臨床上出現(xiàn)低氧血癥,可引發(fā)肺動脈高壓、急性肺心病和右心衰竭國外報道肺栓塞是孕產婦死亡主要原因之一我國僅見少數(shù)個案報道診療率低原因主要是產科臨床醫(yī)生普遍對本病認識不足低尸檢率缺乏有效設備也是主要原因之一產科猝死專題醫(yī)學知識講座第68頁孕產期肺栓塞高危原因

心臟病和靜脈血栓血栓形成條件:一是血流淤滯二是靜脈損傷三是血液高凝狀態(tài)心臟病是發(fā)生肺栓塞主要危險原因之一，尤其合并心房纖顫、心力衰竭時肺栓塞發(fā)生率更高心臟病并發(fā)肺栓塞時血栓來自心臟或靜脈系統(tǒng)，心臟病患者發(fā)生心力衰竭后，因靜脈內血流遲緩、淤滯，經常在靜脈內形成血栓，栓子脫落后形成栓塞產科猝死專題醫(yī)學知識講座第69頁孕產期肺栓塞

孕期靜脈血栓發(fā)生率高妊娠期靜脈血栓、栓塞發(fā)生率較非孕婦女高5倍孕期增大子宮壓迫盆腔靜脈孕期高凝狀態(tài):孕期凝血因子↑，抗凝血因子水平↓，纖溶活性降低↓，血小板激活↑胎盤產生纖溶酶原激活劑抑制物使孕晚期纖溶系統(tǒng)被抑制更為顯著血管壁損傷:分娩可造成盆腔血管損傷及胎盤附著處血管改變,尤其在陰道助產或剖宮產時最為顯著產科猝死專題醫(yī)學知識講座第70頁孕產期肺栓塞

孕產期靜脈血栓發(fā)生率高其它原因:孕期或產褥期長久臥床、多產、吸煙、感染、輸大量庫存血婦女經產婦、高齡產婦及肥胖婦女易發(fā)生靜脈血栓栓塞。手術分娩時,肺栓塞危險性可增加2～8倍產后深靜脈血栓形成多見于剖宮產產婦產科猝死專題醫(yī)學知識講座第71頁肺栓塞臨床表現(xiàn)孕產期肺栓塞臨床表現(xiàn)缺乏特異性較小肺血管栓塞只有輕微短暫呼吸困難,可不引發(fā)引發(fā)患者注意,診療困難巨大肺動脈栓塞可在數(shù)分鐘內造成心原性休克和突然猝死肺栓塞常見癥狀呼吸困難和胸痛,發(fā)生率＞80％,血壓下降,暈厥常是肺梗塞征兆,焦慮,為疼痛或低氧血癥所致,約40％有低至中等發(fā)燒,少數(shù)早期有高熱體檢呼吸頻數(shù)、發(fā)紺,血氧飽和度下降與病情不符,可為70%~75%聞及濕羅音、哮鳴音和胸膜摩擦音。有時也可有肺實變或胸腔積液體征心動過速、奔馬律、肺動脈第二心音亢進,休克或急慢性肺心病對應表現(xiàn)產科猝死專題醫(yī)學知識講座第72頁診療與預后約20％～30％未及時或未能診療和治療而死亡,若能及時診療和給予抗凝治療,病死率可望降至8％早期診療十分主要應仔細搜集病史動脈血PO2下降心電圖有T波和ST段改變（類似心肌梗塞圖形）P波和QRS波形改變（類似急性肺心病圖形）X線顯示斑片狀浸潤、肺不張、膈肌抬高、胸腔積液,尤其是以胸膜為基底凸面朝向肺門圓形致密陰影（Hamptom駝峰）等對肺栓塞診療都含有主要價值產科猝死專題醫(yī)學知識講座第73頁治療吸氧、止痛、糾正休克和心力衰竭以及舒張支氣管等對癥治療辦法外特異性方法包含抗凝、溶栓和手術治療產科猝死專題醫(yī)學知識講座第74頁某醫(yī)院1985～年孕產婦猝死率時間活產死亡猝死猝死率%1985～198981715331671990～199474593341.201995～199974995221.66～81085561.1731236181341.1513例病例,年紀:最小19歲，最大37歲,平均23歲，第一胎10例，雙胎妊娠2例，10例死前有異常情況,其中重度妊娠高血壓7例,死胎1例產科猝死專題醫(yī)學知識講座第75頁某醫(yī)院產科猝死原因(例)根本死因直接死因DIC顱內出血肺栓塞急性心衰組成比(%)累計重度妊高征33153.97羊水栓塞2

123.13剖宮產術后215.42死胎17.71累計633110013重度妊高征及DIC在猝死中占百分比最高產科猝死專題醫(yī)學知識講座第76頁13例猝死患者診療及搶救情況輔助檢驗5例因發(fā)病迅猛未及行輔助檢驗8例,1例羊栓：行凝血功效檢驗,，余均無針對性輔助診療直接死因確診情況肺栓塞2例，急性左心衰,1例——2h內確診DIC.急性左心衰各1例——12h內確診1例顱內出血——24h內確診;余7例于死后，依據(jù)臨床表現(xiàn)及當初情況確診，無一例尸檢及相關檢驗臨床搶救情況：3例：肺栓塞2例,急性左心衰1例，發(fā)病迅猛,僅行心肺復蘇搶救2例：顱內出血及急性左心衰各1例,未及時確診，錯過最正確搶救時機1例：DIC明確診療，搶救無效死亡6例：因各種原因病情掩蓋,診療不明確,僅行對癥處理,未行有效治療產科猝死專題醫(yī)學知識講座第77頁猝死時間與病情急緩、處理效果猝死時間在6ｈ內,多集中于羊水栓塞、DIC.產后出血、顱內出血等,說明以上重癥發(fā)病急驟、病勢兇險降低猝死關鍵在于預防、警覺誘因和高危原因,作好搶救準備，要爭分奪秒，診療、判別診療、緊急對癥同時進行對病程較長者，應正確識別早期癥狀、快速準確診療，以免貽誤搶救時機應防止醫(yī)源性失誤造成病情惡變及逆轉如失血性休克補充血容量不足、心臟病補液標準不妥致急性肺水腫、心衰,產科DIC治療標準有誤鄧等產科猝死專題醫(yī)學知識講座第78頁總結

猝死早診療及時處理心跳驟?；颊叱１憩F(xiàn)為突然發(fā)生心搏、呼吸驟?；颊咭庾R突然喪失,面色蒼白