腎功能不全患者進(jìn)行冠脈專(zhuān)家講座

腎功效不全患者進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療病例討論李星霞上海交通大學(xué)從屬第一人民醫(yī)院衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地-3-25腎功能不全患者進(jìn)行冠脈第1頁(yè)病例一患者，女性，74歲。主訴：重復(fù)胸痛1周，加重1天現(xiàn)病史：患者于入院前一周無(wú)顯著誘因下自覺(jué)左側(cè)胸痛，為連續(xù)性隱痛，伴全身乏力，無(wú)放射痛，無(wú)冷汗，無(wú)黑朦暈厥，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。11月29日曾至地段醫(yī)院就診，查尿常規(guī)示：蛋白3+，當(dāng)初未行其它檢驗(yàn)，治療不詳。昨日下午起患者自覺(jué)胸痛程度加重，約連續(xù)一下午不緩解（詳細(xì)連續(xù)時(shí)間不詳）。后夜間上床后仍感胸痛不適，至今日凌晨方緩解。為求深入診治于年12月6日收住我院。既往史：有高血壓病史20余年，服藥情況不詳，平時(shí)血壓160/80-90mmHg左右。有糖尿病史7-8年，諾和靈30R皮下注射控制血糖（早20U，晚12U），平時(shí)不規(guī)則監(jiān)測(cè)血糖。有蛋白尿病史7-8年，平時(shí)有雙下肢浮腫，治療不詳。否定藥品、食物過(guò)敏史。腎功能不全患者進(jìn)行冠脈第2頁(yè)查體：T:36.5℃，P:60次/分，R:18次/分，BP:167/84mmHg。神志清楚，兩肺呼吸音粗，未及濕羅音及哮鳴音。心率60次/分，律齊，未及雜音。腹部柔軟，腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常。雙下肢對(duì)稱(chēng)性凹陷性浮腫。輔助檢驗(yàn)：

心電圖：1.竇性心律，HR65次/分，2.頻發(fā)房性早搏，3.ST-T段改變。

胸片：心影增大，主動(dòng)脈硬化。

心肌損傷標(biāo)識(shí)物：TnI32.87ng/ml，MYO420.8ng/ml，CKMB122.00ng/ml。

心肌酶：CK696U/L，AST170U/L，LDH1439U/L。

電解質(zhì)：K4.23mmol/L，Na134.90mmol/L，Cl105mmol/L，肌酐274umol/L，BUN14.28mmol/L，白蛋白34g/L，BG9.5mmol/L。

頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙灶。輕度腦萎縮、腦白質(zhì)病。顱內(nèi)動(dòng)脈硬化。腎功能不全患者進(jìn)行冠脈第3頁(yè)診療：冠心病

，

急性非ST段抬高型心梗，

KillipⅡ級(jí)高血壓病2型糖尿病

，糖尿病腎病

，慢性腎功效不全治療：入院第一天：患者發(fā)病時(shí)間已超出12小時(shí)，癥狀已緩解，無(wú)急診冠脈造影指征；隨即：患者無(wú)再有顯著胸悶、胸痛不適發(fā)作，醫(yī)師考慮患者急性冠脈綜合征，但同時(shí)合并腎功效不全，考慮行CAG檢驗(yàn)，造影劑可能加重腎功效損害，腎內(nèi)科會(huì)診提議慎用腎毒性藥品處理，所以，此次住院未予CAG檢驗(yàn)，提議擇期依據(jù)臨床情況再行CAG檢驗(yàn)。腎功能不全患者進(jìn)行冠脈第4頁(yè)病例二患者，女，95歲。主訴：連續(xù)性胸痛3小時(shí)現(xiàn)病史：患者3小時(shí)前晚餐后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴有嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不伴有出冷汗，無(wú)肩背部和手臂放射痛，無(wú)心悸，無(wú)氣急，無(wú)頭暈、黑朦。120送至市北醫(yī)院，給予心電圖及心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)，考慮“急性下壁心肌梗死”，為深入診治收住我院。追問(wèn)病史，患者近兩年來(lái)，常有胸悶、胸痛發(fā)作，服用保心丸后半小時(shí)內(nèi)能緩解。既往史：有高血壓病史10余年，既往最高血壓180/110mmHg，服用絡(luò)活喜（5mgqd）及纈克（80mgqd）治療。有膽囊炎、膽囊結(jié)石10余年，服用單寧片（4#tid）治療。有慢性腎功效不全5~6年。否定藥品、食物過(guò)敏史。腎功能不全患者進(jìn)行冠脈第5頁(yè)

腎功能不全患者進(jìn)行冠脈第6頁(yè)治療：患者胸痛發(fā)病，心電圖有ST段抬高，有缺血改變，時(shí)間小于12h，入院時(shí)仍有癥狀，心肌梗死診療基本明確；有急診冠脈造影指征；通知家眷介入治療必要性、術(shù)中和術(shù)后可能并發(fā)癥后，家眷簽署知情同意書(shū)，同意介入治療。后成功行CAG+LCX

PCI術(shù)。術(shù)前術(shù)后未進(jìn)行水化。其它藥品治療無(wú)應(yīng)用腎毒性藥品，術(shù)后心功效可，無(wú)心衰發(fā)作。PCI術(shù)腎功能不全患者進(jìn)行冠脈第7頁(yè)討論：腎功效不全患者是否能夠進(jìn)行冠脈造影檢驗(yàn)，怎樣選擇造影劑？怎樣預(yù)防造影劑腎病發(fā)生？腎功能不全患者進(jìn)行冠脈第8頁(yè)含碘造影劑：基本結(jié)構(gòu)：含三個(gè)碘苯環(huán)(3一乙酰一2，4，6一三苯甲酸)苯環(huán)單體雙聚體電離離子型非離子型滲透壓高滲1500～2300mosm相對(duì)低滲640～900mosm等滲300～330mosm《冠心病介入診療對(duì)比劑應(yīng)用教授共識(shí)》腎功能不全患者進(jìn)行冠脈第9頁(yè)血漿滲透壓：正常值280~310mmol/L(平均300)腎功能不全患者進(jìn)行冠脈第10頁(yè)造影劑不良反應(yīng)：特異質(zhì)反應(yīng)：與造影劑結(jié)構(gòu)和患者體質(zhì)相關(guān)蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣、嚴(yán)重血壓下降、突然死亡…….物理-化學(xué)反應(yīng)：與造影劑劑量和理化性質(zhì)相關(guān)滲透壓：血管內(nèi)皮損害、紅細(xì)胞損害、高血容量、腎毒性、心臟

毒性電荷：擾亂電離環(huán)境和電解質(zhì)平衡黏度化學(xué)毒性：與生物大分子結(jié)合腎功能不全患者進(jìn)行冠脈第11頁(yè)P(yáng)CI術(shù)中碘造影劑使用基本標(biāo)準(zhǔn)絕對(duì)禁忌證：有明確嚴(yán)重甲狀腺功效亢進(jìn)表現(xiàn)患者不能使用含碘對(duì)比劑。慎用碘造影劑情況：①肺及心臟疾?。簩?duì)肺動(dòng)脈高壓、支氣管哮喘、心力衰竭等患者，提議使用等滲或低滲造影劑，防止大劑量或短期內(nèi)重復(fù)使用碘造影劑；②分泌兒茶酚胺腫瘤；③妊娠和哺乳期婦女；④骨髓瘤和副球蛋白血癥；⑤重癥肌無(wú)力；⑥高胱胺酸尿；⑦有含碘藥品、食物過(guò)敏史。碘過(guò)敏試驗(yàn)：碘過(guò)敏試驗(yàn)沒(méi)有預(yù)測(cè)不良反應(yīng)發(fā)生價(jià)值，甚至能夠造成嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。本共識(shí)不提議在注射造影劑前進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)。簽署知情同意書(shū)：使用碘對(duì)比劑前，提議與患者或監(jiān)護(hù)人簽署“碘造影劑使用患者知情同意書(shū)”，或者將相關(guān)造影劑應(yīng)用適應(yīng)證、禁忌證、可能發(fā)生不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等內(nèi)容包含在手術(shù)簽字單中。造影劑用量：造影劑用量和毒副作用親密相關(guān)，所以，應(yīng)盡可能降低造影劑用量。造影劑總量最好控制在300～400ml以?xún)?nèi)，并給予充分水化療法。造影劑處理：碘造影劑存放條件必須符合產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)要求，使用前提議加熱到37℃，以降低黏度，便于推注。腎功能不全患者進(jìn)行冠脈第12頁(yè)造影劑腎病(contrast—inducednedhropathy，CIN)使用造影劑之后，血清肌酐水平升高一定程度或相對(duì)于基礎(chǔ)水平升高一定百分比，排除其它原因造成腎損害。當(dāng)前，CIN尚無(wú)統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)。在臨床試驗(yàn)中最慣用造影劑腎病定義：應(yīng)用碘造影劑后48h內(nèi)血清肌酐水平升高0.5mg／dl(44.2μmol／L)或比基礎(chǔ)值升高25％。CIN是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥品引發(fā)醫(yī)院取得性腎衰竭第三大常見(jiàn)原因，占全部醫(yī)院取得性腎衰竭11％。CIN發(fā)生率與患者并發(fā)癥及水化程度等相關(guān)。糖尿病患者冠狀動(dòng)脈造影后一過(guò)性CIN高于非糖尿病患者，腎功效不全糖尿病患者PCI術(shù)后CIN發(fā)生率遠(yuǎn)高于腎功效正常糖尿病患者，且不完全水化者高于完全水化者。CIN發(fā)生往往預(yù)示著不良預(yù)后。腎功能不全患者進(jìn)行冠脈第13頁(yè)造影劑腎病----發(fā)病機(jī)制關(guān)鍵機(jī)制為造影劑引發(fā)腎髓質(zhì)損傷，與造影劑滲透壓和化學(xué)毒性有親密關(guān)系。腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變滲透效應(yīng)對(duì)腎小管上皮直接毒性黏質(zhì)度假說(shuō)造影劑腎病----危險(xiǎn)原因主要危險(xiǎn)原因：原有腎功效不全、糖尿病、使用造影劑劑量過(guò)多其它可能危險(xiǎn)原因：心力衰竭、高血壓、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏、用腎毒性藥品、高齡和貧血等。腎功能不全患者進(jìn)行冠脈第14頁(yè)

腎功能不全患者進(jìn)行冠脈第15頁(yè)造影劑選擇造影劑滲透壓是影響CIN發(fā)生主要原因；Barrett等薈萃分析結(jié)果發(fā)覺(jué)，低滲性造影劑腎臟毒性顯著低于高滲性造影劑；年ACC／AHA／SCAI冠狀動(dòng)脈介入治療指南更新提出，假如需要冠脈造影或行PCI術(shù)，等滲造影劑繼續(xù)被作為Ia類(lèi)證據(jù)推薦給慢性腎臟病思者使用，除此之外其它低滲造影劑被增加到推薦中，即也能夠選擇除碘海醇和碘克酸鹽之外低滲造影劑，作為Ib類(lèi)證據(jù)。腎功能不全患者進(jìn)行冠脈第16頁(yè)水化動(dòng)物試驗(yàn)觀察分析及隨機(jī)臨床研究均證實(shí)水化是降低CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵。水化能夠增加腎血流量，降低腎血管收縮，降低造影劑在腎臟停留時(shí)間，降低管型形成，從而降低造影劑腎病發(fā)生率。使用等滲晶體液(生理鹽水或重碳酸鹽溶液)比低滲溶液可能更為有效。當(dāng)前提倡使用等滲鹽水靜脈水化療法。尚無(wú)充分證據(jù)表明口服補(bǔ)液效果和靜脈連續(xù)生理鹽水輸注相當(dāng)?！豆沧R(shí)》認(rèn)為，對(duì)于有CIN危險(xiǎn)原因住院患者應(yīng)該在造影前12h并連續(xù)至術(shù)后6-24h給予等滲晶體液(1.0~1.5ml·kg-1·h-1)，非住院患者，則最少術(shù)前3h開(kāi)始輸液。方法：從造影前6-12h至造影后12h，應(yīng)用生理鹽水連續(xù)靜脈滴注(1.0~1.5ml·kg-1·h-1)，保持尿量75~125ml／h。但對(duì)有心功效障礙患者要注意補(bǔ)液速度，以免加重心力衰竭。腎功能不全患者進(jìn)行冠脈第17頁(yè)

腎功能不全患者進(jìn)行冠脈第18頁(yè)藥品治療當(dāng)前沒(méi)有任何一個(gè)藥品經(jīng)過(guò)權(quán)威機(jī)構(gòu)驗(yàn)證；基于對(duì)造影劑腎病發(fā)病機(jī)制研究，對(duì)3種不一樣作用機(jī)理類(lèi)藥品進(jìn)行了評(píng)定：血管擴(kuò)張劑、腎介質(zhì)拮抗劑、細(xì)胞保護(hù)因子。為了便于應(yīng)用，依據(jù)藥品對(duì)造影劑腎病效應(yīng)，共識(shí)小組將降低造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)藥品分為3類(lèi)：1.陽(yáng)性結(jié)果：有潛在益處，需深入評(píng)定可能有用。

茶堿/氨茶堿、他汀類(lèi)藥品、維生素C、前列腺素E1；2.中間結(jié)果：在降低造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)上，藥品并沒(méi)有顯示出連續(xù)有效。

N一乙酰半胱氨酸(NAC)、非諾多泮/多巴胺、鈣離子拮抗劑、L-精氨酸；3.陰性結(jié)果：可能有害。呋塞米、甘露醇其它：應(yīng)在術(shù)前最少24h停用雙胍類(lèi)、非甾體類(lèi)抗炎藥等藥品，盡可能不用袢利尿劑。腎功能不全患者進(jìn)行冠脈第19頁(yè)ACCF/AHAFocusedUpdateoftheGuidelinesfortheManagementof

PatientsWithUnstableAngina/NonST-ElevationMyocardialInfarction腎功能不全患者進(jìn)行冠脈第20頁(yè)應(yīng)用碘造影劑患者處理程序eGFR：估算腎小球?yàn)V過(guò)率；CIN：造影劑腎??；NSAID：非甾體類(lèi)抗炎藥；Cr：肌酐準(zhǔn)備透析：一旦發(fā)生造影劑腎病應(yīng)進(jìn)行透析；靜脈容量擴(kuò)張：包含術(shù)前3~12小時(shí)以及術(shù)后6~24小時(shí)以1~1.5mL/kg/h速度靜脈給予等張晶體液；考慮給予可能有益藥品，如茶堿、他汀類(lèi)藥物、維生素C、前列腺素E。《造影劑腎病中國(guó)教授共識(shí)》腎功能不全患者進(jìn)行冠脈第21頁(yè)造影劑腎病----預(yù)后大多數(shù)行PCI患者，應(yīng)用造影劑后血清肌酐值增高通常為一過(guò)性，即應(yīng)用造影劑后24~48h內(nèi)血清肌酐值會(huì)增高，3d達(dá)峰值，而在7~10d內(nèi)會(huì)回落到或靠近基線(xiàn)水平；其轉(zhuǎn)歸與腎功效減退及患者情況相關(guān)，腎功效嚴(yán)重障礙者可造成不可逆性結(jié)果；CIN患者PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡及透析風(fēng)險(xiǎn)。腎功能不全患者進(jìn)行冠脈第22頁(yè)

腎功能不全患者進(jìn)行冠脈第23頁(yè)造影劑對(duì)患者舒適度影響在介入診療過(guò)程中患者好配合能夠使相關(guān)操作順利快速地完成，尤其對(duì)于老年及急癥患者。造影劑可直接作用于小動(dòng)脈平滑肌，引發(fā)局部動(dòng)脈擴(kuò)張，產(chǎn)生熱感及不適。高滲造影劑所致內(nèi)皮損害是一過(guò)性，但產(chǎn)生血管性疼痛卻是非常顯著。這些與滲透壓和造影劑疏水性及離子性相關(guān)。所以，等滲、高親水性及非離子型造影劑能夠改進(jìn)患者舒適度。與低滲造影劑相比，等滲造影劑能顯著降低患者疼痛和不適。腎功能不全患者進(jìn)行冠脈第24頁(yè)冠心病患者PCI治療中造影劑應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)：首先是分層，即依據(jù)患者腎功效情況、年紀(jì)，合并糖尿病、ACS、冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞(chronictotalocclusion，CTO)等情況進(jìn)行危險(xiǎn)分層。其次是