營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座

營(yíng)養(yǎng)支持治療韶鋼醫(yī)院內(nèi)科7/19/20241營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第1頁(yè)第一節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持治療新進(jìn)展

1968年先后由Dudrick.Randel等首創(chuàng)PN及EN至今已逾30年，當(dāng)初他們所顯示主要是其臨床應(yīng)用可喜效果，而關(guān)于機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下各種代謝改變，了解程度還比較淺薄。當(dāng)初能用于臨床PN及EN制劑也寥寥無(wú)幾。對(duì)PN及EN可能發(fā)生并發(fā)癥預(yù)防及治療也還缺乏足夠認(rèn)識(shí)和有效辦法。數(shù)十年來(lái)，經(jīng)過(guò)深入細(xì)致研究，在許多方面有了更深認(rèn)識(shí)（尤其是應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體代謝改變），制藥工業(yè)為營(yíng)養(yǎng)治療又提供大量制劑。輸注系統(tǒng)及監(jiān)測(cè)伎倆也有了更新裝備，使臨床實(shí)施更方便、更安全。這些發(fā)展，為我們開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)支持創(chuàng)造了非常好條件。7/19/20242營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第2頁(yè)一、創(chuàng)傷后代謝改變創(chuàng)傷后一系列代謝改變已為人們所熟知。其中最受關(guān)注是能耗增加、蛋白質(zhì)分解致負(fù)氮平衡及胰島素抵抗致高血糖等。最近深入認(rèn)識(shí)有以下幾方面。

7/19/20243營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第3頁(yè)1

能耗測(cè)定法已發(fā)覺(jué)延用已久Harris-Benedict公式所得BEE值比實(shí)際值高10%?，F(xiàn)可用先進(jìn)代謝儀測(cè)得病人實(shí)際REE。最近還創(chuàng)造了床旁DEXA儀（雙能X線吸收儀），可詳細(xì)測(cè)得機(jī)體之能量需要。實(shí)際上，簡(jiǎn)便按千克體重計(jì)算法也很實(shí)用，以25kcal/kg.d供給能量可滿足大多數(shù)病人需要。

7/19/20244營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第4頁(yè)2

適當(dāng)降低供能觀點(diǎn)即使創(chuàng)傷后需要更多能量補(bǔ)充，但增加能源物質(zhì)輸入必定帶來(lái)不一樣程度副反應(yīng)（如肝功效受損、高血糖等）。在臨床上已經(jīng)有許多教訓(xùn)。當(dāng)前多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)降低外源性能量提供，要充分利用機(jī)體本身脂肪能源。只需在供給足夠氮量情況下，加用適量生長(zhǎng)激素（GH），即可望使機(jī)體取得很好蛋白質(zhì)合成。7/19/20245營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第5頁(yè)3

注意營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)全方面補(bǔ)充經(jīng)研究發(fā)覺(jué)，病人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要是全方面，營(yíng)養(yǎng)支持是不應(yīng)該忽略對(duì)維生素、微量元素及谷氨酰胺補(bǔ)充。這些物質(zhì)在代謝過(guò)程中作用是毋庸置疑。流行病學(xué)調(diào)查提醒，病人缺乏這些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)現(xiàn)象非常普遍，但并不會(huì)有經(jīng)典臨床表現(xiàn)提醒有缺乏癥存在。所以最好辦法是主動(dòng)充分補(bǔ)充這些物質(zhì)，這么做能使?fàn)I養(yǎng)支持更為有效。比如維生素A、E、C及B族維生素，以及微量元素Se、Zn等，在抗氧化、降低炎癥反應(yīng)和合成代謝方面都有很主要意義。

7/19/20246營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第6頁(yè)二、營(yíng)養(yǎng)制劑發(fā)展十余年來(lái)新開(kāi)發(fā)各種營(yíng)養(yǎng)制劑很多，值得推薦有下例幾個(gè)1

新型脂肪乳劑2

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑7/19/20247營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第7頁(yè)1

新型脂肪乳劑含中鏈甘油三酯（MCT）脂肪乳劑已應(yīng)用多年。當(dāng)前認(rèn)為MCT乳劑確實(shí)含有許多優(yōu)點(diǎn)（與LCT相比），比如代謝率快、不依賴肉毒堿(carnitine)和不再脂化而沉積于器官組織內(nèi)等?，F(xiàn)在臨床應(yīng)用MCT乳劑是MCT與LCT（1：1百分比）物理混合型，已經(jīng)有結(jié)構(gòu)型脂肪乳劑(structuredMCT/LCT),其優(yōu)越性尚待臨床深入驗(yàn)證。LCT乳劑中富含亞油酸、亞麻酸等必需脂肪酸，但不含ω3脂肪酸，即魚(yú)油中EPA（二十碳五烯酸）及DHA（二十二碳六烯酸）等成份。已知EPA可作為內(nèi)源性受體拮抗劑以阻斷炎癥和免疫抑制作用。DHA是細(xì)胞膜主要脂質(zhì)成份之一，大腦皮層含豐富DHA。7/19/20248營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第8頁(yè)由此，已經(jīng)有由精制魚(yú)油制成脂肪乳劑（Omegaven）。另外，由大豆油制成LCT含多不飽和脂肪酸（PUFA）相當(dāng)多（可達(dá)60%），后者有抑制免疫作用，還使過(guò)氧化增加。為此，由橄欖油（oliveoil）與大豆油混合制成脂肪乳劑（ClinOleic）已問(wèn)世，該產(chǎn)品PUFA含量可降至20%。上述這些新制劑雖已經(jīng)有成品，但其臨床效果怎樣，還需有更多驗(yàn)證資料。

7/19/20249營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第9頁(yè)2

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑用于EN制劑除已知幾個(gè)外，最近又有許多新產(chǎn)品問(wèn)世。比如含可溶性纖維NutrenFibre；含精氨酸、核糖核酸及W3脂肪酸以增強(qiáng)免疫Impact;含50%脂肪、ω3脂肪酸、MCT及膳食纖維適合用于癌癥者Supportan；含MCT、高蛋白、高能量適合用于大手術(shù)、創(chuàng)傷者Fresubin750MCT；以及適合用于糖尿病者FresubinDiabetes等。豐富EN產(chǎn)品必定使臨床醫(yī)生在應(yīng)用時(shí)感到更為方便。

7/19/202410營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第10頁(yè)三、谷氨酰胺研究及其應(yīng)用谷氨酰胺(glutamine,Gln)在機(jī)體物質(zhì)代謝中作用僅在近10余年才逐步被認(rèn)識(shí)。實(shí)際上，Gln在體內(nèi)含量十分豐富，占細(xì)胞內(nèi)游離氨基酸庫(kù)達(dá)50%之多。Gln參加了體內(nèi)許多代謝過(guò)程，它是許多代謝率快細(xì)胞主要能源，其中包含小腸粘膜細(xì)胞、血細(xì)胞和胰腺腺泡細(xì)胞等。Gln還是抗氧化劑谷胱甘肽（GSH）前體，也參加尿素生成過(guò)程。7/19/202411營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第11頁(yè)鑒于Gln大這些特殊作用，現(xiàn)已把它視為是機(jī)體必需氨基酸，而且深入認(rèn)為，Gln還含有主要藥理作用。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中假如缺乏Gln，就可能出現(xiàn)小腸、胰腺萎縮，產(chǎn)生脂肪肝。在骨骼肌中，Gln濃度與骨骼肌蛋白合成有親密關(guān)系。動(dòng)物試驗(yàn)和臨床研究已證實(shí)，Gln補(bǔ)充可減輕體內(nèi)Gln缺乏，可改進(jìn)氮平衡。

在手術(shù)、創(chuàng)傷或全身嚴(yán)重感染等情況下，血中及細(xì)胞內(nèi)Gln濃度均快速下降。此時(shí)體內(nèi)合成Gln能力已不能滿足機(jī)體需要。假如沒(méi)有外源性Gln補(bǔ)充，所致代謝紊亂將會(huì)包括許多方面.報(bào)道最多是Gln用于短腸綜合征失代償期。7/19/202412營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第12頁(yè)短腸綜合征者有顯著消化、吸收功效不良，病人因有頻繁腹瀉而甚少進(jìn)食，由靜脈路徑供給機(jī)體以營(yíng)養(yǎng)已成通例。但當(dāng)腸外營(yíng)養(yǎng)液中不含有Gln現(xiàn)粘膜萎縮，腸屏障功效受損，以致細(xì)菌、毒素移位。研究發(fā)覺(jué)，若能經(jīng)靜脈或口服Gln，這種情況就可防止。而且Gln能促進(jìn)殘留小腸粘膜細(xì)胞增生，加緊代償。美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院Wilmore教授報(bào)道一組短腸綜合征300余例，應(yīng)用Gln+生長(zhǎng)激素+纖維素膳食26天，可使60%病人擺脫P(yáng)N，30%病人PN用量降低。認(rèn)為Gln、生長(zhǎng)激素及膳食纖維都有促進(jìn)小腸代償作用。7/19/202413營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第13頁(yè)當(dāng)前，國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用Gln剛起步，還需積累經(jīng)驗(yàn)，逐步明確其適應(yīng)征?，F(xiàn)有產(chǎn)品為Glamin和Dipeptiven，都是Gln二肽物質(zhì)，前者是在復(fù)方氨基酸液中加入適量甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），后者是單獨(dú)丙氨酰-谷氨酰胺（Ala-Gln）,可與平衡氨基酸液適用。7/19/202414營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第14頁(yè)四、生長(zhǎng)因子認(rèn)識(shí)及其應(yīng)用各種生長(zhǎng)因子在營(yíng)養(yǎng)支持治療中應(yīng)用已日趨增多，如生長(zhǎng)激素（growthhormone,GH）、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(insulin-likegrowthfactor-1,IGF-1)j及表皮生長(zhǎng)因子（epidermalgrowthfactor，EGF）等，其中以GH研究最多。GH含有顯著促合成作用，可使胰島素抵抗程度減輕，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)能量利用能力，促進(jìn)傷口愈合，改進(jìn)中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞功效，可降低血中TNF水平。在降低外源性能量攝入情況下，GH可動(dòng)員體內(nèi)脂肪分解，血中游離脂肪酸水平顯著升高，以滿足機(jī)體代謝之需要。7/19/202415營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第15頁(yè)GH與Gln適用能使機(jī)體瘦組織群（leanbodymass，LBM）增加，可促使短腸綜合癥者加緊代償，從而擺脫TPN或使其用量降低。在GH臨床應(yīng)用中，有一個(gè)非常敏感問(wèn)題。這就是GH是否能用于礙癥病人。研究已證實(shí)，GH可促使腫瘤組織細(xì)胞增殖，不利于原發(fā)病控制。所以GH不適適用于惡性腫瘤病人。至于在一些特殊情況，比如根治術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥治療，是否能短程應(yīng)用GH，尚需作慎重考慮。7/19/202416營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第16頁(yè)五、腸屏障功效最近關(guān)于腸屏障功效研究很多。一致認(rèn)為，盡管TPN能到達(dá)改進(jìn)、維持病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)之目標(biāo)，但其伴隨存在腸屏障功效減退會(huì)帶來(lái)許多問(wèn)題。長(zhǎng)久TPN后腸道缺乏食物刺激，常規(guī)TPN液中又不含腸道所必須成份-谷氨酰胺，以致腸粘膜萎縮，腸屏障功效受損，最終造成腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位。為保護(hù)腸屏障功效，最正確方案就是將TPN改為EN支持。7/19/202417營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第17頁(yè)食物直接刺激可有效地預(yù)防腸粘膜萎縮。對(duì)于尚難實(shí)施EN者（如胃腸動(dòng)力障礙、腹部炎癥及重癥胰腺炎等），則應(yīng)在TPN液中補(bǔ)充Gln，后者含有促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞增生、預(yù)防萎縮作用。臨床醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，腸內(nèi)細(xì)菌移位所致腸源性感染將使病情惡化，原來(lái)已很棘手臨床問(wèn)題變更為復(fù)雜。為此，采取主動(dòng)預(yù)防辦法非常必要。7/19/202418營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第18頁(yè)六、提倡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

如上所述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）能夠預(yù)防腸道粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功效。除此之外，EN還有其它許多優(yōu)點(diǎn)。其中最主要是EN可攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)都是首先經(jīng)過(guò)門(mén)靜脈入肝，在肝內(nèi)或被解毒，或被合成。這是一個(gè)完全符合生理過(guò)程。另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是EN不會(huì)造成肝功效損害，而且攝食后抑制腸道產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子，減輕創(chuàng)傷、應(yīng)激后全身炎性反應(yīng)。7/19/202419營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第19頁(yè)當(dāng)前我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)支持，EN遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于PN，與國(guó)外截然不一樣。究其原因，首先是臨床醫(yī)師對(duì)EN替換PN主要性缺乏足夠認(rèn)識(shí)，其次是在制劑及輸入路徑等方面條件還不如人意，比如適當(dāng)制劑未到位，必需導(dǎo)管和輸注缺乏等。7/19/202420營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第20頁(yè)要廣泛開(kāi)展EN，需做到以下幾點(diǎn)1

臨床醫(yī)師對(duì)EN充分認(rèn)識(shí)。既包含認(rèn)識(shí)其主要性，也包含掌握實(shí)施EN各方面知識(shí)。與當(dāng)初實(shí)施PN相比，關(guān)于EN介紹實(shí)際上少得多，大多數(shù)醫(yī)師僅是一知半解，但卻自認(rèn)為都已掌握。實(shí)施EN方法往往不妥，以致病人很輕易會(huì)發(fā)生腹脹、腹瀉等反應(yīng)。發(fā)生后又不知怎樣處理，就是一停了之。這是對(duì)EN缺乏認(rèn)識(shí)經(jīng)典表現(xiàn)。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，引發(fā)腹瀉、腹脹原因是多方面，包含EN制劑滲透壓、濃度、輸入速度以及溶液溫度等。只要仔細(xì)分析原因，及時(shí)調(diào)整，就可使癥狀減輕甚至消失。假如能認(rèn)真實(shí)施，EN致腹脹、腹瀉發(fā)生率能夠降得非常低（有作者報(bào)道僅為2~3%），多數(shù)病人是能耐受。7/19/202421營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第21頁(yè)2

主動(dòng)主動(dòng)建立EN輸入路徑：EN輸入路徑建立需持主動(dòng)態(tài)度，因病人均不愿接收口服攝入方式。通常鼻-胃管路徑，往往又有胃潴留、易致嘔吐及誤吸等缺點(diǎn)。經(jīng)內(nèi)鏡輔助放置鼻-十二指腸管是一個(gè)可取方式，熟練者其放置成功率可達(dá)80~90%。若置入是特制雙腔管，一個(gè)腔可將EN液輸入十二指腸，另一個(gè)腔則可作胃減壓，十分理想。另外，內(nèi)鏡輔助胃造瘺（NCJ）操作簡(jiǎn)便、安全，熟練話，整個(gè)置管過(guò)程僅需10分鐘。7/19/202422營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第22頁(yè)但卻為術(shù)后EN創(chuàng)造了極好條件。腹部大手術(shù)結(jié)束前，醫(yī)生們已很勞累，假如對(duì)放置空腸造瘺管主要性缺乏認(rèn)識(shí)，就會(huì)被忽略。這一點(diǎn)很有必要給予強(qiáng)調(diào)。7/19/202423營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第23頁(yè)3

對(duì)EN制劑品種及其特點(diǎn)要有充分了解，方便選擇適當(dāng)產(chǎn)品，更有利于病人。關(guān)于手術(shù)早期EN時(shí)間概念，不少學(xué)者主張?jiān)谛g(shù)后6~12h開(kāi)始。假如在術(shù)后24h以后開(kāi)始EN，就不能稱為早期EN了。已知手術(shù)及麻醉對(duì)胃腸動(dòng)力影響主要是在胃及結(jié)腸，小腸動(dòng)力改變很小。所以早期空腸喂養(yǎng)是可行。只有早期EN才含有降低腸道產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子，減輕全身炎癥反應(yīng)之作用。7/19/202424營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第24頁(yè)七、關(guān)于腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）規(guī)范性實(shí)施已為人們所熟知，當(dāng)前需強(qiáng)調(diào)有以下幾方面。

1

輸入路徑：除慣用周圍及中心靜脈路徑之外，為降低導(dǎo)管性敗血癥發(fā)生，可經(jīng)周圍靜脈（如貴要靜脈）置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）。

2

PN致肝功效異常原因：有各種原因：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏（必需脂肪酸、蛋白質(zhì)、氨基酸、膽堿及肉毒堿等）；攝入過(guò)量（能量、葡萄糖、石膽酸、色氨酸、脂肪及植物固醇等）；消化道無(wú)食物刺激；存在感染；膽酸肝腸循環(huán)中止；細(xì)菌、內(nèi)毒素移位。7/19/202425營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第25頁(yè)3

推薦采取循環(huán)TPN法，即PN液連續(xù)滴注14~16h后停用8~10h，可降低代謝性并發(fā)癥。

4

降低PN能量供給：PN供能普通不超出25kcal/kg.d熱量:氮量比值降至100kcal/kg。這么也能夠降低并發(fā)癥發(fā)生。

5

注意維生素、微量元素及Gln補(bǔ)充。病人常缺乏維生素及微量元素，因無(wú)經(jīng)典臨床表現(xiàn)而不易覺(jué)察。其缺乏必定會(huì)影響機(jī)體代謝活動(dòng)，所以必需主動(dòng)給予補(bǔ)充。7/19/202426營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第26頁(yè)八、營(yíng)養(yǎng)分之生物學(xué)研究該領(lǐng)域研究范圍甚廣。從疾病角度（外傷、移植、營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤及兒童生長(zhǎng)發(fā)育等），或從激素及其調(diào)整物角度（胰多肽、生長(zhǎng)激素、內(nèi)毒素、谷氨酰胺、胰島素、一氧化氮合酶、谷胱甘肽及胰島素樣生長(zhǎng)因子-1等），觀察線粒體復(fù)合物-1（C1）、炎性細(xì)胞因子（IL-6、IL-8）、T淋巴細(xì)胞凋亡、PMN及NK細(xì)胞活性、TNF-a及其受體等改變。這些研究對(duì)說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)支持一些現(xiàn)象理論基礎(chǔ)以及作用機(jī)理含有主要意義。還有許多問(wèn)題有待深入研究。7/19/202427營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第27頁(yè)第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持治療中監(jiān)測(cè)一、

對(duì)支持治療效果監(jiān)測(cè)二、針對(duì)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)

7/19/202428營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第28頁(yè)一、

對(duì)支持治療效果監(jiān)測(cè)

1.體重

體重是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一項(xiàng)主要指標(biāo)，在TPN應(yīng)用早期或小兒病人應(yīng)每1—2日測(cè)量1次，對(duì)能下床活動(dòng)穩(wěn)定時(shí)病人，可每七天測(cè)1—2次，對(duì)穩(wěn)定臥床病人也應(yīng)每七天測(cè)1次體重。普通來(lái)說(shuō)，在治療過(guò)程中，體重增加是營(yíng)養(yǎng)情況好轉(zhuǎn)表現(xiàn)，但水鈉潴留或脂肪存積亦表現(xiàn)體重增加，所以，最好用理想體重百分率來(lái)表示。

即：理想體重百分率＝實(shí)測(cè)體重/理想體重x100％

7/19/202429營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第29頁(yè)2.三頭肌皮膚折褶厚度

用于判斷脂肪存放量，提議每七天測(cè)定1次。

3.上臂中點(diǎn)肌肉周徑

主要是判斷骨骼肌量改變，提議每七天測(cè)定1次。

4.遲發(fā)型過(guò)敏皮膚試驗(yàn)

主要了解機(jī)體免疫能力，蛋內(nèi)質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，病人對(duì)本試驗(yàn)反應(yīng)減弱或消失，伴隨營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不停改進(jìn)，這些反應(yīng)將再出現(xiàn)或更顯著。可每2周測(cè)定1次。在有條件單位可測(cè)定血清免疫球蛋白、補(bǔ)體C3、IL一2、IL—6等。7/19/202430營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第30頁(yè)6.尿3—甲基組氨酸測(cè)定

尿中3—甲基組氨酸(3-MH)含量反應(yīng)機(jī)體肌肉蛋白分解程度，也可作為評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一項(xiàng)參數(shù)，TPN應(yīng)用過(guò)程中，必要時(shí)可動(dòng)態(tài)觀察尿液中3-MH值改變，在應(yīng)激程度改變不大情況下，如營(yíng)養(yǎng)支持有效，其量應(yīng)逐步降低。7/19/202431營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第31頁(yè)7.肌酐／身高指數(shù)

肌酐是肌酸在肌肉中代謝后產(chǎn)物，其排泄量大致與瘦體組織成正比。搜集二十四小時(shí)尿液測(cè)出肌酐值，除以與身高對(duì)應(yīng)理想肌酐值，可求出肌酐／身高指數(shù)。大于90％為理想營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可每2周測(cè)1次。7/19/202432營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第32頁(yè)8.氮平衡

機(jī)體蛋白質(zhì)分解代謝產(chǎn)物，最終以某—含氮物質(zhì)形式排出體外、所以，排出氮量能夠反應(yīng)體內(nèi)蛋白質(zhì)分解量。比較每日攝入氮量與排出氮量，就稱為氮平衡測(cè)定，是TPN期間判定營(yíng)養(yǎng)支持效果與組織蛋白質(zhì)代謝情況一項(xiàng)主要指標(biāo)。7/19/202433營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第33頁(yè)氮平衡測(cè)定結(jié)果有三種可能：(1)攝入與排出氮量基本相等，稱為總平衡，代表機(jī)體蛋白質(zhì)分解代謝與合成代謝處于動(dòng)態(tài)平衡之中；(2)排出氮少于攝入氮稱為正氮平衡，即攝入蛋白質(zhì)除賠償組織消耗外，還有一部分組成新組織而被保留；(3)排出氮多于攝入氮，為負(fù)氮平衡，表明體內(nèi)蛋白質(zhì)分解多于合成，應(yīng)激、創(chuàng)傷或營(yíng)養(yǎng)供給不足均可出現(xiàn)負(fù)氮平衡。7/19/202434營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第34頁(yè)應(yīng)用TPN時(shí)，氮平衡計(jì)算公式是：

氮平衡(g/d)=攝入氮量(g/d)-[尿中尿素氮(g/d)+3]

應(yīng)用上述公式計(jì)算氮平衡為粗略方法，適用臨床普通應(yīng)用，如為研究目標(biāo)，則應(yīng)對(duì)輸入氨基酸、尿、糞與其│他丟失含氮物質(zhì)如腸液，進(jìn)行微量凱氏定氮法測(cè)定氮攝入與排出量。7/19/202435營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第35頁(yè)近年來(lái)，對(duì)氮平衡測(cè)定又有些新看法，Candio(1991)認(rèn)為12小時(shí)尿尿素氮測(cè)定可代替24h尿氮測(cè)定，但必須做到：(1)在12：00—24：00搜集尿液；(2)TPN要連續(xù)等能輸注；(3)絕對(duì)禁食。有些人認(rèn)為傳統(tǒng)尿氮計(jì)算太粗糙，應(yīng)該使用測(cè)氮計(jì)或焦化學(xué)發(fā)光法(來(lái)測(cè)定全尿氮(TUN)，國(guó)外，已經(jīng)有這類機(jī)器供給，如Buchi—BrinkmanKjeldahl／NitrogenAnalyzer(Bri-nkmanInstruments。氮平衡應(yīng)每日測(cè)算，并需測(cè)算一段時(shí)間如7天累積氮衡量，還可按體重測(cè)算每千克體重氮平衡量。7/19/202436營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第36頁(yè)9.內(nèi)臟蛋白質(zhì)測(cè)定

機(jī)體蛋白質(zhì)代謝情況會(huì)經(jīng)過(guò)血清相關(guān)蛋白質(zhì)含量得到反應(yīng)，尤其是半衰期短蛋白質(zhì)，見(jiàn)表8—1。7/19/202437營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第37頁(yè)表8-1相關(guān)血清蛋白質(zhì)半衰期及正常含量蛋白質(zhì)

半衰期

正常含量

視黃醇結(jié)合蛋白

12小時(shí)

纖維連接蛋白

15-20小時(shí)

190-280mg/L

前白蛋白（PA）

2天

280-350mg/L

纖維蛋白原（FB）

2.5天

2.0-4.0g/L

銅藍(lán)蛋白

4.5天

230-440mg/L

α酸糖蛋白（Tf）

5天

550-1400mg/L

α1抗胰蛋白酶蛋白（α1-AT）

4-7天

2.0-3.0g/L

轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf）

8天

2.4-2.8mg/L

白蛋白（AL）

21天

35-50g/L

這些蛋白質(zhì)中一部分可每七天監(jiān)測(cè)1次，以比較營(yíng)養(yǎng)支持效果7/19/202438營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第38頁(yè)10.其它

近年來(lái)，有作者發(fā)覺(jué)體重、氮平衡、上臂皮膚折褶等指標(biāo)不能確切地反應(yīng)重癥應(yīng)激病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，所以，提出經(jīng)過(guò)影屏計(jì)(shadowshieldcounter)所測(cè)定總體鉀，經(jīng)過(guò)

標(biāo)識(shí)氙稀釋示蹤及體內(nèi)中子活性分析(invivoneutronact-ivationanalysis，IVNAA)等方法來(lái)測(cè)算機(jī)體總水份(TBW)、總蛋白(TBP)、總脂(TBF)，統(tǒng)稱為機(jī)體總成份(bodycomposition)測(cè)定。7/19/202439營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第39頁(yè)二、針對(duì)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)1.體溫

要注意TPN支持病人體溫，方便及時(shí)了解感染并發(fā)癥。

2.二十四小時(shí)出入量

了解體液平衡情況，尤其是每日統(tǒng)計(jì)尿量及胃腸液丟失。

3.每日液體輸入情況

普通要求是每日液量在二十四小時(shí)內(nèi)均勻輸入，在用輸液泵控制時(shí)，比較輕易做到，依靠重力點(diǎn)滴時(shí)，就要求相對(duì)均勻，短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)液會(huì)造成血液高糖高滲狀態(tài)，參見(jiàn)“并發(fā)癥”章。7/19/202440營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第40頁(yè)4.微生物培養(yǎng)

配制液體空氣凈化臺(tái)及周圍空氣采樣作細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)，要求每個(gè)月1次。

導(dǎo)管入口處皮膚創(chuàng)口棉拭子細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)，每七天2次。

當(dāng)有發(fā)燒。懷疑與TPN相關(guān)時(shí)，應(yīng)馬上取營(yíng)養(yǎng)瓶殘液、病人血液送細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)，必要時(shí)作厭氧菌培養(yǎng)。

5.膽囊B超

要求每七天1次，必要時(shí)每七天2次。主要探測(cè)膽囊容積、膽汁稠度、膽泥等，結(jié)合相關(guān)生化檢驗(yàn)評(píng)定肝膽系統(tǒng)損害及淤膽情況。7/19/202441營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第41頁(yè)6.血?dú)夥治?/p>

了解酸堿紊亂情況．普通情況下每七天2次，有顯著異常時(shí)則應(yīng)作嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

7.血液常規(guī)

包含紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)加分類等，每七天l一2次，以監(jiān)測(cè)相關(guān)并發(fā)癥，如血小板計(jì)數(shù)下降，除考慮其它原因外，尚需想到是否有必需脂肪酸或(和)銅缺

乏。有感染情況時(shí)，急查白細(xì)胞。

8.血糖、尿糖

普通情況下，血糖每七天2—3次，尿糖每日2次，當(dāng)病人處于不穩(wěn)定狀態(tài)或有應(yīng)激等情況時(shí)，應(yīng)增加血糖及尿糖測(cè)定次數(shù)。7/19/202442營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第42頁(yè)9.血清滲克分子濃度

正常值：(兒童)2.0—285mmol／L，(成人)285—295mmol／L。當(dāng)懷疑有高滲情況時(shí)應(yīng)作測(cè)定。在沒(méi)有測(cè)定儀器單位，可按以下公式作出計(jì)算：

血清滲克分子濃度(mmol／L)＝2(Na1+十K1+)+血糖+血尿素氮7/19/202443營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第43頁(yè)10.血清電解質(zhì)

包含血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。通常情況下，每七天測(cè)定2次，電解質(zhì)有顯著紊亂時(shí)，則應(yīng)勤測(cè)，必要時(shí)每日2次。

11.血清微量元素及維生素

不一定列為常規(guī)監(jiān)測(cè)，只是在懷疑有缺乏癥時(shí)作測(cè)定。

12.肝功效測(cè)定

包含總膽紅素、直接膽紅素、GPT、GOT、AKP、丫一GT等項(xiàng)，要求每七天l一2次。7/19/202444營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第44頁(yè)13.血脂測(cè)定

主要包含總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白-膽固醇、

高密度脂蛋白-膽固醇等。可每七天或每2周測(cè)1次。正常含量以下：

總膽固醇2.9-6.0mmol/L(110-230mg/dl)

甘油三酯0.22-1.2mmol/(20-110mg/dl)

高密度脂蛋白膽固醇0.78-2.2mmol／L(30-85mg／dl)

低密度脂蛋白膽固醇1.56-5.72mmol／L(60—220mg／dl)

在輸注脂肪乳劑過(guò)程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)血脂廓清情況，亦即每日在脂肪乳劑輸完后6小時(shí)，采取血標(biāo)本，觀察脂肪廓清情況，方便觀察脂肪乳劑是否能被利用。7/19/202445營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第45頁(yè)14.血清氨基酸分析

可每七天測(cè)定1次或不定時(shí)測(cè)定。

15.必需脂肪酸、血氨

必要時(shí)作測(cè)定。

16.尿電解質(zhì)

主要是24h尿鈉、尿鉀，每日測(cè)定1次。正常值：二十四小時(shí)尿鈉為130-261mmol／24h(3-6g／24h)，二十四小時(shí)尿鉀為5l-102mmol／24h(2-4g／24h)。7/19/202446營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第46頁(yè)第三節(jié)全腸外營(yíng)養(yǎng)支持一、

慣用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑

腸外營(yíng)養(yǎng)成份包含水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、維生素、電解質(zhì)及微量元素。

7/19/202447營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第47頁(yè)（一）水水是人體主要組成成份，約占體重60％，對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和正常代謝起著極為主要作用。人體各種酶促代謝活動(dòng)都是在水溶液中進(jìn)行，機(jī)體內(nèi)缺水將造成生命活動(dòng)障礙，所以水是生命之源。在正常情況下，成人天天需水約30ml／kg，兒童30-120ml／kg，嬰兒100-150ml／kg。成人每供給4.184KJ(1kcal)能量需lml水。所以，成人天天大約需2500-3000ml水，但腎、肺、心功效失代償時(shí)不能耐受此液量。行全腸外營(yíng)養(yǎng)輸液時(shí)，應(yīng)依據(jù)病情，液體丟失量，天天統(tǒng)計(jì)出入水量，從而確定天天營(yíng)養(yǎng)輸液容量。在計(jì)算體液平衡時(shí)，還應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)成份代謝所產(chǎn)生水量，每代謝1克蛋白質(zhì)、糖類、脂肪，分別產(chǎn)生代謝水0.41、0.6、1.0ml。7/19/202448營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第48頁(yè)（二）碳水化合物碳水化合物即糖類，主要功效是經(jīng)過(guò)有氧氧化和無(wú)氧酵解提供能量和生物合成所需碳原子，每克代謝后可供熱16.72KJ(4kcal)?？勺黛o脈輸注碳水化合物有單糖類（葡萄糖、果搪)，雙糖類（麥芽糖、蔗糖)及醇類(山梨醇、木糖醇、乙醇)。其中臨床應(yīng)用最為廣泛葡萄糖制劑，其次為山梨醇制劑。

7/19/202449營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第49頁(yè)1．葡萄糖制劑：葡萄糖最符合人體生理要求，能被全部器官利用，有些器官和組織(大腦、紅細(xì)胞)只能以其為能源物質(zhì)。因?yàn)槠鹪捶奖?、價(jià)廉、幾無(wú)配伍禁忌、輸入體內(nèi)后有顯著節(jié)氮效果，所以它一直是腸外營(yíng)養(yǎng)主要供能物質(zhì)，在臨床上得到最廣泛應(yīng)用。市售制劑濃度有5％、10％、25％、50％等，70％制劑專供腎衰病人應(yīng)用。7/19/202450營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第50頁(yè)濃度葡萄糖液滲透壓高，應(yīng)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入，如經(jīng)周圍靜脈輸注，則應(yīng)和其它制劑配制成全營(yíng)養(yǎng)混合液，不然易致周圍靜脈血栓性靜脈炎。

機(jī)體利用葡萄糖能力有一定程度，普通為6mg／kg·min，最大利用率為750g／d，過(guò)量輸入后可引發(fā)高血糖、糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷。過(guò)多糖還可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于器官組織內(nèi)(如肝臟)，影響其功效。還可使二氧化碳產(chǎn)生過(guò)多，加重呼吸肌負(fù)荷，影響呼吸功效。所以普通成人葡萄糖供給量不宜超出300一400g／d。7/19/202451營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第51頁(yè)葡萄糖代謝和充分利用必須依賴胰島素，在創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌和代謝紊亂，主要表現(xiàn)為胰島分泌受抑，周圍組織對(duì)胰島素產(chǎn)生阻抗，兒茶酚胺、皮質(zhì)素、生長(zhǎng)激素及胰高糖素分泌增加，使機(jī)體對(duì)輸入葡萄糖耐受性和利用率下降，更輕易發(fā)生糖代謝紊亂：大量輸注葡萄糖，尤其是輸高濃度葡萄糖液時(shí)需補(bǔ)充正規(guī)胰島素，普通用量可從每給8—10g糖加入lu胰島素開(kāi)始，再依據(jù)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖結(jié)果作調(diào)整。為防止發(fā)生糖代謝紊亂，當(dāng)前已不主張單以葡萄糖作能源，而是與脂肪乳劑適用，從而降低葡萄糖用量。7/19/202452營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第52頁(yè)2．山梨醇制劑：為六碳糖，在體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為果糖，能降低脂肪動(dòng)員和生酮作用，因從尿中排泄過(guò)多，且從營(yíng)養(yǎng)角度來(lái)看并無(wú)突出優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)前尚無(wú)單獨(dú)制劑出售，多以5％濃度與氨基酸液配伍，制成穩(wěn)定復(fù)方制劑。如5％Nutrisol—S(日本，綠十字藥廣)、18氨基酸注射液—500(上海長(zhǎng)征制藥廠)、17種復(fù)合結(jié)晶氨基酸注射液(北京費(fèi)森尤斯醫(yī)藥企業(yè))等。7/19/202453營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第53頁(yè)3．木糖醇制劑：為五碳糖，其代謝不依賴胰島素。故當(dāng)患者不能應(yīng)用葡萄糖時(shí)可用之。但尿中排泄多，利用率較葡萄糖為低。因?yàn)榭墒寡蛩岷湍懠t素水平升高，有造成酸中毒及尿毒癥可能。當(dāng)前一些氨基酸制劑中含有5%木糖醇，如ProteaminXT、Proteamin12x(日本田邊藥廠)和普安命(18—氨基酸)注射液(重慶西南制藥廠)7/19/202454營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第54頁(yè)4．麥芽糖制劑：麥芽糖由淀粉轉(zhuǎn)化而成，分解后可產(chǎn)生兩分子葡萄糖。與葡萄糖相比有以下優(yōu)點(diǎn)：1)等滲濃度為10%(滲透壓為278mOsm/L),相同體積供給熱量為葡萄糖兩倍，對(duì)血管壁損傷輕；2)對(duì)胰島素依賴性小，對(duì)正常人和糖尿病患者胰島素水平均無(wú)影響；3)可使血漿游離脂防酸濃度下降30%—40%，同時(shí)降低酮體，改進(jìn)脂肪酸代謝；4)無(wú)顯著副作用，不影響肝、腎，對(duì)肝、腎功效不良者應(yīng)用較葡萄糖有利。我國(guó)麥芽糖制劑正在研究中，而國(guó)外已經(jīng)有產(chǎn)品上市。因?yàn)槠溆猩鲜鐾怀鰞?yōu)點(diǎn)，所以有很大臨床應(yīng)用及研究?jī)r(jià)值。7/19/202455營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第55頁(yè)5.其它碳水化合物制劑：假如糖、乙醇等，長(zhǎng)久輸注可抑制骨髓造血，并對(duì)肝和神經(jīng)系統(tǒng)有毒性，所以未能成為主要供能物質(zhì)而取得廣泛臨床應(yīng)用。7/19/202456營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第56頁(yè)(三)脂肪乳劑脂肪一營(yíng)養(yǎng)價(jià)值主要是供能、生物合成碳原子及必需脂肪酸。因?yàn)橹静荒苤苯虞斎腱o脈，不然會(huì)發(fā)主脂肪栓塞，甚至造成死亡；所以，必須制成含細(xì)微顆粒乳劑才能供靜脈用。1961年瑞典Wretlind應(yīng)用大豆油、磷脂、甘油等制成10%脂肪乳劑，臨床應(yīng)用效果良好，為以后應(yīng)用脂肪乳劑奠定了基礎(chǔ)。80年代后期，我國(guó)引進(jìn)瑞典先進(jìn)技術(shù)及設(shè)備，成功制造了優(yōu)質(zhì)脂肪乳劑，成為我國(guó)大部分地域臨床首選制劑。7/19/202457營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第57頁(yè)1.脂肪乳劑組成部分：脂肪乳劑種類較多，但普通均由植物油(大豆油、紅花油、芝麻油等)、乳化劑(大豆磷脂、卵黃磷脂等)、等滲劑(甘油、山梨醇、木糖醇等)及水經(jīng)高壓勻化器乳化而成，外觀呈均勻乳白色液體，含有相當(dāng)穩(wěn)定理化性質(zhì)，其中脂肪微粒與天然乳糜相同。7/19/202458營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第58頁(yè)脂肪乳劑有以下作用和優(yōu)點(diǎn)1)含熱量高。氧化1克脂肪供熱38KJ(9.1Kcal)，所以能夠較小量輸液提供較多熱量，這對(duì)攝水量受限腸外營(yíng)養(yǎng)病人尤為適用；

2)滲透效應(yīng)小，能用較高濃度，經(jīng)外周靜脈輸入時(shí)不刺激靜脈內(nèi)膜，不形成血栓性靜脈炎，也無(wú)高滲性并發(fā)癥；

3)提供必需脂肪酸。在應(yīng)激狀態(tài)下其體內(nèi)利用率增加，可維持體脂恒定，防治單用糖類供能引發(fā)必需脂肪酸缺乏癥。

7/19/202459營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第59頁(yè)4)靜脈輸入后不會(huì)從尿和糞中排出，能全部被機(jī)體利用。

5)作為脂溶性維生素載體，有利于脂溶性維生素吸收。

6)在創(chuàng)傷手術(shù)等應(yīng)激情況下，脂肪水解增加，在體內(nèi)利用率提升。

7)脂肪代謝后呼吸商(0.7)低于糖(1.0)和蛋白質(zhì)(0.9)．因?yàn)楫a(chǎn)生CO2較少，減輕了肺功效負(fù)荷。

即使脂肪乳劑對(duì)機(jī)體免疫功效和肺功效影響說(shuō)法不一，但多數(shù)學(xué)者提供資料表明普通不會(huì)損害機(jī)體免疫系統(tǒng)。因?yàn)樗峁┝撕铣汕傲邢偎厍绑w，故對(duì)肺功效改進(jìn)有利。7/19/202460營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第60頁(yè)3，臨床慣用制劑：1)長(zhǎng)鏈脂肪酸(LCTs)制劑：當(dāng)前最慣用是我國(guó)華瑞制藥廠生產(chǎn)英脫利匹特(in-tralipid)．有10%、20%、30％等幾個(gè)，卵黃磷脂與甘油三酯百分比(PL／TG)分別為O．12、0．06、0.04。人體正常乳糜微粒中PL／TG為0.03—0.08。所以要求脂肪乳劑中二者比值盡可能靠近于此；研究認(rèn)為，過(guò)多磷脂在體內(nèi)能夠促進(jìn)異常脂蛋白x(LPx)形成，后者能夠與甘油三酯競(jìng)爭(zhēng)脂蛋白脂酶，從而降低脂肪在體內(nèi)代謝，造成血脂升高。7/19/202461營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第61頁(yè)另外過(guò)高磷脂還能造成紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性下降，使?jié)B透脆性增加。20％和30％制劑PL／TG靠近于正常，所以是比較符合生理脂肪乳劑。所以，在提供相同熱量時(shí)，用高濃度脂肪乳劑可使磷脂攝入量降低，防止高磷脂攝入后可能發(fā)生體內(nèi)脂代謝異常。對(duì)入水量受限制者(如心、腎功效不佳及腦水腫病人等)，用高濃度脂肪乳劑更為適當(dāng)。除Intralipid外LCTs制劑還有LiposynII、Intralipos、Lipovenos等。7/19/202462營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第62頁(yè)2)中鏈脂肪酸（MCTs）制劑：研究表明中鏈脂肪酸可減輕網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞阻抑和肝臟脂肪浸潤(rùn)，而且當(dāng)其進(jìn)入線粒體氧化時(shí)，不需肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，氧化快速，極少在脂肪組織中沉積。但單純MCTs制劑缺乏必需脂肪酸，長(zhǎng)久使用可能產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)毒性等副反應(yīng)，對(duì)機(jī)體不利，所以現(xiàn)在使用是等量長(zhǎng)鏈甘油三酯和中鏈甘油三酯物理混合制劑。如德國(guó)生產(chǎn)LiPofundinMCT／LCT，其MCTs:LCTs為1:1。7/19/202463營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第63頁(yè)3)短鏈脂肪酸(SCFA):乙酸、丙酸和丁酸均為短鏈脂肪酸。近年來(lái)，許多研究表明，SCFA

對(duì)結(jié)腸有顯著營(yíng)養(yǎng)作用，并對(duì)結(jié)腸微循環(huán)有直接影響。另外還發(fā)覺(jué)，其對(duì)小腸粘膜有保護(hù)作用，對(duì)預(yù)防腸道細(xì)菌易位有主要意義。但當(dāng)前臨床上尚無(wú)SCFA脂肪乳劑，僅限于動(dòng)物試驗(yàn)和研究。7/19/202464營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第64頁(yè)4)關(guān)于結(jié)構(gòu)脂肪：所謂結(jié)構(gòu)脂肪就是指用化學(xué)合成方法在同一個(gè)甘油分子不一樣側(cè)鏈結(jié)合上不一樣脂肪酸，能夠是長(zhǎng)鏈、中鏈組合，或長(zhǎng)鏈、短鏈組合，由這種結(jié)構(gòu)脂肪合成乳劑稱為結(jié)構(gòu)脂肪乳劑：當(dāng)前正處于試驗(yàn)研究階段，相關(guān)報(bào)道不多。有研究認(rèn)為含有脂肪酸(由深海魚(yú)油提取)結(jié)構(gòu)脂肪乳劑能夠預(yù)防血管硬比及血小板凝集。另有研究認(rèn)為含有丁酸和LCT結(jié)構(gòu)脂肪乳劑對(duì)預(yù)防創(chuàng)傷后大鼠小腸和結(jié)腸萎縮作用并不比其它脂肪乳劑優(yōu)越。但其營(yíng)養(yǎng)作用到底怎樣尚待深入觀察。7/19/202465營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第65頁(yè)(四)復(fù)方氨基酸液

在禁食時(shí)機(jī)體必須經(jīng)靜脈取得蛋白質(zhì)合成氮源，不然將出現(xiàn)低蛋白血癥、抵抗力下降、易于感染、傷口難以愈合等。但將白蛋白、血漿、全血作為氮源直接輸注不但昂貴，而且需經(jīng)分解成氨基酸后才能被機(jī)體利用，因?yàn)樵隗w內(nèi)半衰期長(zhǎng)，所以在體內(nèi)利用遲緩而不充分，并有可能引發(fā)一些傳染性疾病和免疫抑制。只有復(fù)方氨基酸液才能提供生理性腸外營(yíng)養(yǎng)氮源，是理想氮源制劑。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)是氨基酸營(yíng)養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其它生物活性物質(zhì)氮源，而非供給能量。7/19/202466營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第66頁(yè)1．復(fù)方氨基酸模式：1973年FAO／WHO提議采取近似于經(jīng)口服營(yíng)養(yǎng)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)——人乳雞蛋白作為配制輸液氨基酸模式。另外還有其它模式、如血漿模式等。7/19/202467營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第67頁(yè)2．氨基酸制劑組成成份：8種必需氨基酸苯丙、色、賴、蛋、蘇、頸、亮、異亮氨酸是氨基酸輸液必定組成成份。半必需氨基酸(精氨酸、組氨酸)在人體內(nèi)合成速率很低，所以輸液氨基酸中也十分需要。非必需氨基酸即使能本身合成，或從必需氨基酸轉(zhuǎn)化而來(lái)，但試驗(yàn)研究表明，單用必需氨基酸喂養(yǎng)動(dòng)物，其生長(zhǎng)速度沒(méi)有喂食酪蛋白者快。所以氨基酸輸液中還應(yīng)含各種非必需氨基酸成份。另外一些制劑中還含有特殊氨基酸成份，如谷氨酰胺肽，當(dāng)前被認(rèn)為是—種條件性必需氨基酸。7/19/202468營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第68頁(yè)3．慣用氨基酸制劑1)普通營(yíng)養(yǎng)型制劑：即以營(yíng)養(yǎng)為目標(biāo)氨基酸制劑，應(yīng)含有各種氨基酸成份，且相互百分比應(yīng)適當(dāng)，又稱為平衡型氨基酸液。普通必需氨基酸和非必需氨基酸百分比(E／N)應(yīng)為1：1—3。其中堿性氨基酸(賴、精、組)宜用醋酸鹽或磷酸鹽，鹽酸鹽輸入后易發(fā)生代謝性酸中毒。復(fù)方氨基酸中含氨量極微，輸注后不會(huì)產(chǎn)生高血氨癥。慣用產(chǎn)品有7%凡命(Vamin)，11．4％和8．5％樂(lè)凡命(Novamin)，14氨基酸注射液一823，18氨基酸注射液一500及普安命等。7/19/202469營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第69頁(yè)不一樣品種氨基酸濃度和合氮量均不一樣，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)詳細(xì)計(jì)算。凡命7％(Vamin7％)以全蛋為模式，每升含氮9．4g，經(jīng)廣泛臨床使用效果滿意、無(wú)毒、副作用。7/19/202470營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第70頁(yè)兩種劑型樂(lè)凡命是近年新推出平衡型氨基酸制劑，與凡命相比有兩大持點(diǎn)，—是濃度高，含氮量高，如11．4％樂(lè)凡命含氮18g/L，所以對(duì)入水量受限而又對(duì)氮需求量大患者應(yīng)用比較有利；二是含有胱氨酸。它是合成谷胱甘肽原料。7/19/202471營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第71頁(yè)有些人曾對(duì)Gln作過(guò)系列研究，發(fā)覺(jué)在嚴(yán)重應(yīng)激條件下、它能夠促進(jìn)正氮平衡，保持粘膜完整、預(yù)防細(xì)菌移位和腸道毒素入血。對(duì)危重病人、需長(zhǎng)時(shí)間依靠腸外營(yíng)養(yǎng)支持病人，輸給含Gln復(fù)方氨基酸液將可取得比給—般平衡型氨基酸混合液更加好療效。并能預(yù)防長(zhǎng)久腸外營(yíng)養(yǎng)所致肝脂肪浸潤(rùn)。鑒于此，近年來(lái)將Gln作為條件性必需氨基酸來(lái)對(duì)待。這一概念當(dāng)前已經(jīng)得到公認(rèn)。7/19/202472營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第72頁(yè)2)特殊治療型氨基酸制劑：一些氨基酸制劑對(duì)一些疾病或病理生理狀態(tài)有特殊治療作用，而臨床營(yíng)養(yǎng)作用處于次要地位。慣用制劑有以下幾個(gè)：肝病用氨基酸制劑腎病用氨基酸制劑嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激用氨基酸制劑7/19/202473營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第73頁(yè)肝病用氨基酸制劑嚴(yán)重功效不全病人普遍存在血漿氨基酸代謝紊亂，血漿中支鏈氨基酸(BCAA)含量普遍下降，芳香族氨基酸(AAA)及合硫氨基酸濃度顯著升高，重癥者AAA進(jìn)入腦內(nèi)可形成假性神經(jīng)遞質(zhì)、干擾神經(jīng)細(xì)胞正常功效，成為肝性腦病發(fā)病原因之一。用于肝病氨基酸液含BCAA百分比較高(36％)，而芳香組氨基酸和蛋氨酸百分比較低。慣用產(chǎn)品為15氨基酸注射液一800，輸入BCAA可與AAA競(jìng)爭(zhēng)，使后者經(jīng)過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)降低，從而減輕腦病。7/19/202474營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第74頁(yè)腎病用氨基酸制劑用于腎功效衰竭氨基酸液，多數(shù)學(xué)者主張僅含EAA和少數(shù)幾個(gè)NEAA，如慣用腎必安和腎靈(AminosterilKENephro)含8種EAA及組氨酸，其治療機(jī)理是：①降低氮終末代謝產(chǎn)物形成，使腎衰病人體內(nèi)儲(chǔ)留尿素氮被轉(zhuǎn)化為NEAA而再利用，既可增加蛋白質(zhì)合成，又可減輕氮質(zhì)血癥；②改進(jìn)病人營(yíng)養(yǎng)情況；③糾正鈣和磷代謝紊亂。7/19/202475營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第75頁(yè)嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激用氨基酸制劑在嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染等應(yīng)激情況下，血漿和細(xì)胞內(nèi)氨基酸譜和機(jī)體蛋白質(zhì)代謝發(fā)生嚴(yán)重紊亂，蛋白質(zhì)分解速率和合成速率都顯著加緊，但分解速率大于合成速率，大量肌肉蛋白質(zhì)分解成氨基酸，用于合成急性時(shí)相蛋白，并作為糖異生原料轉(zhuǎn)化為糖供機(jī)體利用。此時(shí)普通營(yíng)養(yǎng)型氨基酸制劑配方不適合機(jī)體需求，而需要提供多量支鏈氨基酸(BCAA)，以補(bǔ)充外源性BCAA，有研究證實(shí)BCAA可作為能源，而且BCAA可降低肌肉蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)合成，有利于機(jī)體從創(chuàng)傷和感染中恢復(fù)過(guò)來(lái)。產(chǎn)品有氨復(fù)命15一HBC(天津氨基酸企業(yè))，BCAA含量高達(dá)30％左右。另外有研究報(bào)道，依據(jù)應(yīng)激時(shí)血漿氨基酸譜改變，即使提供個(gè)體化氨基酸，取得顯著療效。7/19/202476營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第76頁(yè)（五)維生素

維生素在人體代謝和生理功效上占主要地位，三大營(yíng)養(yǎng)成份正常代謝及一些生化、生理功效都需要各種維生素參加。處于應(yīng)激狀態(tài)危重病人，對(duì)維生素需要量可顯著增加。人體所需要維生素有脂溶性和水溶性兩大類。用于腸外營(yíng)養(yǎng)維生素有13種，其制劑多為復(fù)方制劑，每支所含各種維生素恰為成人天天需要量，所以，使用十分方便。最慣用復(fù)方脂溶性維生素制劑維他利匹特(VitalipidN)含維生素A、D、E和K；，水溶性維生素制劑水樂(lè)維他（SoluvitN)含維生素Bl、B2、B6、B12、C、H、煙酚胺、泛酸及葉酸。機(jī)體內(nèi)無(wú)水溶性維生素貯備，行腸外營(yíng)養(yǎng)者應(yīng)天天常規(guī)給予，使用時(shí)應(yīng)注意避光，因各種水溶性維生素在日光照射下可能變性下降。體內(nèi)有一定量脂溶性維生素貯備，所以短期禁食者行腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)可暫時(shí)不給，長(zhǎng)久連續(xù)給大量脂溶性維生素可致過(guò)量蓄積中毒，故應(yīng)注意其用量。7/19/202477營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第77頁(yè)維生素用量

成份

出身兒和嬰兒

成人

維生素C

0.5mg

3mg

維生素B1

0.02mg

0.05mg

維生素B2

0.03mg

0.1mg

維生素B6

0.03mg

0.1mg

維生素B12

0.03ug

0.2ug

維生素H

5ug

30ug

煙酚胺

0.2mg

1mg

泛酸

0.2mg

1mg

葉酸

3ug

20ug

維生素A

10ug

0.1mg

維生素D3

0.04ug

2.5ug

維生素E

1.5mg

3mg

維生素K

2ug

50ug7/19/202478營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第78頁(yè)(六)電解質(zhì)電解質(zhì)主要作用在于維持水鹽代謝平衡和酸堿平衡，以保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定。用于腸外營(yíng)養(yǎng)電解質(zhì)溶液品種很多，慣用有生理鹽水、林格液、10％氯化鈉、10％氯化鉀、10％葡萄糖酸鈣、氯化鈣、25％硫酸鎂等，必要時(shí)可用碳酸氫鈉、乳酸鈉、谷氨酸鈉、谷氨酸鉀等。另外，磷與能量代謝和蛋白質(zhì)合成親密相關(guān)，也是各種酶主要組成部分，如腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)忽略補(bǔ)充磷可發(fā)生低磷血癥。7/19/202479營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第79頁(yè)值得強(qiáng)調(diào)是電解質(zhì)天天補(bǔ)給量不是固定不變，除供給腸外營(yíng)養(yǎng)病人電解質(zhì)天天正常需要量和預(yù)計(jì)額外丟失量外，應(yīng)按疾病情況、病程不一樣，依據(jù)血、尿(必要時(shí)測(cè)丟失液)定時(shí)檢驗(yàn)結(jié)果，隨時(shí)調(diào)整電解質(zhì)供給量。電解質(zhì)天天靜脈基本用量為鈉1.0-1.4mmol／kg，鉀0.7-0.9mmol／kg，鎂0.04mmol／kg，鈣0.1mmol／kg，磷0.15mmol／kg，氯1.3-1.9mmol/Kg。7/19/202480營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第80頁(yè)(七)微量元素

普通微量元素在各種輸液中僅以痕跡量存在而帶入體內(nèi)，對(duì)接收全腸外營(yíng)養(yǎng)4周以上病人必須供給微量元素。即使人體對(duì)微量元素需要量極少，但它們含有主要特殊功效，應(yīng)予補(bǔ)充。最慣用復(fù)方微量元素制劑是安達(dá)美(AddamelN)，內(nèi)含鐵、鋅、錳、銅、鉻、硒、鉬、氟、碘天天成人正常需要量。

7/19/202481營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第81頁(yè)(八)特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

不少研究證實(shí)，人生長(zhǎng)激素(growthhormon，GH)能促進(jìn)外科手術(shù)后病人合成代謝，動(dòng)用體內(nèi)儲(chǔ)存脂肪，保留機(jī)體蛋白質(zhì)，有利于危重病人康復(fù)。一組胃切除和結(jié)腸切除術(shù)病人隨機(jī)雙盲研究結(jié)果顯示，術(shù)后第l周天天給GH0.15IU／kg或撫慰劑，8天后治療組平均體重下降和積累氮丟失均顯著低于對(duì)照組。一組老年人每七天皮下注射3次GH(0.06IU／kg)或撫慰劑，6月后治療組肌肉量增加8.8％，皮膚厚度增加7．1％，腰椎骨密度增加1.6％，而脂肪組織量降低了14.4％，這些改變相當(dāng)于使人年輕了10—20歲?，F(xiàn)已經(jīng)有應(yīng)用基因工程重組技術(shù)生產(chǎn)出重組生長(zhǎng)激素健高寧(Genotropin)上市，可供臨床應(yīng)用，為糾正大手術(shù)后負(fù)氮平衡可皮下注射0.2一0.4IU／(kg·d)l0—14天，為促進(jìn)燒傷病人全身性蛋白質(zhì)合成劑量為0.6IU／(kg·d)，療程最少4周。7/19/202482營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第82頁(yè)二、全營(yíng)養(yǎng)混合液配制和輸注(一)全營(yíng)養(yǎng)混合液優(yōu)點(diǎn)

為使輸入營(yíng)養(yǎng)素能被機(jī)體更加好地利用，應(yīng)將各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)同時(shí)輸入，但考慮到脂肪乳劑與葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)混合后物理穩(wěn)定性和臨床使用安全性，以往將脂肪乳劑經(jīng)過(guò)另外靜脈徑路，或利用Y型管，在靠近靜脈入口處與其它輸液管道連接后輸入，這么需屢次操作輸注管道，增加污染和感染機(jī)會(huì)，增加護(hù)理工作量，輸液管道系統(tǒng)消耗多亦增加了費(fèi)用。近年來(lái)提倡將各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)先混合置于一大容器中成為“全合一”(AllinOne)或全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA，TotalNutrientsAdmixture)后靜脈輸注。7/19/202483營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第83頁(yè)其優(yōu)點(diǎn)主要有：1．簡(jiǎn)化了腸外營(yíng)養(yǎng)步驟，降低輸注管道，減輕監(jiān)護(hù)工作量。2．用高分子材料(無(wú)毒聚氯乙烯、醋酸乙酯)材料大容器(3升輸液袋)，輸液時(shí)無(wú)需空氣進(jìn)入容器中，降低了營(yíng)養(yǎng)液污染，防止氣栓發(fā)生。3．各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)混合后相互稀釋，濃度降低，降低了與高濃度葡萄糖輸注相關(guān)并發(fā)癥，胰島素用量降低，防止了脂肪乳劑輸注過(guò)速引發(fā)不良反應(yīng)，增加了經(jīng)外周靜脈行腸外營(yíng)養(yǎng)治療機(jī)會(huì)。4．各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)同時(shí)均勻地輸入體內(nèi)，其體內(nèi)利用更加好。7/19/202484營(yíng)養(yǎng)支持治療專家講座第84頁(yè)(二)TNA液配制