內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座

目錄

工作模式

詳細(xì)工作介紹內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第1頁內(nèi)分泌科臨床藥師當(dāng)前工作——衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地——美國太平洋大學(xué)合作帶教基地——衛(wèi)生部臨床藥師師資培訓(xùn)基地成立全院糖皮質(zhì)激素管理小組多科合作開展甲狀腺激素使用管理內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第2頁一、內(nèi)分泌科臨床藥師工作模式時(shí)間星期一星期二星期三星期四星期五早晨早交班、查房；查看醫(yī)囑監(jiān)測早交班、查房；查看醫(yī)囑監(jiān)測大交班、查房/藥學(xué)咨詢門診參加主任門診；患者教育早交班；主任大查房；查看醫(yī)囑監(jiān)測下午藥師門診、醫(yī)囑審核藥學(xué)查房，用藥分析，建藥歷；醫(yī)囑審核藥學(xué)查房，病區(qū)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；病例討論；病區(qū)ADR調(diào)查；醫(yī)囑審核藥學(xué)查房；醫(yī)囑審核；糖尿病知識(shí)大課堂備注藥師在日常工作中，需要依據(jù)詳細(xì)情況參加科外會(huì)診；隨時(shí)接收咨詢；對于新入院和出院教育進(jìn)行關(guān)注，對其進(jìn)行評定、教育。內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第3頁二、詳細(xì)工作介紹

患者教育

醫(yī)囑審核

藥師門診內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第4頁一、患者教育糖尿病患者健康教育與評定流程內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第5頁患者教育（1）入院評定①天天了解新入院患者，統(tǒng)計(jì)患者普通情況；②對于非初診糖尿病患者，除統(tǒng)計(jì)普通情況外，并對其進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)評定。（2）入院教育①告之患者病房常見藥品，并詳細(xì)說明其作用及注意事項(xiàng)；而且發(fā)放教育資料。內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第6頁糖尿病患者用藥依從率影響原因多原因分析自變量

BS.E.WaldpOR95.0%C.I.forEXP(B)

LowerUpper收入﹣2.1340.60512.4270.0000.1180.0360.388用藥種數(shù)﹣0.6050.2914.3240.0380.5460.3080.966對用藥不依從﹣1.1810.4387.2810.0070.3070.1300.724危害性認(rèn)識(shí)對藥品作用1.4210.6235.2030.0234.1431.22214.052認(rèn)識(shí)程度健康教育﹣1.5630.41514.1600.0000.2090.0930.473家庭關(guān)心﹣1.4570.5207.8390.0050.2330.0840.646對醫(yī)生信任程度﹣1.3040.4697.7340.0050.2710.1080.680計(jì)成，葛衛(wèi)紅.糖尿病患者用藥依從性多原因分析[J]

.中國藥房,

,21(45).內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第7頁（3）住院期間教育①對患者進(jìn)行藥品知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)（使用幻燈），比如：口服降糖藥、胰島素分類、選擇及注意事項(xiàng)等,血糖自我監(jiān)測等。②對患者進(jìn)行床邊藥學(xué)查房，有針對性教育，內(nèi)容包含：患者住院期間病情、使用藥品、監(jiān)測計(jì)劃。內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第8頁計(jì)成.臨床藥師對提升藥學(xué)服務(wù)滿意度研究.中國藥房，,02內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第9頁糖尿病患者出現(xiàn)低血糖影響原因多原因分析自變量回歸系數(shù)r標(biāo)準(zhǔn)誤卡方值P值OR值血糖監(jiān)測2.3821.1584.2350.04010.830用藥種類-0.9240.5153.2210.0730.397用藥頻次5.3232.7543.7360.053205.065對疾病重視程度-3.6350.87517.2620.0000.026對用藥主要性認(rèn)知程度0.8560.5522.4100.0212.354健康教育-1.0130.5333.6080.0570.363計(jì)成,葛衛(wèi)紅.臨床藥學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì),二等獎(jiǎng)內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第10頁

（4）出院教育：①出院時(shí)，對糖尿病患者進(jìn)行一次教育效果評價(jià)。②在對患者進(jìn)行評定后，進(jìn)行個(gè)體化出院教育，內(nèi)容包含：患者出院后藥品作用、使用方法、注意事項(xiàng)等；血糖自我監(jiān)測；糖化血紅蛋白監(jiān)測；糖尿病控制目標(biāo)等。內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第11頁工作效果舉例：糖尿病知識(shí)大課堂

患者，有“1型糖尿病”8年，一直應(yīng)用胰島素治療。1年前出現(xiàn)視物含糊，血糖波動(dòng)較大，時(shí)有低血糖發(fā)生。1月前測血糖空腹血糖16.2mmol/L，餐后血糖13.0mmol/L，且屢次在夜間出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，進(jìn)食后好轉(zhuǎn)。為深入控制血糖入院。該患者入院后1周參加病區(qū)“糖尿病大課堂”，接收糖尿病教育。課中，臨床藥師介紹胰島素治療誤區(qū)，胰島素種類、使用方法和注意事項(xiàng)等。內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第12頁

患者在課上明白“諾和靈R”皮下注射后，需分離成單體后才能吸收入血，起效約30分鐘；為了使胰島素作用與血糖高峰同時(shí)，需在餐前30分注射。于是通知藥師：近1年來，自行將“諾和靈R”改為餐前即刻注射；住院期間，注射胰島素后也即刻進(jìn)食。

內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第13頁

辦法

首先：藥師向患者說明“諾和靈R”餐前即刻注射，輕易造成胰島素作用時(shí)間延遲，從而使餐后血糖偏低，血糖控制不平穩(wěn)，提議其餐前30分鐘皮下注射；首先：與其床位醫(yī)生溝通，通知患者真實(shí)病情?；颊呓邮账帋熖嶙h，將“諾和靈R”改為餐前30分注射，今后患者血糖逐步平穩(wěn)，未再出現(xiàn)低血糖癥狀，出院繼續(xù)使用胰島素治療。內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第14頁患者接收藥學(xué)服務(wù)前后評分2服務(wù)前服務(wù)后*p<0.01內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第15頁臨床藥學(xué)科研課題“紫禁城藥師國際論壇”科研課題糖尿病信息管理系統(tǒng)基本信息既往病史檢驗(yàn)數(shù)據(jù)治療方案隨訪方案初診信息相關(guān)病史檢驗(yàn)數(shù)據(jù)治療方案檢驗(yàn)方案復(fù)診信息達(dá)標(biāo)評定初診評定出院評定隨訪評定評定系統(tǒng)患者聯(lián)絡(luò)隨訪提醒隨訪系統(tǒng)階段血糖歷史病程藥品治療數(shù)據(jù)管理科研用藥檢索統(tǒng)計(jì)內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第16頁二、醫(yī)囑審核內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第17頁醫(yī)囑審核舉例（1）患者有2型糖尿病、糖尿病腎病、低鉀血癥、高血壓病、高尿酸血癥。入院后給予胰島素泵、馬來酸羅格列酮降糖；復(fù)方鹽酸阿米洛利（武都力）、氯沙坦鉀保鉀降壓治療。臨床藥師審核提醒：武都力與ARB藥品聯(lián)用，二者均可造成血鉀升高，尤其對于糖尿病腎病患者，會(huì)造成血鉀急劇升高，故提議嚴(yán)密監(jiān)測患者血鉀。1日后血鉀示6.4mmol/L，急予停用武都力和氯沙坦鉀，并給予排鉀治療后，血鉀情況好轉(zhuǎn)。內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第18頁醫(yī)囑審核舉例（2）發(fā)覺和處理存在或潛在藥品不良反應(yīng)

病例：患者，男，80歲，有2型糖尿病、房顫、高脂血癥病史。入院后予鹽酸胺碘酮改進(jìn)心律；阿托伐他汀鈣調(diào)脂等綜合處理。臨床藥師分析：①患者同時(shí)使用了阿托伐他汀和胺碘酮，阿托伐他汀屬于親脂性他汀藥品，主要在肝臟經(jīng)細(xì)胞色素P4503A4代謝，與CYP3A4抑制劑（胺碘酮）適用時(shí)，造成血漿濃度升高，增加ADR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；②普伐他汀是親水性他汀類藥品，可經(jīng)肝、腎雙通道代謝，不主要由P450同工酶代謝，極少引發(fā)藥品在體內(nèi)蓄積，故用普伐他汀代替阿托伐他汀，降低ADR發(fā)生率。內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第19頁

臨床藥師提議：將調(diào)脂治療方案改為：普伐他汀20mgqn。此方案用藥二周后，患者血脂控制很好，未訴有特殊不適，給予出院。計(jì)成,葛衛(wèi)紅,高山.內(nèi)分泌科臨床藥師參加臨床治療實(shí)踐和體會(huì)[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，,28（19）.內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第20頁針對辦法

①匯總：每個(gè)月底將審核問題總結(jié)、匯總，在早交班時(shí)通報(bào)，并向醫(yī)療負(fù)責(zé)醫(yī)生及科室主任匯報(bào)，以引發(fā)臨床重視；②講課：將平時(shí)問題匯總，并針對主要問題進(jìn)行分析，總結(jié)成幻燈，定時(shí)對管床醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行講解，并在培訓(xùn)前后對醫(yī)護(hù)人員知識(shí)掌握程度進(jìn)行評定，從而促進(jìn)合理用藥概念深化，以確保醫(yī)囑問題降低；③培訓(xùn)：定時(shí)就存在難點(diǎn)按藥理分類系統(tǒng)進(jìn)行培訓(xùn)，集中講課，并在講課前后對其知識(shí)掌握程度進(jìn)行評定。內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第21頁醫(yī)囑匯總內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第22頁內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第23頁內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第24頁工作效果藥師教育前后不合理用藥醫(yī)囑例數(shù)比較計(jì)成,葛衛(wèi)紅,張海霞.藥學(xué)干預(yù)對促進(jìn)合理用藥效果分析[J].中國藥房,,22(26).內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第25頁藥師干預(yù)接收率Z=3.17，P=0.002（P<0.05）不合理用藥醫(yī)囑數(shù)Z=2.37，P=0.018（P<0.05）計(jì)成,葛衛(wèi)紅,張海霞.內(nèi)分泌科臨床藥師促進(jìn)合理用藥效果分析[J].藥學(xué)與臨床研究,,19(02).內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第26頁三、內(nèi)分泌藥師門診工作人員組成：1名醫(yī)生和1名藥師工作任務(wù)：醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病診療、治療方案確實(shí)定等；藥師負(fù)責(zé)藥品選擇、教育、隨訪等。內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第27頁流程圖了解患者病情，簡單梳理，便于醫(yī)生順利處理準(zhǔn)備工作參加診療用藥教育用藥隨訪對特殊患者隨訪，確保用藥安全、有效參加治療方案確實(shí)定，表達(dá)理念與價(jià)值讓患者全方面了解治療方案，增加其治療依從性入診出診計(jì)成,葛衛(wèi)紅,初瑮榮.臨床藥師參加內(nèi)分泌門診模式探討與體會(huì)[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,,30(3).內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第28頁參加診療舉例

患者，男，80歲，獨(dú)居，體型偏瘦，查空腹血糖7.0mol/L，餐后血糖12.0mol/L，空腹、餐后C肽514.10、1163.00pmol/L；既往有冠心病、腹股溝疝病史。醫(yī)師咨詢藥師：該患者怎樣選擇降糖藥品？

內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第29頁主要口服藥品葡萄糖攝入肝臟葡萄糖過分合成胰島素分泌受損胰島素抵抗胰腺↓血糖水平肌肉和脂肪肝臟雙胍類TZDs雙胍類磺脲類格列奈類TZDsα-糖苷酶抑制劑胃腸道雙胍類內(nèi)分泌科臨床藥師專家講座第30頁西格列汀(DPP-4抑制劑

)活性腸促胰島激素GLP-1和GIP釋放

餐前及餐后葡萄糖水平攝食胰高血糖素(GLP-1)

肝糖生成胃腸道DPP-4酶失活GLP-1XDPP-4inhibitor腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高胰島素(GLP-1&GIP)

葡萄糖依賴性

葡萄糖依賴性胰腺失活GIPGLP-1=glucagon-likepeptide-1;GIP=glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide.DPP-4inhibitor可升高活性腸促胰島激素水平，從而增