泌尿外科前列腺增生病例討論

中班病例討論——泌尿外科泌尿外科前列腺增生病例討論第1頁(yè)XXX，男，XX歲ChiefConcern

：重復(fù)排尿困難三年，加劇5天HistoryofPresentIllness

：患者三年前腰椎術(shù)后（詳細(xì)不詳）后出現(xiàn)排尿困難，尿道口鈍痛，無(wú)尿急尿頻，無(wú)夜尿增多，無(wú)肉眼血尿，無(wú)發(fā)燒，無(wú)腹痛腹脹等不適，遂至我院門(mén)診，門(mén)診診療為“前列腺增生”，予藥品治療，藥品治療后癥狀好轉(zhuǎn)。后癥狀重復(fù)，每次藥品治療后好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)患者5天前無(wú)顯著誘因下再次出現(xiàn)排尿困難，尿道口鈍痛，無(wú)發(fā)燒，無(wú)腹痛腹脹等不適，遂至我院急診。急診查總PSA3.6ng/ml,游離PS0.76ng/ml,游離PSA/總PSA0.211?，F(xiàn)患者為求深入診治，擬“前列腺增生”收入我科。

自病以來(lái)，神清，精神可，胃納可，睡眠普通，平素大便難解，體重?zé)o顯著減輕。泌尿外科前列腺增生病例討論第2頁(yè)SpecialExamofAreaofConcern

：呼吸:20次/分鐘;體溫(口):36度;脈搏:62次/分鐘;血壓:112/61mmHg;神清，心肺部查體未及顯著異常，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛陰性，雙側(cè)輸尿管走形區(qū)無(wú)壓痛。雙下肢無(wú)水腫。

DiagnosticTest

：PSA,FPSA：(-11-07),總PSA3.6ng/ml,游離PS0.76ng/ml,游離PSA/總PSA0.211

泌尿外科前列腺增生病例討論第3頁(yè)Diagnosis？泌尿外科前列腺增生病例討論第4頁(yè)患者三年前腰椎術(shù)后（詳細(xì)不詳）后出現(xiàn)排尿困難，尿道口鈍痛，無(wú)尿急尿頻，無(wú)夜尿增多，無(wú)肉眼血尿，無(wú)發(fā)燒，無(wú)腹痛腹脹等不適，遂至我院門(mén)診，門(mén)診診療為“前列腺增生”，予藥品治療，藥品治療后癥狀好轉(zhuǎn)。后癥狀重復(fù)，每次藥品治療后好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)患者5天前無(wú)顯著誘因下再次出現(xiàn)排尿困難，尿道口鈍痛，無(wú)尿急尿頻，無(wú)夜尿增多，無(wú)肉眼血尿，無(wú)發(fā)燒，無(wú)腹痛腹脹等不適，遂至我院急診。急診查總PSA3.6ng/ml,游離PS0.76ng/ml,游離PSA/總PSA0.211。現(xiàn)患者為求深入診治，擬“前列腺增生”收入我科。

自病以來(lái)，神清，精神可，胃納可，睡眠普通，平素大便難解，體重?zé)o顯著減輕重復(fù)排尿困難三年前列腺增生病史前列腺增生藥品治療好轉(zhuǎn)

－－－－－良性前列腺增生三年前腰椎術(shù)后腰椎術(shù)后出現(xiàn)排尿困難，大便難解

－－－－－神經(jīng)源性膀胱？泌尿外科前列腺增生病例討論第5頁(yè)Diagnosis：前列腺增生神經(jīng)源性膀胱？泌尿外科前列腺增生病例討論第6頁(yè)良性前列腺增生（BPH）是以排尿困難為臨床主要特征老年男性常見(jiàn)病。主要是前列腺腺體增生后使尿道受壓變形、狹窄、延長(zhǎng)、膀胱出口梗阻，尿道阻力增加，發(fā)生排尿困難。老齡、有功能睪丸、種族、飲食、吸煙等BPH泌尿外科前列腺增生病例討論第7頁(yè)前列腺解剖分區(qū)（傳統(tǒng)）：前葉、中葉、后葉和兩側(cè)葉前列腺新分區(qū)（美國(guó)醫(yī)生McNeal，1968）：基質(zhì)區(qū)、中央?yún)^(qū)、外周區(qū)和移行區(qū)良性前列腺增生好發(fā)區(qū)

前列腺癌好發(fā)區(qū)BPH泌尿外科前列腺增生病例討論第8頁(yè)前列腺增生主要發(fā)生于前列腺尿道周圍移行帶，增生組織呈多發(fā)結(jié)節(jié)，并逐步增大。增生腺體突向后尿道，使前列腺部尿道伸長(zhǎng)，彎曲，受壓變窄，尿道阻力增加，引發(fā)排尿困難。另外，前列腺內(nèi)尤其是圍繞膀胱頸部平滑肌內(nèi)含有豐富腎上腺素能受體，這些受體激活使該處平滑肌收縮，可顯著增加前列腺尿道阻力。泌尿外科前列腺增生病例討論第9頁(yè)BPH前列腺增大病理：前列腺增生＋腎上腺素能受體興奮后尿道平滑肌收縮膀胱出口梗阻逼尿肌代償性肥大，長(zhǎng)久膀胱高壓膀胱壁出現(xiàn)小梁或假性憩室逼尿肌退變，萎縮尿頻，尿急，緊迫性尿失禁上尿路擴(kuò)張積水殘余尿量增加，膀胱壁變薄充溢性尿失禁泌尿外科前列腺增生病例討論第10頁(yè)BPH良性前列腺增生臨床表現(xiàn)：下尿路綜合癥：膀胱刺激癥狀膀胱出口梗阻表現(xiàn)前列腺體積增大表現(xiàn)

肛門(mén)指檢并發(fā)癥尿頻（早期）尿急夜尿增多（更有臨床意義）緊迫性尿失禁排尿困難：排尿無(wú)力、尿線變細(xì)和尿滴瀝尿潴留－－充溢性尿失禁細(xì)菌性膀胱炎、膀胱結(jié)石、尿潴留腎積水乃至腎功效不全、尿毒癥血尿痔、腹股溝疝（腹壓增加）

泌尿外科前列腺增生病例討論第11頁(yè)診療：（1）國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表（I—PSS）（2）體格檢驗(yàn)：

直腸指檢：中間溝消失或隆起，應(yīng)注意有沒(méi)有堅(jiān)硬結(jié)節(jié)，是否存在前列腺癌。

（3）血PSA檢驗(yàn)（排除前列腺癌）

前列腺癌：總PSA升高，游離PSA下降

（4）前列腺B超、直腸B超：

a測(cè)定前列腺體積及重量b殘余尿測(cè)定（正常人剩下尿小于10ml）（5）尿流動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn)（判別神經(jīng)源性膀胱功效障礙）（6）排泄性尿路造影（KUB+IVP)（7）膀胱鏡檢驗(yàn)（8）CT、MRI

BPH泌尿外科前列腺增生病例討論第12頁(yè)神經(jīng)源性膀胱臨床表現(xiàn)類似前列腺增生排尿困難，殘余尿較多，腎積水和腎功效不全，前列腺不增大，動(dòng)力性梗阻中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害病史和體征：下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，會(huì)陰皮膚感覺(jué)減退，肛門(mén)括約肌松弛或反射消失等

大便費(fèi)勁靜脈尿路造影，尿流動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn)泌尿外科前列腺增生病例討論第13頁(yè)前列腺癌

前列腺有結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬，血清PAS異常

MRI，前列腺穿刺活檢膀胱頸攣縮

多慢性炎癥所致

膀胱鏡能夠確診尿道狹窄

多有尿道損傷及感染病史

尿道膀胱造影與尿道鏡檢驗(yàn)判別診療泌尿外科前列腺增生病例討論第14頁(yè)軟性電子膀胱鏡檢驗(yàn)；{尿道}：尿道粘膜光滑，未見(jiàn)狹窄，未見(jiàn)贅生物。－－排除尿道狹窄{膀胱尿}：清

膀胱容量：>200ml后尿道及膀胱頸口：后尿道粘膜光滑，未見(jiàn)顯著充血，膀胱頸口未見(jiàn)抬高

－－－－排除膀胱頸攣縮{膀胱}：膀胱粘膜多發(fā)充血，血管紋理清，未見(jiàn)顯著充血水腫，未見(jiàn)肌小梁顯著增生，未見(jiàn)憩室，未見(jiàn)贅生物及異物。{前列腺}：前列腺重度增生，左側(cè)葉顯著，突向膀胱。局部未見(jiàn)顯著充血。

－－－－確診良性前列腺增生輸尿管

左：

輸尿管口位置與情況：可見(jiàn)，噴尿清輸尿管

右：

輸尿管口位置與情況：可見(jiàn)，噴尿清術(shù)后疼痛_0_分部位

性質(zhì)

影像診療：前列腺增生泌尿外科前列腺增生病例討論第15頁(yè)男泌尿系統(tǒng)彩超

影像所見(jiàn)：雙腎輪廓清，形態(tài)大小正常，包膜光整，實(shí)質(zhì)回聲分布均勻，集合系統(tǒng)未見(jiàn)顯著分離，左腎集合系統(tǒng)內(nèi)可見(jiàn)一大小約0.38cm強(qiáng)光點(diǎn)，后伴彗尾，右腎內(nèi)未見(jiàn)顯著強(qiáng)回聲光斑。雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)顯著擴(kuò)張。膀胱充盈佳，壁未見(jiàn)顯著增厚，內(nèi)可見(jiàn)導(dǎo)管內(nèi)球囊回聲。

前列腺大小約5.70*5.36*5.06cm，輪廓規(guī)則，實(shí)質(zhì)回聲分布欠均勻，未見(jiàn)顯著占位灶。（正常前列腺4＊3*2cm）－－－測(cè)定前列腺大小，了解膀胱有沒(méi)有結(jié)石以及上尿路有沒(méi)有繼發(fā)積水泌尿外科前列腺增生病例討論第16頁(yè)壓力流率顯示前列腺增生，腹壓排尿，考慮膀胱收縮能力減退，神經(jīng)源性膀胱不能排除。泌尿外科前列腺增生病例討論第17頁(yè)Diagnosis：良性前列腺增生神經(jīng)源性膀胱？泌尿外科前列腺增生病例討論第18頁(yè)Treatment？泌尿外科前列腺增生病例討論第19頁(yè)良性前列腺增生未引發(fā)顯著梗阻者－－－－不需要處理，觀察等候梗阻較輕或不能耐受手術(shù)－－－－－藥品治療或非手術(shù)微創(chuàng)排尿梗阻癥狀嚴(yán)重，殘余尿量>50ml，或出現(xiàn)BPH造成并發(fā)癥如重復(fù)尿儲(chǔ)留，重復(fù)泌尿系感染，膀胱結(jié)石，繼發(fā)上尿路積水，藥品治療療效不佳而全身情況能夠耐受手術(shù)者－－－－－－－手術(shù)治療藥品：腎上腺素能受體阻滯劑（terazosin,alfuzosin)，5還原酶抑制劑，植物類藥手術(shù)：經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)TURP泌尿外科前列腺增生病例討論第20頁(yè)神經(jīng)源性膀胱

膀胱訓(xùn)練

1）方法一：延遲排尿，逐步使每次排尿量大于300ml。

①治療原理：重新學(xué)習(xí)和掌握控制排尿技能；打斷精神原因惡性循環(huán)；降低膀胱敏感性。

②適應(yīng)證：尿急、尿頻等OAB癥狀。

③禁忌證：低順應(yīng)性膀胱，儲(chǔ)尿期末膀胱壓大于40cmH2O。

④要求：切實(shí)按計(jì)劃實(shí)施治療

⑤配合辦法：充分思想工作；排尿日志；其它。

2）方法二：定時(shí)排尿（TimedVoiding）

①目標(biāo)：降低尿失禁次數(shù)，提升生活質(zhì)量。

②適應(yīng)證：尿失禁嚴(yán)重，且難以控制者。

③禁忌證：伴有嚴(yán)重尿頻。

藥品治療托特羅定（Tolterodine）：為非選擇性M受體拮抗劑，泌尿外科前列腺增生病例討論第21頁(yè)重復(fù)排尿困難良性前列腺增生神經(jīng)源性膀胱？經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)TURP？患者神經(jīng)源性膀胱不能排除，前列腺增生確診，ＴＵＰＲ術(shù)后可能不能緩解排尿困難癥狀，患者表示了解，并要求ＴＵＲＰ術(shù)泌尿外科前列腺增生病例討論第22頁(yè)Treatment：手術(shù)治療:經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)TURP手術(shù)指征：患者有前列腺增生，有尿路顯著梗阻癥狀，藥品控制不佳，有手術(shù)指征。患者入院常規(guī)檢驗(yàn)未見(jiàn)顯著異常，無(wú)手術(shù)禁忌。

患者本人有手術(shù)意愿。

泌尿外科前列腺增生病例討論第23頁(yè)泌尿外科前列腺增生病例討論第24頁(yè)

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP)

只需將外觀近似膀胱鏡電切鏡從尿道內(nèi)插入，直達(dá)前列腺部位進(jìn)行切割即可。

泌尿外科前列腺增生病例討論第25頁(yè)手術(shù)名稱；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)術(shù)中所見(jiàn)；前列腺增生，兩側(cè)葉增生為主，頸口抬高，膀胱肌小梁增粗顯著，雙側(cè)輸尿管口可辨手術(shù)經(jīng)過(guò)；麻妥，截石位，常規(guī)消毒鋪巾，進(jìn)26Fr電切鏡，術(shù)中所見(jiàn)如上所述。按中央葉、兩側(cè)葉和前葉次序切除增生前列腺組織，外至精阜，內(nèi)至膀胱頸口，沖出組織碎片，充分止血見(jiàn)無(wú)顯著活動(dòng)性出血后退出電切鏡，放置22Fr三腔導(dǎo)尿管連續(xù)膀胱沖洗。手術(shù)順利，術(shù)中患者平穩(wěn)，標(biāo)本送檢，病人安返PACU。術(shù)后病理結(jié)果：前列腺增生術(shù)后處理辦法；牽拉止血，膀胱連續(xù)沖洗，哌拉西林他唑巴坦針2.5GivgttBID抗感染、止血、補(bǔ)液等治療。

泌尿外科前列腺增生病例討論第26頁(yè)術(shù)后Day

1:膀胱沖洗呈洗肉樣液體患者無(wú)顯著不適主訴，頭孢美唑鈉針1gX1/2g靜脈滴注每日二次抗感染治療后體溫恢復(fù)正常。術(shù)后Day2－4:膀胱沖洗呈洗肉樣液體1800ml患者普通情況可，無(wú)顯著不適主訴。術(shù)后Day5:拔