醫(yī)學(xué)影像檢查報告規(guī)范

醫(yī)學(xué)影像檢查報告規(guī)范第一章總則第一條為提高醫(yī)學(xué)影像檢查報告的準(zhǔn)確性和規(guī)范化，便于醫(yī)生進(jìn)行臨床診斷和治療，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，本醫(yī)院訂立本規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于本醫(yī)院全部醫(yī)學(xué)影像檢查報告的編寫和管理。第三條醫(yī)學(xué)影像檢查報告應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確及時、規(guī)范，包含但不限于X光、CT、MRI、超聲、核磁等影像檢查報告。第四條本規(guī)范中所稱醫(yī)學(xué)影像檢查報告，是指由醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)生基于醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果和患者的臨床情況，編寫的具有診斷、辨別等臨床決策價值的文書。第二章醫(yī)學(xué)影像檢查報告的編寫要求第五條醫(yī)學(xué)影像檢查報告應(yīng)當(dāng)包含以下內(nèi)容：報告表頭：包含醫(yī)院名稱、科室、報告編號、患者姓名、性別、年齡、病歷號、檢查時間等基本信息。檢查方法：列明所采用的影像檢查方法、儀器設(shè)備型號和參數(shù)設(shè)置。檢查所見：準(zhǔn)確、認(rèn)真描述患者的影像檢查所見，包含疾病部位、形態(tài)、數(shù)量、大小、密度、信號強(qiáng)度等。臨床診斷：結(jié)合醫(yī)生對患者的臨床癥狀和檢查結(jié)果，提出可能的診斷或辨別診斷。醫(yī)生建議：給出醫(yī)生對患者的治療建議或隨訪建議。第六條醫(yī)學(xué)影像檢查報告應(yīng)當(dāng)文明、規(guī)范，使用正確的醫(yī)學(xué)術(shù)語和表達(dá)方式，避開使用不準(zhǔn)確、模糊或帶有主觀性的詞語。第七條醫(yī)學(xué)影像檢查報告中的關(guān)鍵信息應(yīng)當(dāng)突出，并使用不同的字體、顏色或下劃線等方式進(jìn)行標(biāo)注，以便醫(yī)生快速取得相關(guān)信息。第八條醫(yī)學(xué)影像檢查報告應(yīng)當(dāng)依據(jù)不同影像檢查方法的特點，結(jié)合臨床需要，分別確定相應(yīng)的報告格式和要求，以確保報告的規(guī)范性和全都性。第九條醫(yī)學(xué)影像檢查報告應(yīng)當(dāng)由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練且具備相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)生編寫，并由主治醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生審核和簽字。第十條醫(yī)學(xué)影像檢查報告應(yīng)當(dāng)及時送實現(xiàn)相關(guān)臨床科室，并記錄報告發(fā)送和接收時間，以保證醫(yī)療工作的連貫性和信息的及時性。第三章醫(yī)學(xué)影像檢查報告的管理要求第十一條醫(yī)學(xué)影像科應(yīng)當(dāng)建立完善的醫(yī)學(xué)影像檢查報告管理制度，確保醫(yī)學(xué)影像檢查報告的準(zhǔn)確性、完整性、機(jī)密性和安全性。第十二條醫(yī)學(xué)影像科應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)量掌控和管理評估，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正，提高醫(yī)學(xué)影像檢查報告的質(zhì)量。第十三條醫(yī)學(xué)影像檢查報告的紙質(zhì)和電子存檔應(yīng)當(dāng)依照法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定的文件管理方法進(jìn)行保管和管理，并記錄相關(guān)的存檔信息。第十四條醫(yī)學(xué)影像科應(yīng)當(dāng)與相關(guān)臨床科室建立有效的信息傳遞機(jī)制，確保醫(yī)學(xué)影像檢查報告的傳遞和反饋及時、準(zhǔn)確。第十五條醫(yī)學(xué)影像科應(yīng)當(dāng)及時反饋患者的醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果及報告，供應(yīng)必需的解釋和引導(dǎo)，保護(hù)患者的知情權(quán)和自主權(quán)。第四章法律責(zé)任第十六條醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)生在編寫醫(yī)學(xué)影像檢查報告時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依照醫(yī)學(xué)倫理和法律法規(guī)的規(guī)定，確保報告的真實、準(zhǔn)確、合法。第十七條醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)生違反本規(guī)范的規(guī)定，造成嚴(yán)重后果的，將承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任，并可能受到醫(yī)院紀(jì)律處分。第十八條患者對醫(yī)學(xué)影像檢查報告內(nèi)容有異議的，可以依法享受投訴和申訴的權(quán)利，并有權(quán)要求醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查或供應(yīng)