流行性腦脊髓膜炎課件

流行性腦脊髓膜炎

Epidemiccerebrospinalmeningitis安徽中醫(yī)藥大學(xué)傳染病學(xué)教研室侯勇

13-流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的一種急性化膿性腦膜炎主要經(jīng)呼吸道傳播,多見于冬春季其主要臨床表現(xiàn)包括高熱、頭痛、嘔吐、瘀點瘀斑和腦膜刺激癥，嚴重者可有休克及腦實質(zhì)損害。腦脊液呈化膿性改變。概述13-流行性腦脊髓膜炎病原學(xué)腦膜炎奈瑟菌(Neisseriameningitidis)奈瑟菌屬

G-雙球菌,專性需氧菌，營養(yǎng)要求高—巧克力血瓊脂平板（5%～10%CO2，pH7.4～7.6）

細菌可從病人、帶菌者的鼻咽部以及病人血液、腦脊液、皮膚瘀點中分離;多存在于中性粒細胞內(nèi)13-流行性腦脊髓膜炎病原學(xué)內(nèi)毒素,菌毛是細菌主要致病因素按其夾膜多糖抗原分13個血清群,其中A,B,C占90%對外界抵抗力弱，對消毒劑敏感，有自溶酶，送標本需注意內(nèi)毒素菌毛群特異性抗原13-流行性腦脊髓膜炎密切接觸咳嗽、噴嚏Susceptible特別是5歲以下兒童PatientsCarriers流行病學(xué)60%～70%隱性感染，30%上呼吸道感染和出血點型，典型流腦僅占1%。感染后終生免疫。流行特征:全年發(fā)病，以冬春為主，3～4月為高峰。13-流行性腦脊髓膜炎Sneezecanproducemillionsofdropletsandaerosols.13-流行性腦脊髓膜炎發(fā)病機制(普通型)

上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期lowfeversorethroatcoughstuffnose‘1~2d’highfever,rigorsheadachepetechiae,purpuraecchymosis(70%~90%)shock,DIC‘1~2d’ICPsevereheadacheagitation,seizuremeni-irritationmentalchanges‘2~5d’13-流行性腦脊髓膜炎發(fā)病機制(暴發(fā)型流腦)1休克型細菌繁殖內(nèi)毒素

小血管痙攣微循環(huán)障礙

DIC多器官功能衰竭休克2腦膜腦炎型細菌繁殖內(nèi)毒素腦血管痙攣水腫充血、出血腦疝形成13-流行性腦脊髓膜炎病理改變上呼吸道局部炎癥感染期敗血癥期血管內(nèi)皮損傷、炎癥、壞死、血栓形成、血管周圍出血-出血點、瘀斑13-流行性腦脊髓膜炎病理改變腦膜炎期軟腦膜和蛛網(wǎng)膜、血管充血、出血、炎癥、水腫；腦底部炎癥粘連，腦神經(jīng)損害；顱內(nèi)壓升高;Thegrosschangesofmeningesandbrain

ofapatientwithmeningococcalmeningitis.嚴重者腦實質(zhì)損害、腦疝形成Thegrosschangesofmeningesandbrainofapatientwithmeningococcalmeningitis.(basilarview)13-流行性腦脊髓膜炎臨床表現(xiàn)

普通型上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期潛伏期1～10日，一般2～3日。由于起病急、進展快、臨床分期常難以劃分。普通型為主,占流腦病人的90%13-流行性腦脊髓膜炎臨床表現(xiàn)

普通型上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期大多無癥狀、部分可有：低熱、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多容易誤診鼻咽拭子培養(yǎng)陽性13-流行性腦脊髓膜炎臨床表現(xiàn)普通型上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛和嘔吐，神志淡漠皮疹(70%）皮膚黏膜瘀點或瘀斑、重者可形成壞死或大泡。部位多見于咽部、四肢和軀干、呈不對稱分布、大小形態(tài)不一。13-流行性腦脊髓膜炎流腦典型的出血性皮疹13-流行性腦脊髓膜炎流腦的瘀點瘀斑13-流行性腦脊髓膜炎臨床表現(xiàn)普通型上呼吸道感染期敗血癥期

腦膜炎期恢復(fù)期多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)，持續(xù)2－5天發(fā)熱、感染中毒癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:

顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐腦膜刺激癥：頸項強直、Brudzinski征和Kernig征陽性腦炎癥狀：譫妄、抽搐、神志障礙

13-流行性腦脊髓膜炎臨床表現(xiàn)普通型

上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期體溫下降；瘀點瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈合；顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn)；13-流行性腦脊髓膜炎臨床表現(xiàn)暴發(fā)型

敗血癥休克型

腦膜腦炎型混合型多見于兒童。起病急驟、病情兇猛，如不及時搶救可于24小時內(nèi)死亡。

13-流行性腦脊髓膜炎臨床表現(xiàn)暴發(fā)型敗血癥休克型腦膜腦炎型混合型嚴重毒血癥大片壞死性紫癜頑固性休克彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）腦膜刺激征多缺如,腦脊液多正常血培養(yǎng)陽性13-流行性腦脊髓膜炎大片皮下出血點和瘀斑13-流行性腦脊髓膜炎

壞死性紫癜

(炎性血管內(nèi)血栓形成,皮膚深部潰瘍)13-流行性腦脊髓膜炎臨床表現(xiàn)暴發(fā)型敗血癥休克型

腦膜腦炎型

混合型腦實質(zhì)損害嚴重：昏迷腦疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝呼吸衰竭局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征13-流行性腦脊髓膜炎臨床表現(xiàn)暴發(fā)型

敗血癥休克型腦膜腦炎型

混合型嚴重全身毒血癥癥狀頑固性休克、大片瘀斑腦實質(zhì)損害：抽搐、昏迷、呼衰，腦疝預(yù)后極其嚴重

13-流行性腦脊髓膜炎臨床表現(xiàn)

輕型與不典型流腦輕型流腦

僅有瘀點瘀斑兒童流腦不典型老年流腦上呼吸道癥狀多、病程長、病情重、并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率高，WBC可不高。13-流行性腦脊髓膜炎臨床表現(xiàn)

慢性敗血癥型少見，多為成人病程遷延以間歇性發(fā)熱、皮疹或瘀點、多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛為特征血培養(yǎng)可陽性13-流行性腦脊髓膜炎慢性敗血癥型皮疹

(散在分布的斑疹、丘疹、瘀點)13-流行性腦脊髓膜炎診斷依據(jù)流行病學(xué)史:冬春季節(jié)，兒童多見臨床特征:實驗室檢查(一)

血象:

白細胞(10～20)×109，中性占80%～90%

CSF:呈化膿性改變(外觀混濁或膿樣，壓力＞200mmH2O；白細胞＞1×109，蛋白明顯增高，糖和氯化物降低)13-流行性腦脊髓膜炎診斷依據(jù)實驗室檢查(二)

細菌學(xué)檢查:瘀點或CSF涂片革蘭染色檢查細菌(重要性)

血或CSF細菌培養(yǎng)(確診方法)

抗原抗體檢查:

特異性抗原抗體檢測

核酸檢測:

用PCR方法13-流行性腦脊髓膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路感染？中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患？腦膜或腦實質(zhì)感染？（如與其它化腦、結(jié)腦、病腦、中毒性菌痢等的鑒別）如何確定？13-流行性腦脊髓膜炎常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷疾病流行臨床CSF檢查名稱病史特征壓力外觀WBC蛋白質(zhì)糖氯化物病原體流腦冬春季皮膚瘀點膿樣>數(shù)千腦膜炎雙球菌其他無季節(jié)

原發(fā)病灶

膿樣

似流腦

其他化化腦膿細菌結(jié)腦

無季節(jié)緩起，微混，數(shù)十結(jié)核結(jié)核病史有結(jié)核中有薄膜

或數(shù)百

桿菌毒癥狀乙腦

夏秋季腦實質(zhì)損清亮似結(jié)腦正常正常特異性害為主或微混IgM(+)13-流行性腦脊髓膜炎治療(普通型)一般治療

按呼吸道傳染病隔離強調(diào)早期診斷，及時發(fā)現(xiàn)病情變化；做好護理，預(yù)防并發(fā)癥；保證足夠的液體量及電解質(zhì)。對癥治療

高熱：物理降溫及退熱藥；顱高壓：脫水降顱壓

20％甘露醇1～2g/(kg·次)，兒童0.25g/(kg·次)，每4～6小時1次。13-流行性腦脊髓膜炎治療(普通型)病原治療(一)

首選青霉素:高度敏感，殺菌藥物，炎癥時僅透過10%～30%，需大劑量，成人:每日20萬U/(kg·日)

兒童:20～40萬U/(Kg·日)

連續(xù)5～7天。尤適于敗血癥患者。

13-流行性腦脊髓膜炎治療(普通型)病原治療(二)

氯霉素:

抑菌劑，具良好抗菌活性，易透過血腦脊液屏障（為血藥濃度的

30%～50%）。成人:2～3g/d

兒童:50mg/(kg·d)

分別加入葡萄糖中靜脈滴注，癥狀好轉(zhuǎn)后口服。療程5～7days。不良反應(yīng)：骨髓抑制、再障，不作首選！

用藥時應(yīng)密切觀察氯霉素不良反應(yīng)。13-流行性腦脊髓膜炎治療(普通型)病原治療(三)

磺胺嘧啶（SD)+TMP

成人:

首次分別為1.6g及0.2g，以后每日2次,每次分別為1.2g及0.15g

兒童:

每日分別為76mg～100mg/kg

及5～10mg/kg

復(fù)方新諾明（SMZ+TMP）劑量同上13-流行性腦脊髓膜炎治療(普通型)

病原治療(四)

頭胞菌素:殺菌劑，易透過血腦屏障，不良反應(yīng)小；頭胞噻肟或頭胞曲松:

成人:2g/d，兒童:50～100mg/(kg·d)，頭胞噻肟q6h，頭胞曲松q12h

缺點：價格昂貴適應(yīng)于不適用于青霉素、氯霉素、磺胺藥的病人。13-流行性腦脊髓膜炎治療

(暴發(fā)型流腦－敗血癥休克型)盡早抗菌藥物治療:

青霉素首選抗休克治療：擴容糾酸，血管活性藥物（654-2，

0.3～0.5mg/(kg·次)，可1.0mg/(kg·次)，

10～15分鐘一次，多巴胺）。腎上腺皮質(zhì)激素:

重癥短期使用3天以內(nèi)抗DIC治療:（出血明顯、血小板減少）肝素每次

0.5～1mg/kg，4～6小時重復(fù)一次。保護重要臟器13-流行性腦脊髓膜炎治療

(暴發(fā)型流腦－腦膜腦炎型)盡早抗菌治療:（青霉素、磺胺、三代頭孢等）減輕腦水腫，防止腦疝：及時脫水降顱壓;20%甘露醇和50%GS。腎上腺皮質(zhì)激素:（重癥短期使用DXM），

10～20mg/(kg·d)，兒童0.2～0.5mg/(kg·d)，iv。呼吸衰竭:

吸氧、脫水、保持呼吸道通暢、呼吸興奮劑高熱及驚厥:

物理降溫與藥物降溫，及早使用鎮(zhèn)靜劑。13-流行性腦脊髓膜炎預(yù)防隔離治療病人搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣流通疫苗接種腦膜炎球菌A群多糖菌苗藥物預(yù)防：對密切接觸者

SMZco2g/d,兒童50～100mg/(kg·d)×3天13-流行性腦脊髓膜炎

小結(jié)1．流行性腦脊髓膜炎，簡稱流腦，是腦膜炎奈瑟菌引起的一種化膿性腦膜炎。細菌的內(nèi)毒素為致病的主要因素。2．流腦為急性呼吸道傳染病，多見于冬春季，兒童發(fā)病率高。3．臨床上以高熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點瘀斑和腦膜刺激征為主要表現(xiàn)。4．抗菌治療為特效治療，青霉素首選。暴發(fā)型注意及時對癥治療。13-流行性腦脊髓膜炎臨床案例討論患兒男性，6歲，畏寒高熱，頭痛嘔吐，昏迷20小時，多處皮膚見大量瘀點，瘀斑，頸強直，瞳孔左＞右，伴呼吸節(jié)律不齊。血白細胞20.0×109/L，血壓60/40mmHg。討論：1、患兒最可能的診斷是什么？

2、要確診該病還要做什么檢查？

3、請寫出其治療原則。13-流行性腦脊髓膜炎目標檢測一、選擇題：1、普通型流腦敗血癥期最重要的體征是：

A.腦膜刺激征B.肝脾腫大C.錐體束征陽性

D.皮膚粘膜瘀點瘀斑E.口唇單純皰疹2、流腦確診的最重要依據(jù)是：

A.血白細胞總數(shù)明顯升高B.腦脊液呈化膿性改變C.細菌培養(yǎng)陽性