抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)專家講座

抗心律失常藥

抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第1頁抗心律失常藥心律失常：指心動頻率、節(jié)律異常遲緩型（阿托品、異丙腎上腺素）

快速型（房性早搏、房性心動過速、心房纖顫、心房撲動、陳發(fā)性室上性心動過速、室性早搏、心室顫動等）抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第2頁第1節(jié)抗心律失常藥基本作用與藥品分類

一、正常心肌電生理1、心肌細(xì)胞膜電位

靜息電位-90mv(心室肌、普肯野)

動作電位0相（快速除極）—Na+內(nèi)流1相（快速復(fù)極期）—K+短暫外流2相（遲緩復(fù)極）—Ca2+和Na+（少許）內(nèi)流，K+外流

3相（快速復(fù)極末期）——K+外流

4相（靜息期）非自律細(xì)胞——靜息電位

自律細(xì)胞——4相坡度

離子通道：Na+、Ca2+、K+通道

抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第3頁抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第4頁2、快、慢反應(yīng)電活動

依據(jù)0相除極速度、幅度和傳導(dǎo)速度，分為：快反應(yīng)電活動（起搏電流、Na+電流）——心臟工作肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞慢反應(yīng)電活動（Ca2+電流）——竇房結(jié)、房室結(jié)細(xì)胞抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第5頁3、膜反應(yīng)性——膜對離子通透性

指膜電位水平與0相除極速度和幅度關(guān)系，反應(yīng)傳導(dǎo)速度

膜電位與傳導(dǎo)速度關(guān)系

膜電位0相上升速度動作電位振幅傳導(dǎo)速度

高快大快

低慢小慢

藥品降低膜反應(yīng)性——減慢傳導(dǎo)速度

抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第6頁4、動作電位時程（APD）

指0相—3相末時間，為膜電位恢復(fù)所需時間，其長短與膜對K+通透性相關(guān)

抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第7頁5、有效不應(yīng)期（ERP）

指膜接收刺激而不能產(chǎn)生全方面除極化動作電位這段時間,反應(yīng)了“膜反應(yīng)性恢復(fù)時間”，與膜對Na+通透性相關(guān)。有效不應(yīng)期(ERP)0相——-60mv

絕對不應(yīng)期(ARP)0相——-55mv

抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第8頁二、心律失常發(fā)生電生理學(xué)機制

1、沖動形成障礙(1)自律性異常原因：①竇房結(jié)功效降低或潛在起搏自律性增高②非自律細(xì)胞（膜電位減小至-60mv以下）出現(xiàn)自律性決定自律性原因：4相自發(fā)性除極速率加緊,最大舒張電位變小,閾電位下移

抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第9頁（2）后除極和觸發(fā)活動

★后除極：動作電位中繼0相除極后發(fā)生除極

特點：頻率快，振幅較小，膜電位不穩(wěn)定，呈振蕩性波動，引發(fā)觸發(fā)活動早后除極：2相、3相中，為異常性動作電位顯著延長所致（Na+、Ca2+內(nèi)流）

遲后除極：4相中（Na+內(nèi)流、Ca2+超載）

★觸發(fā)活動：由后除極所造成異常沖動發(fā)放，由前一個沖動所觸發(fā)抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第10頁2、沖動傳導(dǎo)障礙

(1)傳導(dǎo)障礙——傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯（阿托品治療）(2)折返激動——一次沖動下傳后，又可沿環(huán)行通路返回到起源部位，并再次激動單次折返——期前收縮連續(xù)折返——心動過速，撲動或顫動抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第11頁產(chǎn)生折返條件：

①解剖或生理學(xué)環(huán)形通路②單向傳導(dǎo)阻滯③回路傳導(dǎo)時間足夠長，折回沖動落在原已興奮心肌不應(yīng)期之外④相鄰細(xì)胞ERP不均一

抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第12頁環(huán)形通路包含：解剖性——①竇房結(jié)附近心房肌，圍繞腔靜脈組成環(huán)路②房室結(jié)附近有異常側(cè)支返回心房③心室壁浦肯野纖維末稍穿入心內(nèi)膜，再伸向外膜發(fā)生二支與心肌形成環(huán)路功效性——心肌缺血傳導(dǎo)阻滯，相鄰心肌ERP長短不一

抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第13頁抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第14頁二、降低后除極和觸發(fā)活動

1、降低早后除極（抑制Ca2+內(nèi)流）加速復(fù)極（縮短APD）上移閾電位水平增加最大舒張電位2、降低遲后除極（抑制Ca2+、Na+內(nèi)流）抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第15頁（三）抗心律失常藥基本電生理作用一、降低自律性

1、增加最大舒張電位2、減慢4相自動除極速率3、上移閾電位（阻Na+通道）抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第16頁三、改變膜反應(yīng)性（傳導(dǎo)）1、增加膜反應(yīng)性加緊傳導(dǎo)，取消單向傳導(dǎo)阻滯，終止折返激動2、降低膜反應(yīng)性單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯，終止折返激動

抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第17頁四、延長不應(yīng)期，終止折返1、延長ERP，絕對延長ERP2、縮短APD>ERP，相對延長ERP3、鄰近細(xì)胞ERP趨向均一

抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第18頁抗心律失常藥分類

Ⅰ類鈉通道阻滯藥，阻滯鈉通道程度分Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc三個亞類

Ⅰa類適度阻鈉，減慢傳導(dǎo)，輕度阻鉀延長復(fù)極

奎尼丁、普魯卡因胺

Ⅰb類

輕度阻鈉，傳導(dǎo)略減慢或不變，加速復(fù)極

利多卡因，苯妥英鈉

Ⅰc類

重度阻鈉，顯著減慢傳導(dǎo)，對復(fù)極影響小氟卡尼、普羅帕酮Ⅱ類β-腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾

Ⅲ類延長ＡＰＤ藥品：胺碘酮、索他洛爾Ⅳ類鈣拮抗藥：維拉帕米

抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第19頁第2節(jié)慣用抗心律失常藥

ＩA類藥奎尼?。╭uinidine）1918生物堿（金雞納樹皮）一、藥理作用：1、奎尼丁與心肌細(xì)胞膜Na+通道蛋白結(jié)合，阻滯Na+內(nèi)流

①降低自律性（4相除極速度，閾電位）②減慢傳導(dǎo)（0相Na+內(nèi)流，0相上升速度、幅度）③延長ERP2、抑制Ca2+內(nèi)流——負(fù)性肌力作用3、阻滯K+通道，降低K+外流——延長APD和ERP4、阻斷α受體和M受體（靜注引發(fā)低血壓和心動過速）抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第20頁三、臨床應(yīng)用廣譜抗心律失常藥

1、預(yù)防和轉(zhuǎn)復(fù)心律（心房顫動、心房撲動、室上性和室性心動過速）2、治療頻發(fā)性室上性和室性早博抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第21頁四、不良反應(yīng)

安全范圍小，個體差異大，不良反應(yīng)多

1、金雞鈉反應(yīng)：惡心、嘔吐、耳鳴、頭昏2、心血管：低血壓、心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（奎尼丁暈厥意識喪失，四肢抽搐、呼吸停頓）心室顫動或停搏

奎尼丁暈厥治療：異丙腎上腺素或阿托品，心率>110次/分，補鉀、鎂，電復(fù)律抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第22頁普魯卡因胺(procainamide)

一、藥理作用特點：1、作用弱于奎尼丁2、電生理同奎尼丁（自律性，傳導(dǎo)，相對延長ERP）但代謝產(chǎn)物有顯著III類藥品特征3、對室性心律失常很好二、臨床應(yīng)用

1、室性心律失常（早搏、心動過速等），快—V給藥危急病例2、室上性心律失常不如奎尼丁抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第23頁三、不良反應(yīng)

1、心臟（竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯）

2、胃腸道（惡心、厭食）

3、過敏反應(yīng)（皮疹、藥熱、WBC）

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡綜合征（長久）——關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、胸膜炎、發(fā)燒等

心衰、低血壓、肝腎功效不全——慎用抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第24頁(二)ⅠB類藥品藥品：利多卡因，苯妥英鈉，美西律，妥卡尼電生理特點：1、輕度阻Na+,促K+外流2、相對延長ERP3、選擇希浦纖維和心室肌用于室性心律失常（窄譜）抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第25頁利多卡因（lidocaine）1963

一、藥理作用1、降低自律性（4相坡度，室顫閾值）2、傳導(dǎo)性

①治療量對心室傳導(dǎo)無影響，高濃度或細(xì)胞外高K+減慢傳導(dǎo)②細(xì)胞外K+低時促K+外流致超極化加緊傳導(dǎo)消除折返③心肌梗死區(qū)能減慢傳導(dǎo)消除折返3、ERP相對延長抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第26頁二、臨床應(yīng)用

室性心律失常（早搏、心動過速、室顫）心肌梗死急性期防室顫抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第27頁苯妥英鈉（PhenytoinSodium）

一、藥理作用同利多卡因，輕抑Na+，促K+

1、自律性（最大舒張期電位，4相坡度）2、相對延長ERP：APD＞ERP3、傳導(dǎo)：加緊房室結(jié)傳導(dǎo)（反抗強心苷中毒傳導(dǎo)阻滯）二、臨床應(yīng)用1、室性心律失常

①心肌梗死、心臟手術(shù)、麻醉、電復(fù)律等引發(fā)室性心律失常②強心苷中毒心律失常（競爭Na+-K+-ATP酶，改進(jìn)房室傳導(dǎo)）2、其它：抗癲癇、治療外周神經(jīng)抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第28頁美西律（mexiletine）

妥卡尼（tocainide）1、為利多卡因衍生物，應(yīng)用同利多卡因2、可口服，無顯著首關(guān)消除3、t1/2>8h4、慣用于維持利多卡因療效抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第29頁ＩC類藥－顯著阻滯鈉通道（廣譜）

普羅帕酮（propafenone）

一、藥理作用１、阻滯Na+通道

減慢傳導(dǎo)（心房、心室、浦肯野纖維）降低自律性（浦肯野纖維）延長ERP（亦阻Ｋ＋通道）２、阻斷β受體和Ca2+通道（輕度），可致哮喘，心動過緩解負(fù)性肌力作用抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第30頁二、臨床應(yīng)用(廣譜)

室性和室上性心律失常（早搏、心動過速）三、不良反應(yīng)及注意事項1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變

2、心血管：竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心衰

3、肝腎功效不全減量、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘或慢性肺部疾病禁用抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第31頁II類β受體阻斷藥—普萘洛爾

兒茶酚胺：4相Na+內(nèi)流自律性0相Ca2+內(nèi)流(慢反應(yīng)細(xì)胞)傳導(dǎo)一、藥理作用

1、降低自律性（竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)纖維、浦肯野纖維）降低兒茶酚胺所致晚后除極2、傳導(dǎo)

治療量：無作用高濃度：減慢房室結(jié)及浦肯野纖維傳導(dǎo)（膜穩(wěn)定）3、ERP：浦肯野纖維（治療量APD和ERP，高濃度則延長）房室結(jié)（延長）

抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第32頁二、臨床應(yīng)用(室上性為主)

1、竇性心動過速（運動、情緒激動、甲亢、β受體亢進(jìn)）2、室上性心律失常（房撲，房顫，陣發(fā)性室上性心動過速）3、心肌梗死（降低心律失常發(fā)生，縮小梗死范圍抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第33頁III類延長動作電位時程藥

胺碘酮（amiodarone）一、藥理作用抑制各種離子通道：K+（主）、Na+、Ca2+通道阻斷

、β受體1、自律性：竇房結(jié)、浦肯野纖維2、傳導(dǎo)：房室結(jié)、浦肯野纖維（Na+、K+通道）3、APD和ERP：心房和浦肯野纖（阻K+通道）4、阻斷α、β受體（非競爭性），松弛血管平滑肌，擴冠脈，降低心肌耗氧量

抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第34頁二、臨床應(yīng)用廣譜：室性、室上性（房顫，房撲，室上性、室性心動過速）抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第35頁三、不良反應(yīng)與注意事項

1、靜注過快：心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，BP

2、消化道：惡心、嘔吐、肝功效異常

3、角膜微粒從容（停藥可恢復(fù)）4、甲狀腺功效亢進(jìn)或低下（含碘）、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、碘過敏、房室傳導(dǎo)阻滯—禁用

抗心律失常藥藥理學(xué)和藥物治療學(xué)第36頁IV類鈣通道阻滯藥

維拉帕米（verapamil）

維拉帕米（verapamil）一、藥理作用1、自律性（4相除期）：竇房結(jié)，房室結(jié)2、傳導(dǎo)（0相上升速率和振幅）:竇房結(jié)