上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座

第一節(jié)鎖骨骨折

解剖概要:

呈S形肩鎖關節(jié)胸鎖關節(jié)喙鎖韌帶

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第1頁上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第2頁病因與分類

多由間接暴力引發(fā)（肩、肘、腕著地）致斜形骨折或橫形骨折直接暴力引發(fā)粉碎性骨折但少見骨折部位多位于中段（中外1/3）發(fā)生在遠端可伴肩鎖關節(jié)脫位可損傷鎖骨下血管、臂叢或肺尖常表現為縮短或成角移位（胸鎖乳突肌、胸大肌）多為閑合性骨折開放性少見

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第3頁鎖骨骨折移位示意圖上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第4頁臨床表現和診療

腫脹、活動受限（手托患肘、頭偏患側）畸形、局部壓痛、骨擦感注意檢驗有否血管、臂叢或肺尖部損傷X線了解骨折段移位情況

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第5頁治療

兒童青枝骨折、成人無移位骨折僅用三角巾懸吊3－6周即可有移位中段骨折，采取手法復位，橫形8字繃帶固定。臨床慣用8字石膏固定注意觀察血循，及時復查拍片了解骨折位置情況方便調整繃帶松緊度，預防再移位上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第6頁復位固定示意圖上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第7頁切開復位指征病人不能忍受8字繃帶固定痛苦復位后再移位，影響外觀合并神經、血管損傷開放性骨折陳舊性骨折不愈合鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第8頁上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第9頁上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第10頁第二節(jié)關節(jié)脫位

定義：

組成關節(jié)各骨關節(jié)面失去正常對合關系稱為關節(jié)脫位。常以脫位關節(jié)遠端關節(jié)面移位方向來命名。上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第11頁分類

按病因分為：創(chuàng)傷性、先天性、習慣性及病理性四類按脫位時間可分為：新鮮及陳舊性脫位按脫位程度可分為：完全及半脫位

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第12頁臨床表現和診療

癥狀：疼痛，腫脹及功效障礙專有體征：畸形、關節(jié)盂空虛、彈性固定X線片了解脫位方向，是否合并骨折必要時采取CT檢驗上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第13頁治療

治療標準：復位、固定、功效鍛練手法復位切開復位上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第14頁復位成功標準

被動活動恢復正常骨性標志恢復正常X線片恢復正常解剖關系

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第15頁手法復位失敗原因

麻醉效果欠佳，肌肉痙攣合并關節(jié)內骨折軟組織嵌入復位手法不妥陳舊性脫位

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第16頁切開復位指征

陳舊性脫位軟組織嵌入合并血管、神經損傷手法復位失敗關節(jié)內骨折

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第17頁第三節(jié)肩鎖關節(jié)脫位上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第18頁脫位機制

直接暴力肩峰上受到打擊引發(fā)肩鎖關節(jié)韌帶結構破裂、深入引發(fā)斜方肌、三角肌纖維破裂、最終引發(fā)喙鎖韌帶斷裂間接暴力跌倒時肩、肘處90度屈曲位置使得肱骨頭頂住肩胛盂與肩峰，向后傳導暴力使肩鎖及喙鎖韌帶破裂

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第19頁分型第一型肩鎖關節(jié)囊與韌帶扭傷，并無確切韌帶斷裂

第二型肩鎖關節(jié)囊與韌帶破裂，鎖骨外端

“半脫位”

第三型肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均已破裂，鎖骨外側端“真性脫位”

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第20頁上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第21頁臨床表現

第一型僅有輕度腫痛臨床及X線陰性

第二型有1/2有半脫位

第三型鎖骨外端挑起顯著

X線檢驗

必要時應力攝片病人手握4－6KG重物

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第22頁治療

第一型三角巾懸吊數天即可

第二型按第一型處理兒童可復位后用壓墊加吊帶外固定成人可X光下閉合復位內固定

第三型切開復位張力帶固定可加作鎖骨－喙突拉力螺釘固定術

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第23頁內固定示意圖上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第24頁第四節(jié)肩關節(jié)脫位

分類：

可分為前、后、盂上、盂下四類，其中以前脫位為最常見，前脫位又可分為盂下、喙突下、及鎖骨下三種（見下列圖）

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第25頁上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第26頁前脫位機制

一個為間接暴力所致，是外展與外旋暴力同時作用于肱骨頭結果

另一個由直接暴力引發(fā)，是病人向后跌倒時，肱骨后方直接撞擊于硬物上所致

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第27頁臨床表現與診療

外傷史、腫痛活動受限關節(jié)盂空虛、方肩畸形、Dugas氏征陽性（杜加氏征）

X線了解有否合并骨折及脫位類型

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第28頁骨折合并脫位上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第29頁治療

手法復位：慣用Hippocrates法（希波克拉底法）、其它還有旋轉牽引法及懸垂法

等固定方法：三角巾、搭肩位胸肱繃帶、合并大結節(jié)撕脫骨折一定要用外展架固定上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第30頁足蹬法復位示意圖上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第31頁固定示意圖上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第32頁第三節(jié)肱骨外科頸骨折

解剖概要：

是大、小結節(jié)與肱骨干移行處及松質骨密質交界處，位于解剖頸下2－3cm上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第33頁病因與分類

分為：無移位型內收型、外展型、粉碎型上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第34頁分類示意圖上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第35頁一、無移位骨折

臨床表現和診療

包含裂縫骨折或嵌插骨折

治療：三角巾懸吊3周即可

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第36頁二、外展型骨折

致傷機制

臨床表現與診療

移位特點：近折段內收（肱骨大結節(jié)與肩峰距離加寬）遠折段外展常合并向前成角移位

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第37頁治療

通常采取手法復位外固定治療固定方法：超肩小夾板、U型石膏、外展架

少數行切開復位內固定可用張力帶、螺釘、鋼板固定

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第38頁上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第39頁上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第40頁三、內收型骨折

致傷機制

臨床表現與診療：上臂呈內收位畸形（大結節(jié)與肩峰距離減?。┘绮客鈧瘸Ｒ娗嘧橡霭叱：喜⑾蚯俺山腔?/p>

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第41頁治療

手法復位外固定

必要時手術治療

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第42頁四、粉碎型骨折

致傷機制：常見于強大暴力及骨質疏松病人

臨床表現和診療（常合并以下情況）大結節(jié)或小結節(jié)骨折肱骨頭碎裂骨折

肱骨頭脫位

外科頸骨折端有碎裂骨片

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第43頁治療

嚴重、年紀大、全身情況差可三角巾懸吊

多采取手術治療可用張力帶、T型鋼板若牢靠程度不足術后宜加用外展架固定預計術中難以固定者可用尺骨鷹嘴牽引輔以手法及小夾板固定

了解Neer分類法

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第44頁上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第45頁上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第46頁上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第47頁上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第48頁第四節(jié)、肱骨干骨折

解剖概要：外科頸下1－2cm、髁上2cm、橈神經溝

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第49頁病因與分類

在三角肌止點以上骨折，近折端受胸大肌、背闊肌、大圓肌牽拉而向內、向前移位；遠折端因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭肌牽拉而向外、向近端移位

在三角肌止點以下骨折，近折端因為三角肌牽拉而向前、外移位；遠端因肱二頭肌、肱三頭肌牽拉而向近端移位

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第50頁移位特點

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第51頁臨床表現和診療

外傷史

一般體征

專有體征

合并橈神經損傷者：三垂一旋麻體征（垂拇、垂指、垂腕、虎口區(qū)麻木、旋后功效障礙）

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第52頁治療

手法復位外固定：可用小夾板、石膏、或外展架

切開復位內固定：最好用鋼板，有時用髓內針、鋼絲切開復位外固定架固定上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第53頁手術指征

重復手法復位失敗

有分離移位或軟組織嵌入

合并血管、神經損傷

陳舊性骨折不愈合

影響功效畸形愈合

8~12小時以內污染不重開放性骨折

同一肢體有多發(fā)骨折

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第54頁肱骨上段鎖定加壓鋼板（LCP)內固定55手術日術前術后2月術后6月術后12月上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第55頁第五節(jié)、肱骨髁上骨折

解剖概要：肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有30~50°前傾角三大神經、血管與骨骺易受損

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第56頁一、伸直型肱骨髁上骨折

病因及致傷機制：

間接暴力引發(fā)即：手掌著地，暴力沿上肢縱軸傳導引發(fā)。可有側移位，臨床上十分多見。上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第57頁經典移位示意圖上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第58頁臨床表現和診療

外傷史

肘部后突半屈位畸形＋肘后三角正常

注意檢驗有否血管神經受損

拍片了解骨折移位情況

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第59頁治療

手法復位石膏外固定

若腫脹過重可先行尺骨鷹嘴牽引或石膏托固定，消腫后再行手法復位

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第60頁注意

臨床慣用管型石膏固定而非石膏托

固定時間不應超出4周，普通2~3周即可，不然會影響肘關節(jié)功效（關節(jié)僵硬）固定后應嚴密觀察末稍血循，謹防發(fā)生骨筋膜室高壓綜合征

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第61頁切開復位內固定

手法失敗

開放性但污染不重及有血管神經損傷者

慣用交叉克氏針固定

術后2~3周去除石膏外固定，及早行肘關節(jié)伸功效鍛練！

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第62頁肱骨髁上骨折微創(chuàng)手術女性6歲肱骨髁上骨折交叉克氏釘內固定上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第63頁二、屈曲型肱骨髁上骨折

病因及致傷機制：

間接暴力肘部著地臨床十分少見

臨床表現和診療：

極少有血管神經損傷

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第64頁屈曲型伸直型上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第65頁治療

標準同伸直型,肘關節(jié)屈曲40°固定

肱骨髁上骨折因為骨骺損傷，后期可出現肘內翻或肘外翻，若在生長過程中不能得到矯正，可于12~14歲時行截骨矯形術

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第66頁上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第67頁上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第68頁第六節(jié)肘關節(jié)脫位

分類：

可分為向前、向后、向內、向外四型，期中以后脫位為最多見，僅次于肩關節(jié)脫位

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第69頁上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第70頁后脫位示意圖上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第71頁脫位機制：

間接暴力引發(fā)手掌著地嚴重者可因牽拉損傷尺神經、正中神經臨床表現與診療：

外傷史肘處于半伸位被動伸直障礙

肘后空虛肘后三角失常X線

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第72頁上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第73頁上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第74頁治療

手法復位：

抱腰法（見下列圖）

抱拳法

扶梯法

固定：長臂石膏托屈肘90°三角巾懸吊2~3周（見下列圖）

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第75頁復位與固定方法示意圖上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第76頁第七節(jié)、橈骨頭半脫位

脫位機制：多見于5歲以下小兒，橈骨頭及環(huán)狀韌帶發(fā)育不全，小兒前臂被提拉所致環(huán)狀韌帶被卡在肱橈關節(jié)之間不能及時回位。

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第77頁臨床表現與診療

有上肢被提拉病史

之后快速出現肘部疼

痛，小兒不愿活動肘部少有陽性體征X線檢驗：陰性上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第78頁治療

手法復位毋需固定上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第79頁第八節(jié)、前臂雙骨折

解剖概要：多個關節(jié)骨間膜（中立位最緊，旋轉位松馳）不一樣平面雙骨折或骨折合并脫位因為肌肉牽拉常致復雜移位

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第80頁病因與分類

直接暴力 粉碎性骨折軟組織損傷間接暴力 先橈骨骨折若殘余暴力大可經過骨間膜傳造成低位尺骨斜形骨折

扭轉暴力 可致不一樣平面尺橈骨螺旋或斜形骨折多為高尺低橈型

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第81頁暴力與骨折類型上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第82頁臨床表現與診療

病史體征X線片應包含腕及肘關節(jié)

孟氏（Monteggia）骨折：尺骨上1/3骨干骨折合并橈骨小頭脫位

蓋氏(Galeazzi)骨折：橈骨干下1/3骨折合并尺骨小頭脫位

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第83頁手法復位

復位除了要求有良好對位、對線以外，尤其注意預防畸形和旋轉

在雙骨折中，若為一橫和一斜（或螺旋），則先復穩(wěn)定者

若均為不穩(wěn)定者，位于上1/3者先復尺骨，下1/3者先復橈骨；中段者也先復尺骨（位置淺、肌肉少）

背靠背斜形骨折先糾正旋轉

孟氏骨折應先復骨折、脫位自然糾正上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第84頁旋前圓肌止點上、下移位情況上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第85頁外固定：小夾板石膏

切開復位內固定：

指征：手法復位失敗者；受傷時間短、污染不重開放性骨折；合并血管、神經、肌腱損傷者；同一肢體有多發(fā)損傷固定材料：最好用加壓鋼板、可用髓內針上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第86頁第九節(jié)、橈骨下端骨折

解剖概要：距橈骨下端關節(jié)面3cm以內骨折

掌傾角（10~15°）尺傾角（20~25°）

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第87頁上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第88頁上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第89頁病因與分類

伸直型骨折（Colles骨折）

屈曲型骨折（Smith骨折）

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第90頁一、伸直型骨折（Colles骨折）

臨床表現和診療：致傷機制：多為腕關節(jié)處于背伸位、手掌著地、前臂旋前時受傷

畸形特征：正面看呈“槍刺樣”畸形（尺頭小頭突出）；側面看呈“銀叉”畸形

X線片：遠折端向橈側、背側移位；近折端向掌側移位

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第91頁畸形移位上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第92頁上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第93頁治療

手法復位前臂管型石膏或超腕關節(jié)小夾板固定

切開復位交叉克氏針固定、經典手術：Campell手術（多用于陳舊性骨折畸形愈合矯正手術）、也可用鋼板、螺釘或外固定架固定

上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第94頁上肢骨關節(jié)損傷醫(yī)學知識講座專家講座第95頁屈曲型骨折（Smith骨折）

臨床表現和診療：致傷機制：跌倒時，腕關節(jié)屈曲，手背著地，腕背瘀斑，腕部活動受限，局部壓痛X線片