臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座

營養(yǎng)治療抗生素輸血技術(shù)重癥醫(yī)學(xué)麻醉醫(yī)學(xué)免疫調(diào)控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery1臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第1頁住院患者營養(yǎng)情況調(diào)查

2臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第2頁國外營養(yǎng)不良發(fā)生率---入院時(shí)作者年代患者數(shù)量科室營養(yǎng)不良百分比Willard1980200大內(nèi)科和外科31.5%Bastow1983744骨科和普外52.8%Zaldor198984普外14%Larsson1990501老年科28.5%Cederholm1993200大內(nèi)科20%McWhirter1994500內(nèi)外科40%Giner1996129ICU43%Kelly219大內(nèi)科和外科13%Edington850大內(nèi)科和外科20%3臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第3頁國外營養(yǎng)不良發(fā)生率—住院期間作者年代患者數(shù)量科室營養(yǎng)不良百分比Bistrian1974131普外50%Bistrian1976251內(nèi)科44%Hill1977105普外50%4臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第4頁臨床?？芅RS適用率（%）營養(yǎng)不良（%）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（%）營養(yǎng)治療大于3天（%）普外99.712.429.029.9胸外98.615.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7腎內(nèi)95.130.043.05.8神經(jīng)86.711.337.811.3總計(jì)/平均95.718.738.624.0國內(nèi)營養(yǎng)不良發(fā)生率

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生百分比遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出營養(yǎng)不良百分比中國臨床營養(yǎng)雜志,14:263

，蔣朱明5臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第5頁營養(yǎng)治療干預(yù)能縮短住院時(shí)間？疾病/診療縮短住院天數(shù)天數(shù)降低比率節(jié)約醫(yī)療費(fèi)/人/年腹部創(chuàng)傷311%3356美圓膀胱切除729%__老年骨折730%__結(jié)直腸手術(shù)829%__腸瘺747%__燒傷724%6400美圓難治腹瀉2637%__ICU新生兒7.514%__普通兒科213%__骨髓移植38%1436美圓NutritionReview1996,54:111-1216臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第6頁營養(yǎng)治療現(xiàn)實(shí)狀況：目標(biāo)與辦法差距很大病人實(shí)際需求臨床提供營養(yǎng)支持量這個(gè)巨大營養(yǎng)供給差距，只能靠機(jī)體貯備來提供營養(yǎng)供給不足，造成了惡性結(jié)果正常人生理需求量營養(yǎng)需求量天數(shù)腫瘤和危重病人7臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第7頁營養(yǎng)不良定義營養(yǎng)不良是一個(gè)或幾個(gè)必需營養(yǎng)素相對(duì)或絕對(duì)缺乏或過剩所造成病理狀態(tài)。8臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第8頁營養(yǎng)不良后果生長和發(fā)育遲緩臟器功效下降腸道結(jié)構(gòu)和屏障功效損傷免疫功效降低傷口愈協(xié)力降低并發(fā)癥發(fā)生率增加延長住院時(shí)間疾病康復(fù)時(shí)間延長增加醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)重！9臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第9頁

怎樣開始營養(yǎng)治療：

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn):因?yàn)闋I養(yǎng)問題造成并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)篩查目標(biāo)是：發(fā)覺有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（不是營養(yǎng)不良）患者,當(dāng)給予這些患者營養(yǎng)支持時(shí),臨床結(jié)局將顯著得到改進(jìn)美國ASPEN指南推薦主觀全方面評(píng)定-SGA歐洲ESPEN指南推薦營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRSCouncilofEuropeCommitteeofMinisters10臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第10頁營養(yǎng)治療，不要等到病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良后才實(shí)施治療,“亡羊補(bǔ)牢”效率低.亡羊補(bǔ)牢營養(yǎng)不良11臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第11頁只要有“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”,即有因營養(yǎng)問題造成并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),即開始營養(yǎng)治療，是“搶先”治療。制訂方法NRS評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施營養(yǎng)治療評(píng)定結(jié)果12臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第12頁營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表NRS

評(píng)分方法評(píng)分≥3分，被認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在13臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第13頁

臨床營養(yǎng)基本概念14臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第14頁1、營養(yǎng)不良與并發(fā)癥和死亡率相關(guān)。2、預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良可降低或消除營養(yǎng)不良相關(guān)發(fā)癥和死亡率。營養(yǎng)治療基于二個(gè)基本概念15臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第15頁實(shí)際實(shí)施營養(yǎng)治療過程是復(fù)雜：腸內(nèi)與腸外結(jié)合16臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第16頁所謂“代謝支持”是指對(duì)于重癥病人營養(yǎng)治療目標(biāo)不是增加病人營養(yǎng)，而是維護(hù)器官與組織功效和代謝，不增加病人組織器官負(fù)擔(dān)，從而維持組織器官正常功效。詳細(xì)要求以下：1、氮量為0.35g/kg/day（氮需求量相對(duì)大）2、熱氮比值為：1：100（熱氮比低）3、熱卡小于35kcal/kg/day（熱卡供給量小）17臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第17頁營養(yǎng)是人權(quán)？

營養(yǎng)治療同”溫飽”問題一樣是人權(quán)政府和衛(wèi)生職能部門建立營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)程序營養(yǎng)不良應(yīng)該成為診療和治療概念被臨床接收建立營養(yǎng)治療開始、監(jiān)測(cè)和終止標(biāo)準(zhǔn)程序營養(yǎng)篩查、評(píng)定和監(jiān)測(cè)應(yīng)該作為評(píng)定醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)ClinicalNutrition,23:135-13718臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第18頁19臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第19頁疾病所造成營養(yǎng)不良一樣是人權(quán)問題20臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第20頁臨床營養(yǎng)治療定義：經(jīng)腸內(nèi)或腸外為患者提供營養(yǎng)物質(zhì)過程分類：

依據(jù)路徑不一樣分為腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)CSPEN指南，21臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第21頁腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition）分類組分用途路徑整蛋白型短肽型氨基酸型部分經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)

全量供給口服管飼通用型疾病導(dǎo)向型CSPEN指南，22臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第22頁定義：經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足本身代謝需要患者提過包含氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白功效CSPEN指南，腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition）23臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第23頁1831例外科患者中，827例存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS≥3分）患者得到營養(yǎng)治療患者，并發(fā)癥，尤其是感染性并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于無營養(yǎng)治療者。蔣朱明.中華臨床營養(yǎng)雜志，;17(2):12724臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第24頁臨床營養(yǎng)治療意義營養(yǎng)治療是維護(hù)細(xì)胞、組織、器官功效，

促進(jìn)病人康復(fù)不可或缺主要臨床治療伎倆

滿足機(jī)體營養(yǎng)需求；改進(jìn)營養(yǎng)狀態(tài)，提升對(duì)治療耐受性；促進(jìn)傷口愈合；增強(qiáng)免疫力，降低并發(fā)癥；降低死亡率，縮短病程。25臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第25頁營養(yǎng)治療目標(biāo)

改進(jìn)心理和生理功效使分解代謝不利效應(yīng)降至最低預(yù)防饑餓所致體重下降和死亡恢復(fù)正常機(jī)體組分加速重建縮短住院天數(shù)改進(jìn)生活質(zhì)量26臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第26頁臨床營養(yǎng)治療指征存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在營養(yǎng)不良27臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第27頁腸外營養(yǎng)適應(yīng)證胃腸道功效衰竭胃腸道功效，經(jīng)口服或管飼無法到達(dá)目標(biāo)量60%28臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第28頁腸外營養(yǎng)禁忌證絕對(duì)禁忌證

休克生命體征不平穩(wěn)內(nèi)環(huán)境紊亂嚴(yán)重出凝血障礙嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡相對(duì)禁忌證胃腸道功效存在，在5-7天內(nèi)可經(jīng)口服或管飼喂養(yǎng)到達(dá)目標(biāo)量，或在EN開始后2-3天攝入量到達(dá)目標(biāo)量60%29臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第29頁P(yáng)N并發(fā)癥

機(jī)械性代謝性感染性30臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第30頁P(yáng)N機(jī)械性并發(fā)癥

液、氣胸血管損傷、胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞導(dǎo)管錯(cuò)位或移位血栓性靜脈炎…... 31臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第31頁

糖代謝異常電解質(zhì)失衡淤膽、肝功效異常高脂血癥、脂肪超載綜合征過分喂養(yǎng)再喂養(yǎng)綜合征…...PN代謝性并發(fā)癥32臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第32頁

脂肪：高甘油三酯血癥葡萄糖：高血糖、尿糖轉(zhuǎn)化為脂肪、脂肪肝、肝功效受損容量超負(fù)荷：充血性心衰

CO2產(chǎn)生↑

O2

消耗↑并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率↑33臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第33頁

在長久饑餓后提供再喂養(yǎng)，所引發(fā)與代謝異常相關(guān)嚴(yán)重水、電解質(zhì)失衡、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏等表現(xiàn)。再喂養(yǎng)（飼）綜合征首次報(bào)道：Schnitkeretal.AnnInternMed1951;35:69-96.

二戰(zhàn)后遠(yuǎn)東地域囚犯，較長久饑餓后恢復(fù)進(jìn)食主要表現(xiàn)：水腫、心衰、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及代謝紊亂等再喂養(yǎng)綜合征多發(fā)生于再喂養(yǎng)開始后4-7d內(nèi)34臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第34頁P(yáng)N感染性并發(fā)癥

穿刺部位感染導(dǎo)管性感染或膿毒癥腸源性感染35臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第35頁腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證當(dāng)病人不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿足需要（60%）時(shí)，如胃腸道功效允許而又可耐受時(shí)，首先應(yīng)考慮采取腸內(nèi)營養(yǎng)36臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第36頁腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證

完全性腸梗阻血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

消化道活動(dòng)性出血嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐和嚴(yán)重吸收不良37臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第37頁腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥腹瀉腹脹嘔吐喂養(yǎng)管堵塞吸入性肺炎38臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第38頁

臨床營養(yǎng)治療與代謝研究在近30年來有很大發(fā)展，被譽(yù)為20世紀(jì)醫(yī)學(xué)上一大進(jìn)展39臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第39頁腸外營養(yǎng)發(fā)展史40臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第40頁腸外營養(yǎng)不一樣階段認(rèn)識(shí)：名稱改變代表理念改變:

靜脈高營養(yǎng)(70年代)全胃腸外營養(yǎng)TPN(80-90年代)胃腸外營養(yǎng)PN(年之后)臨床營養(yǎng)觀念改變:

人工胃腸營養(yǎng)支持營養(yǎng)治療41臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第41頁ESPEN(歐洲腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì))

最新理念：

FromCareToCure.從支持到治療。

42臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第42頁1980s首次發(fā)覺燒傷病人出現(xiàn)腸源性感染腸粘膜含有屏障功效細(xì)菌易位BacterialTranslocation損害43臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第43頁腸道功效重新認(rèn)識(shí)1980s以前 －機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道處于“休眠狀態(tài)”1980s以后 －機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道是一中心器官 －腸道是一免疫器官，含有全身60%

淋巴細(xì)胞44臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第44頁臨床營養(yǎng)現(xiàn)實(shí)狀況

腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)歐洲8：1美國10：1中國1：1245臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第45頁腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)？Ifthegutworks,useit!只要胃腸道有功效，就要使用它！胃腸道完全喪失功效時(shí);胃腸道功效有限，需要補(bǔ)充時(shí)腸外營養(yǎng)僅用于：46臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第46頁營養(yǎng)治療在治療辦法中地位在需要營養(yǎng)治療病人（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良……），營養(yǎng)治療理應(yīng)與其它治療同等主要。可能時(shí)，宜及時(shí)或提前給予及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正

------------黎介壽47臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第47頁為何要盡可能用腸內(nèi)營養(yǎng)？

只有腸內(nèi)營養(yǎng)，才能維持和保護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)與功效完整性