類風濕性關節(jié)炎診治進展專家講座

黃山衛(wèi)生學校胡為群-10

類風濕關節(jié)炎診治進展

類風濕性關節(jié)炎診治進展第1頁類風濕關節(jié)炎

RA是一常見以關節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)全身性本身免疫性疾病。關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)類風濕性關節(jié)炎診治進展第2頁RA普通臨床特征:發(fā)病年紀:35-50歲,60-69歲兩個高峰年紀段.男女之比:1:3,女性顯著大于男性.起病方式:遲緩隱匿.其它可有低熱,乏力,全身不適,體重下降等.RA關節(jié)炎特點:對稱性小關節(jié)疼痛,腫脹,晨僵及關節(jié)畸形.類風濕性關節(jié)炎診治進展第3頁

流行病學類風濕關節(jié)炎幾乎見于全部種族和民族在多數(shù)人群中，類風濕關節(jié)炎患病率為0.3-1.5%,我國發(fā)病率為0.32-0.36%RA能夠發(fā)生在任何年紀，但發(fā)病高峰在40-60歲女性與男性患本病百分比為2-3:1類風濕性關節(jié)炎診治進展第4頁類風濕關節(jié)炎由抗原介導,多原因參加本身免疫病感染免疫內分泌環(huán)境遺傳

RA類風濕性關節(jié)炎診治進展第5頁發(fā)病機制

Ag

巨噬細胞Th細胞活化

T細胞

B細胞細胞因子：IL-1、IL-6、TNF繼續(xù)分泌：IL-2、IL-3、IL-4干擾素等

免疫球蛋白：RF、其它免疫球蛋白

關節(jié)滑膜炎血管炎類風濕性關節(jié)炎診治進展第6頁

病理類風濕關節(jié)炎基本病理改變是滑膜炎(synovitis)?；ぴ錾屎裥纬裳荇?pannus)，類似腫瘤浸潤性生長，造成關節(jié)破壞、畸形及功效障礙。血管炎能夠發(fā)生在關節(jié)外任何組織，類風濕結節(jié)是血管炎一個表現(xiàn)。類風濕性關節(jié)炎診治進展第7頁

關節(jié)表現(xiàn)晨僵(morningstiffness)痛與壓痛關節(jié)腫關節(jié)畸形特殊關節(jié)受累表現(xiàn)關節(jié)功效障礙類風濕性關節(jié)炎診治進展第8頁

晨僵概念：病變關節(jié)在夜間靜止不動后出現(xiàn)較長時間(最少一小時)僵硬，如膠粘著樣感覺。出現(xiàn)在95％以上患者；連續(xù)時間與關節(jié)炎癥成正比，是疾病活動指標之一；主觀性較強類風濕性關節(jié)炎診治進展第9頁關節(jié)痛與壓痛關節(jié)痛往往是最早關節(jié)癥狀最常出現(xiàn)部位為腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、其次是趾、膝、踝、肘、肩等關節(jié)多呈對稱性、連續(xù)性，但時輕時重受累關節(jié)皮膚可出現(xiàn)褐色色素從容類風濕性關節(jié)炎診治進展第10頁關節(jié)腫多因關節(jié)腔積液及關節(jié)周圍軟組織炎癥引發(fā)，病程長者可因滑膜慢性炎癥后肥厚而引發(fā)腫脹對稱性常見為腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、膝關節(jié)等類風濕性關節(jié)炎診治進展第11頁RA關節(jié)受累特點

1、小關節(jié)

近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)2、對稱性

早期可為單側受累3、連續(xù)性

≥6周，因病程而異4、晨僵

>1小時類風濕性關節(jié)炎診治進展第12頁關節(jié)畸形尺側偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕孔花畸形其它畸形類風濕性關節(jié)炎診治進展第13頁類風濕性關節(jié)炎診治進展第14頁類風濕性關節(jié)炎診治進展第15頁特殊受累關節(jié)頸椎可動小關節(jié)顳頜關節(jié)胸鎖關節(jié)環(huán)杓關節(jié)髖關節(jié)類風濕性關節(jié)炎診治進展第16頁RA關節(jié)外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)發(fā)燒、乏力、體重下降2、皮下結節(jié)3、血管炎皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、臟器受累心臟、脾、肺、神經系統(tǒng)類風濕性關節(jié)炎診治進展第17頁類風濕結節(jié)(rheumatoidnodule)是本病較特異皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者多位于關節(jié)隆突部及受壓部位皮下大小不一、質硬、無壓痛、對稱性分布提醒本病活動與類風濕因子相關類風濕性關節(jié)炎診治進展第18頁類風濕性關節(jié)炎診治進展第19頁類風濕性關節(jié)炎診治進展第20頁試驗室及其它檢驗血常規(guī)血沉(ESR)C反應蛋白(CRP)免疫復合物和補體類風濕因子(RF)關節(jié)滑液關節(jié)X線檢驗類風濕性關節(jié)炎診治進展第21頁

血常規(guī)可有輕至中度貧血活動期患者可有血小板增高白細胞數(shù)及分類多正常類風濕性關節(jié)炎診治進展第22頁

血沉：觀察滑膜炎癥和疾病活動性指標，無特異性C反應蛋白：與疾病活動性相關免疫復合物和補體：70％患者可出現(xiàn)各種類型免疫復合物急性期和活動期血清補體增高類風濕性關節(jié)炎診治進展第23頁類風濕因子(rheumatoidfactor)在常規(guī)臨床工作中測得為IgM提醒本病嚴重性和活動性也可出現(xiàn)在SLE,pSS,SSc,亞急性細菌性心內膜炎、慢性肺結核、高球蛋白血癥等疾病5％正常人也能夠出現(xiàn)低滴度類風濕因子類風濕性關節(jié)炎診治進展第24頁RA特異性抗體名稱敏感性(%)特異性(%)類風濕因子隱性類風濕因子RA33抗體SA抗體角蛋白抗體抗核周因子抗體抗CCP抗體抗P68抗體RA相關核抗原抗體50--707025-45373348-9260-705060-9080-899299.678-9787-9570-909870-9087-90類風濕性關節(jié)炎診治進展第25頁影像學檢驗X線：不適合早期診療，晚期可作為金標準CT：對骨皮質完整性關節(jié)間隙比X線更理想。高分辨CT：提升CT空間分辨率，有助于顯示病變細微結構MRI：對滑膜炎診療有幫助類風濕性關節(jié)炎診治進展第26頁類風濕性關節(jié)炎診治進展第27頁類風濕性關節(jié)炎診治進展第28頁類風濕性關節(jié)炎診治進展第29頁類風濕性關節(jié)炎診治進展第30頁1987年修訂RA診療標準1、晨僵:

最少1小時(≥6周)2、多關節(jié)炎:

14個關節(jié)區(qū)中≥3個同時腫脹或積液(≥6周)3、手關節(jié)炎:

腕關節(jié)或掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫脹(≥6周)4、對稱性關節(jié)炎(≥6周)5、皮下結節(jié)6、X線:

手和腕關節(jié)X線改變7、類風濕因子:類風濕因子陽性(該滴度在正常陽性率<5%)。*具備4條或4條以上診療敏感性94%，特異性89%類風濕性關節(jié)炎診治進展第31頁RA診療方法癥狀及體征為主輔助檢驗為輔正確利用診療標準類風濕性關節(jié)炎診治進展第32頁RA活動性判斷晨僵連續(xù)時間關節(jié)疼痛和腫脹程度關節(jié)壓痛和腫脹關節(jié)數(shù)關節(jié)功效限制程度急性炎癥指標血沉或Ｃ反應蛋白疲勞嚴重性類風濕性關節(jié)炎診治進展第33頁判別診療骨關節(jié)炎銀屑病關節(jié)炎強直性脊柱炎其它結締組織病其它：風濕性關節(jié)炎，感染性和反應性關節(jié)炎等類風濕性關節(jié)炎診治進展第34頁骨關節(jié)炎(osteoarthritis)

50歲以上,老年肥胖女性常見關節(jié)痛較輕活動后痛，休息后緩解累及負重關節(jié)為主遠端指間關節(jié)RF陰性類風濕性關節(jié)炎診治進展第35頁骨關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎診治進展第36頁

類風濕性關節(jié)炎診治進展第37頁

強直性脊柱炎類風濕性關節(jié)炎診治進展第38頁

治療目標減輕或消除患者癥狀控制疾病發(fā)展，預防和降低關節(jié)骨破壞，保持受累關節(jié)功效促進已破壞關節(jié)骨修復并改進其功效類風濕性關節(jié)炎診治進展第39頁RA治療標準1、病人教育2、早期治療3、聯(lián)適用藥4、方案個體化5、功效活動類風濕性關節(jié)炎診治進展第40頁治療辦法普通性治療:休息、關節(jié)制動、關節(jié)功效鍛煉、物理療法藥品治療外科手術治療類風濕性關節(jié)炎診治進展第41頁藥品治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）緩解病情抗風濕藥（DMARDs）糖皮質激素植物藥類風濕性關節(jié)炎診治進展第42頁NSAIDs環(huán)氧化酶分類法COX-1特異性抑制劑：小劑量阿司匹林COX非特異性抑制劑：吲哚美辛、布洛芬、萘普生及雙氯芬酸鈉COX－2傾向性抑制劑：又稱選擇性抑制劑：萘丁美酮、美洛昔康和依靠度酸COX-2特異性抑制劑：塞來昔布、羅非昔布類風濕性關節(jié)炎診治進展第43頁NSAIDs化學分類酸性——羧酸——水楊酸(阿司匹林)丙酸(酮洛芬、布洛芬)乙酸(雙氯芬酸)吡喃羧酸(依靠度酸)鄰氨基苯甲酸(依靠芬那酯)烯醇酸—美洛昔康磺酰苯胺—尼美舒利非酸性—萘基烷酮—萘丁美酮昔布類—塞來昔布羅非昔布

類風濕性關節(jié)炎診治進展第44頁NSAIDs用藥標準

小劑量止痛退熱、大劑量抗炎不并用≥2種抗炎藥2-4周無效換另類藥品活動性潰瘍禁用心血管肝腎病慎用個體化標準類風濕性關節(jié)炎診治進展第45頁NSAID副作用:①胃腸道反應:胃腸粘膜糜爛,潰瘍和出血,嚴重著可有胃穿孔.②影響腎臟血流量,可造成腎功效損害.③因為NSAID阻止血栓素生成,血小板聚集功效減退,可引發(fā)出血傾向.類風濕性關節(jié)炎診治進展第46頁慣用慢作用抗風濕藥DMARDS

柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周羥氯喹（HCQ）0.4/日愛若華（Lef來氟米特）10-20mg/日青霉胺（Pen）0.5-0.75/日金諾芬（瑞得）6mg/日環(huán)胞霉素A（CysA）50-100mg/日帕夫林1.8g/日

起效遲緩、作用持久、可阻止滑膜病變進展類風濕性關節(jié)炎診治進展第47頁慢作用抗風濕藥應用時機晚期發(fā)病窗口期致殘或死亡早期3-12個月出現(xiàn)MRI/X線證據(jù)類風濕性關節(jié)炎診治進展第48頁激素治療RA評價

不用濫用“過河拆橋”Bridge類風濕性關節(jié)炎診治進展第49頁激素在RA治療中作用再認識

—Boers(Lancet,1999);Emery(Lancet,1997)1.強調小劑量激素(≤7.5~10mg/日),盡早減量。2.不應單用激素而無DMARDS。3.在用激素時加用鈣及維生素D。4.嚴格掌握適應癥：（1）系統(tǒng)治療無效（2）血管炎患者（3）“橋梁”作用（4）局部應用5.激素可否作為起始治療意見不一。6.激素對骨質侵蝕作用再評價。

類風濕性關節(jié)炎診治進展第50頁

植物藥雷公藤10mgTid青藤堿白芍總甙（帕夫林）0.6Tid類風濕性關節(jié)炎診治進展第51頁外科手術治療滑膜切除術人工關節(jié)置換術其它軟組織手術關節(jié)融合術類風濕性關節(jié)炎診治進展第52頁類風濕性關節(jié)炎診治進展第53頁頑固性RA治療1、新免疫及生物制劑(如抗腫瘤壞死因子一益賽普)2、免疫凈化3、T細胞疫苗4、干細胞移植類風濕性關節(jié)炎診治進展第54頁新型免疫及生物制劑

藥名

依那西普(Entanercept)安必丁(Diacerein)普樂可復(FK506)英利昔單抗(Infliximab)阿達木單抗(adalimumab)成份可溶性TNFa受體IL-1抑制劑真菌代謝產物，大環(huán)內酯類結構人鼠嵌合TNFa單抗(chimeric)人TNFa單抗臨床應用類風濕關節(jié)炎OA、RA?器官移植、RA、白塞病類風濕關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎診治進展第55頁

治療策略治療時機非常主要推薦首選甲氨蝶呤

柳氮磺吡啶、羥氯喹視病情可單用或選取兩種或兩種以上DMARDs聯(lián)合治療