病人授權委托書查閱病歷

病人授權委托書查閱病歷合同編號：__________甲方（委托方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（受托方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方為病人（姓名：__________，性別：__________，年齡：__________，身份證號碼：__________），因病情需要，現委托乙方代為查閱、復印或獲取甲方的病歷資料。為確保雙方權益，經甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本授權委托書，共同遵照執(zhí)行。第一條授權范圍1.1甲方授權乙方代為查閱、復印或獲取甲方的病歷資料，包括但不限于住院病歷、門診病歷、檢查報告、檢驗報告、放射影像資料等。1.2甲方授權乙方在上述范圍內代為辦理相關手續(xù)，包括但不限于向醫(yī)療機構提交查閱、復印或獲取病歷資料的申請，領取相關病歷資料等。第二條授權期限本授權委托書的有效期限為____年，自雙方簽字（或蓋章）之日起計算。如需延長有效期限，雙方可另行簽訂補充協(xié)議。第三條授權代表3.1甲方指定乙方代表（姓名：__________，身份證號碼：__________）作為本授權委托書的授權代表，負責辦理甲方的病歷資料查閱、復印或獲取等相關事宜。3.2乙方授權代表在辦理上述事宜時，應向醫(yī)療機構出示本授權委托書、甲方身份證復印件以及乙方授權代表身份證原件。第四條保密義務4.1乙方應對甲方的病歷資料予以保密，不得向任何第三方泄露、透露或公開甲方的病歷資料。4.2乙方應在授權范圍內使用甲方的病歷資料，不得用于其他目的。第五條責任與賠償5.1乙方在授權范圍內辦理甲方病歷資料查閱、復印或獲取等相關事宜，如因乙方原因導致甲方權益受損，乙方應承擔相應的法律責任。5.2甲方應對乙方在授權范圍內辦理事宜時所產生的一切費用承擔責任。第六條爭議解決本授權委托書在履行過程中，如發(fā)生爭議，雙方應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權的人民法院起訴。第七條其他約定7.1本授權委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本授權委托書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.病人授權委托書2.甲方身份證復印件3.乙方授權代表身份證原件4.醫(yī)療機構提供的病歷資料二、違約行為及認定：1.乙方泄露、透露或公開甲方病歷資料給第三方。2.乙方將甲方病歷資料用于其他目的。3.乙方未在授權范圍內辦理甲方病歷資料查閱、復印或獲取等相關事宜。4.甲方未承擔乙方在授權范圍內辦理事宜時所產生的一切費用。三、法律名詞及解釋：1.授權范圍：指甲方授權乙方代為查閱、復印或獲取甲方的病歷資料的范圍。2.授權期限：指本授權委托書的有效期限。3.授權代表：指甲方指定乙方代表作為本授權委托書的授權代表。4.保密義務：指乙方對甲方的病歷資料予以保密的義務。5.違約行為：指合同履行過程中，一方未履行或未正確履行合同約定的義務。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：乙方在辦理病歷資料查閱、復印或獲取等相關事宜時，醫(yī)療機構要求提供額外資料或手續(xù)。解決辦法：乙方應根據醫(yī)療機構的要求，及時提供相關資料或辦理相應手續(xù)。2.問題：乙方在授權范圍內辦理事宜時，發(fā)生費用超出預算。解決辦法：甲方應及時支付超出預算的費用，確保合同繼續(xù)履行。3.問題：甲方需要修改或終止授權范圍。解決辦法：雙方可簽訂補充協(xié)議，明確修改或終止的內容和范圍。五、所有應用場景：1.甲方為病人，需要乙方代為查閱、復印或獲取病歷資料。2.甲方因病情需要，授權乙方在一定期限內代為辦理相關手續(xù)