癌痛規(guī)范化治療典型病例分享課件

癌痛規(guī)范化治療典型病例分享癌痛規(guī)范化治療典型病例分享

癌痛規(guī)范化治療典型病例分享癌痛疼痛（cancerpain)：指各種原因所引起的令人不快的感覺和情緒上的感受1982年WHO在意大利召開專題會(huì)議，成立了癌痛專家委員會(huì)，提出2000讓世界無痛的宏偉目標(biāo)，普及規(guī)范化的癌痛治療，任重而道遠(yuǎn)。疼痛—難過！癌痛規(guī)范化治療典型病例分享

PainReliefisabasichumanright2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì)

消除疼痛是基本人權(quán)癌痛規(guī)范化治療典型病例分享GPM評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）1.醫(yī)院示范病房組織落實(shí)情況(10分)

(1)組織機(jī)構(gòu)(2分)

(2)制度建立(3分)

(3)管理評(píng)估(2分)

(4)人員參與(3分)2.科室開展示范病房創(chuàng)建活動(dòng)組織落實(shí)情況(73分)

(1)組織管理(10分)

(2)疼痛評(píng)估(16分)

(3)疼痛規(guī)范化治療(43分)

(4)患者教育(4分)3.藥劑管理(15分)

(1)人員參與(4分)

(2)藥品配備(3分)

(3)處方管理(8分)4.麻醉科(2分)4（63分）癌痛規(guī)范化治療典型病例分享癌痛規(guī)范化治療示范病房

口服首選阿片藥物的滴定、處方、維持阿片類藥物副作用的處理神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥的使用介入/疼痛專科治療社會(huì)心理支持患者與家屬宣教癌痛的治療疼痛篩查及全面疼痛評(píng)估癌痛規(guī)范化治療病例癌痛規(guī)范化治療典型病例分享癌痛規(guī)范化治療的典型病例李某某男性59歲基本資料癌痛規(guī)范化治療典型病例分享現(xiàn)病史

患者2012年6月12日查體時(shí)CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉尖段示最大截面1.7×2.2cm的結(jié)節(jié)狀高密度灶，氣管前腔靜脈后、隆突下及左肺門示多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分融合成團(tuán)。2012年6月14日給予CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢病理檢查診斷右肺小細(xì)胞癌。

2012年6月19日應(yīng)用EP方案化療2周期，2012年9月6日行放療，總劑量為50Gy/25次/5周，11月4日始先后行EP方案化療4個(gè)周期，行預(yù)防性全腦放療30Gy/15次/3周，并給予對(duì)癥支持及降顱壓治療。癌痛規(guī)范化治療典型病例分享

2013年4月9日至濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院PET-CT示：右上肺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移化療放療后（與2012-05-21PET-CT比較未見明顯改變），雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。2013年5月來我科復(fù)查胸部CT對(duì)比前片考慮進(jìn)展，先后給CIK(細(xì)胞因子誘導(dǎo)細(xì)胞殺傷)治療，輔助支持治療，病情穩(wěn)定。

9月20日因肩背部疼痛不適1月并吞咽困難來診，CT及MR提示上縱膈淋巴結(jié)腫大，頸錐5、6、7及相應(yīng)頸部軟組織轉(zhuǎn)移灶，NRS評(píng)分5分，口服羥考酮緩釋片10mg，q12h，疼痛緩解，并應(yīng)用EP方案化療1周期，頸椎姑息放療，總劑量為40Gy/20次/4周。癌痛規(guī)范化治療典型病例分享

10月6日患者疼痛加重，NRS評(píng)分6，羥考酮緩釋片劑量調(diào)整為20mg，q12h，NRS評(píng)分2分。10月12日患者肩背部疼痛伴雙手麻木，NRS評(píng)分為6分，據(jù)病情調(diào)整劑量30mg，q12h，NRS評(píng)分為0分，10月24日患者疼痛加重，NRS評(píng)分7分，予以唑來膦酸4mg治療骨轉(zhuǎn)移,羥考酮緩釋片劑量調(diào)整為60mg，q12h，NRS評(píng)分2分，好轉(zhuǎn)出院。

患者院外期間肩背部疼痛加重，羥考酮調(diào)整劑量為100mg，即羥考酮40mg2片加羥考酮20mg2片，q12h，NRS評(píng)分為1分。1月23日患者為治療肺癌骨轉(zhuǎn)移入院，患者仍有咳嗽，咳白色粘痰，痰中偶有血絲，唑來膦酸4mg，大劑量羥考酮緩釋片調(diào)整為160mg，即羥考酮40mg4片，q12h，NRS評(píng)分1。癌痛規(guī)范化治療典型病例分享臨床診斷：

1、右肺小細(xì)胞癌放化療后

2、骨轉(zhuǎn)移瘤癌痛規(guī)范化治療典型病例分享癌痛規(guī)范化治療的典型病例李某某男性63歲基本資料癌痛規(guī)范化治療典型病例分享現(xiàn)病史

患者2013年2月始無明顯原因及誘因的在進(jìn)食粗硬食物時(shí)出現(xiàn)吞咽梗阻感，呈進(jìn)行性加重，輕度咳嗽，來我院行電子胃鏡并取組織并行病理示：（食管距門齒26-28cm）基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌；（食管距門齒33-39cm）高分化鱗狀細(xì)胞癌，于2013年3月2日在全麻下行經(jīng)左頸、右胸、上腹三切口食管癌根治術(shù)，術(shù)后經(jīng)抗菌藥物控制感染，營(yíng)養(yǎng)支持等治療恢復(fù)順利。術(shù)后病理示：食管近端髓質(zhì)型基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌（小者），侵及外膜；遠(yuǎn)端高分化鱗狀細(xì)胞癌侵達(dá)外膜，兩切緣未見累及，送檢第107、109組淋巴結(jié)分1/4,0/1癌轉(zhuǎn)移。

癌痛規(guī)范化治療典型病例分享10月始左側(cè)胸背部疼痛，放射至前胸壁，偶有飲水嗆咳，無聲音嘶啞。胸部CT示食管癌術(shù)后表現(xiàn)，縱膈淋巴結(jié)及腹膜后淋巴結(jié)腫大，左側(cè)胸壁見軟組織腫塊影，肋骨破壞。全身骨掃描示左側(cè)第3肋、右側(cè)第5、6肋部位放射性增高灶11月1日，患者左側(cè)胸肩背疼痛加重，NRS評(píng)分8分，予羥考酮緩釋片20mg，q12h，疼痛緩解，NRS評(píng)分2分。與大多數(shù)病人不同之處是病人胃腸道反應(yīng)重，不同意繼續(xù)服用，改用曲馬多，同步給予唑來膦酸4mg靜滴，并給予多西他賽+奈達(dá)鉑方案化療1周期。12月2日，疼痛加重，應(yīng)用曲馬多難以控制疼痛，改用多瑞吉，效果差，經(jīng)心理疏導(dǎo)同意應(yīng)用羥考酮，劑量仍為20mgq12h，NRS評(píng)分2分，12月中旬左胸背部疼痛，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)腹膜后占位，考慮腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，給以放射治療，同步給以唑來膦酸4mg。癌痛規(guī)范化治療典型病例分享1月3日，患者訴左側(cè)肩背部疼痛加重，NRS評(píng)分8分，調(diào)整劑量為40mg，q12h，NRS評(píng)分為2分，1月6日，患者訴疼痛再次加重，NRS5分，據(jù)病情調(diào)整劑量為60mg，NRS評(píng)分為0分，1月14日，患者疼痛加重，NRS4分,羥考酮調(diào)整劑量至80mg，羥考酮40mg2片，NRS評(píng)分為2分，患者好轉(zhuǎn)出院。

院外期間患者疼痛加重，經(jīng)兩次劑量增加，調(diào)整劑量為100mg，即羥考酮40mg2片加羥考酮20mg2片，q12h不影響睡眠。

2014年2月8日因疼痛加重，胸悶、憋氣，入住我科。給予抗生素控制肺部感染，同時(shí)予調(diào)節(jié)免疫力，平喘、霧化吸入等治療，患者疼痛再次加重，NRS5分，給予羥考酮120mg，即3片40mg，q12h，NRS評(píng)分為1分。癌痛規(guī)范化治療典型病例分享臨床診斷：

1、食管癌術(shù)后化療后

2、左側(cè)胸壁轉(zhuǎn)移瘤

3、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤

4、縱膈淋巴結(jié)腫大癌痛規(guī)范化治療典型病例分享癌痛評(píng)估

常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)

癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的前提癌痛規(guī)范化治療典型病例分享疼痛評(píng)估1.醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問有無疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并鑒別爆發(fā)痛發(fā)作原因2.患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成3.對(duì)于疼痛患者，應(yīng)將評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)與記錄的內(nèi)容常規(guī)原則癌痛規(guī)范化治療典型病例分享疼痛評(píng)估量化原則使用NRS評(píng)分法表情評(píng)估主訴評(píng)分癌痛規(guī)范化治療典型病例分享疼痛部位：疼痛性質(zhì)：疼痛為持續(xù)性針刺樣酸

痛、脹痛、鈍痛、劇痛加重因素：肢體活動(dòng)疼痛評(píng)估1、疼痛病因以及類型（軀體痛、內(nèi)臟痛或神經(jīng)病理性疼痛）發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素）2、止痛情況、重要臟器功能情況、心理因素、患者以及家屬對(duì)疼痛治療的期望值3、患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次全面評(píng)估，止痛治療3天內(nèi)或穩(wěn)定緩解時(shí)再次全面評(píng)估，原則不少于2次/月全面原則癌痛規(guī)范化治療典型病例分享KPS評(píng)分既往用藥入院檢查心理因素治療期望疼痛評(píng)估需要注意的問題癌痛規(guī)范化治療典型病例分享疼痛評(píng)估動(dòng)態(tài)原則癌痛規(guī)范化治療典型病例分享鎮(zhèn)

痛

藥

物

的

選

擇為什么選擇奧施康定？快速起效滴定方便全面鎮(zhèn)痛癌痛規(guī)范化治療典型病例分享劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)不良反應(yīng)重，疼痛強(qiáng)度<4，滴定劑量下調(diào)25％，并重新評(píng)價(jià)病情疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％癌痛規(guī)范化治療典型病例分享

阿片類藥物劑量換算藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg／h(透皮吸收)芬太尼透皮貼劑μg／h，q72h劑量=1／2×口服嗎啡mg／d劑量癌痛規(guī)范化治療典型病例分享奧施康定?

完全符合WHO癌癥三階梯止痛原則WHO三階梯止痛治療原則口服給藥按階梯給藥按時(shí)給藥劑量個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)

奧施康定?口服給藥，便于長(zhǎng)期用藥第二、三階梯首選用藥Q12h按時(shí)給藥，患者依從性高不同劑量規(guī)格，易于劑量滴定規(guī)范使用，減少不良反應(yīng)癌痛規(guī)范化治療典型病例分享羥考酮的藥理學(xué)特性口服生物利用度為60-87%鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是口服嗎啡的1.5-2倍阿片受體純激動(dòng)劑，無劑量封頂消除半衰期短，4.5小時(shí)，長(zhǎng)期應(yīng)用無藥物蓄積達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間24-36小時(shí)，劑量滴定方便鎮(zhèn)痛作用只與羥考酮相關(guān)，與代謝產(chǎn)物無關(guān)，因此，具有可預(yù)測(cè)的藥代動(dòng)力學(xué)羥考酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)

有效成分：鹽酸羥考酮控釋技術(shù)：獨(dú)特的ACROCONTIN?控釋技術(shù)鹽酸羥考酮ACROCONTIN?技術(shù)奧施康定?癌痛規(guī)范化治療典型病例分享

奧施康定?的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)1小時(shí)內(nèi)快速起效，12小時(shí)持續(xù)強(qiáng)效，同時(shí)滿足快速及持續(xù)鎮(zhèn)痛的雙重需要；對(duì)各種性質(zhì)的癌痛和非癌痛均有效；有效治療中至重度疼痛，覆蓋WHO二、三階梯，劑量無封頂，無需中途換藥；不良反應(yīng)小，順應(yīng)性好；中度癌痛患者使用奧施康定獲益。40mg等效4片10mg，病人心理負(fù)擔(dān)輕。即釋成分為38%，能迅速起效。癌痛規(guī)范化治療典型病例分享癌痛規(guī)范化治療典型病例分享微笑的10個(gè)理由1.微笑讓你更有魅力2.微笑改變心情3.微笑會(huì)傳染4.微笑減輕壓力5.微笑增強(qiáng)免疫系統(tǒng)6.微笑降低血壓7.微笑能生成內(nèi)啡肽天然的鎮(zhèn)痛物質(zhì)和復(fù)合胺8.微笑能美容，讓你看起來更年輕。9.微笑使你看上去是成功人士10.微笑幫助你保持樂觀積極。癌痛規(guī)范化治療典型病例分享人生哲理之生命慶幸疼痛一個(gè)中年人住進(jìn)醫(yī)院，家人和朋友都很焦急。

病人臉色很好，心臟、脈搏正常，就是左半邊身子沒有知覺，用拳頭擂、用手掐，他都沒有丁點(diǎn)的感覺。

有個(gè)父親帶著小孩前去探望他。小孩在病房里大聲喧嘩，小孩的父親伸手去擰小孩的臉，頓時(shí)，小孩疼得直叫。病人嘆了口氣，說：“我真羨慕孩子們啊?！?/p>

有人問：“羨慕他們的天真無邪？”

病人搖搖頭。

有人問：“羨慕他們的無憂無慮？”

病人又搖搖頭。

又有人問：“是羨慕他們?nèi)缁ǖ哪挲g？”

病人長(zhǎng)嘆一聲：“我羨慕他們有那么敏感的疼痛啊?！?/p>

大家一聽，都愣了。

在世界上，有羨慕金錢的、羨慕美酒的、羨慕鮮花的，怎么有人羨慕疼痛呢？

病人解釋說：“如果我能感覺到疼痛，意味著康復(fù)有望?！?/p>

生命懼怕麻木，但生命慶幸疼痛。

癌痛規(guī)范化治療典型病例分享治療體會(huì)一：羥考酮中度起始應(yīng)用的臨床獲益-----羥考酮不良反應(yīng)少，病人依從性好。止痛綜合治療費(fèi)用低。尤其適于老年患者使用。羥考酮能顯著提高患者生活質(zhì)量，從而更好的配合治療。癌痛規(guī)范化治療典型病例分享32鎮(zhèn)痛治療和疼痛程度相關(guān)1)重度疼痛（NRS≥7）：經(jīng)即釋阿片藥滴定后轉(zhuǎn)化為控緩釋阿片藥物。在24小時(shí)內(nèi)止痛。2)中度疼痛（NRS≥4）：經(jīng)即釋阿片藥滴定后轉(zhuǎn)化為控緩釋阿片藥物。在48小時(shí)內(nèi)止痛。3)輕度疼痛（NRS≥1）：酌情用非阿片藥止痛，如鎮(zhèn)痛不理想，也可在滴定后使用阿片藥物。已使用過阿片藥物患者，滴定前換