《手術質(zhì)量安全提升行動方案（2023-2025年）》

為深入推進健康中國建設，進一步提升醫(yī)療機構手術管理能力，

保障患者手術質(zhì)量安全，按照《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃

（2023-2025年）》安排，制定本方案。

一、行動目標

利用3年時間，進一步完善手術質(zhì)量安全管理體系，形成科學規(guī)

范、責權清晰、運行順暢的管理機制。到2025年末，住院患者圍手

術期死亡、手術并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥等負性事件發(fā)生率進一步下降，

非計劃重返手術室再手術率不高于1.8‰，住院患者手術后獲得性指

標發(fā)生率不高于7.5‰，手術麻醉期間低體溫發(fā)生率、I類切口手術

抗菌藥物預防使用率進一步降低，日間手術占擇期手術的比例進一步

提高，四級手術術前多學科討論制度得到全面落實。

二、行動范圍

全國二級以上醫(yī)療機構。

三、行動內(nèi)容

（一）以科學評估為抓手，加強術前風險管理。

1.加強手術風險評估。醫(yī)療機構按照《醫(yī)療機構手術分級管理辦

法》對手術的定義和管理要求，參考行業(yè)基礎情況，以既往數(shù)據(jù)為基

礎，對本機構開展的手術進行科學評估，根據(jù)評估情況制定本機構手

術分級管理目錄，并按要求動態(tài)調(diào)整，保障手術分級管理的科學性。

2.加強手術人員能力評估。醫(yī)療機構利用手術質(zhì)量安全數(shù)據(jù)對手

術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理人員等手術相關醫(yī)務人員的專業(yè)能力進行科

學客觀評估，根據(jù)評估情況和醫(yī)務人員接受培訓情況進行手術相關授

權管理。其中，三、四級手術要對醫(yī)師進行逐項授權，手術授權原則

上不得與術者職稱、職務掛鉤。

3.加強患者風險評估。醫(yī)療機構進一步完善患者術前評估管理制

度和流程，規(guī)范實施患者術前評估，包括但不限于患者一般情況、疾

病嚴重程度、重要臟器功能狀況、用藥情況、凝血功能、心理和營養(yǎng)

狀態(tài)等。探索建立結構化的患者術前評估表，防止漏評、錯評，并在

手術前對已完成的評估項目進行核定和分析，對其中發(fā)生變化的項目

及時復評。

4.科學制定手術方案。醫(yī)療機構要根據(jù)手術風險、患者評估情況

和患者意愿科學制定手術方案，明確手術指征、禁忌癥、手術方式、

預期效果、手術風險及處置預案，根據(jù)手術方案遴選確定術者?；颊?/p>

手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室

參與術前討論，或事先完成相關學科會診，其中每例四級手術均應當

完成術前多學科討論。

5.規(guī)范做好術前準備。醫(yī)療機構要加強患者術前管理，充分告知

并指導患者遵守術前注意事項，規(guī)范完成手術部位標記、禁食禁飲、

藥物使用等要求，采取措施降低手術應激反應。對存在糖尿病、高血

壓、凝血功能障礙等情況的患者，嚴格核實術前藥物應用情況，防止

出現(xiàn)意外。屬于急診手術的，應當有規(guī)范、簡便的術前準備清單、流

程，避免遺漏必要的術前準備內(nèi)容。

（二）以強化核查為基礎，嚴格術中風險管理。

6.強化手術設備設施核查。在手術開始前，對手術使用的設備、

設施、耗材等進行安全核查，確保相關設備設施可用，耗材準備到位，

性能符合要求。特別是對污染性手術，要在合理安排手術室和手術時

間的基礎上，做好防護設備設施的準備，防止交叉感染。

7.強化手術人員及環(huán)節(jié)核查。避免出現(xiàn)計劃手術醫(yī)師與實際手術

醫(yī)師不一致的情況，保障手術過程中主要術者（含第一助手）和麻醉

醫(yī)師全程在場。嚴格落實手術安全核查制度，按照《手術安全核查表》

在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，由麻醉醫(yī)師牽頭，

以口述核對方式逐項核對相關內(nèi)容，嚴防手術部位錯誤、手術用物遺

落、植入物位置不當、手術步驟遺漏等問題。

8.強化患者與手術過程核查。手術過程中，嚴密監(jiān)測患者血壓、

心率、體溫、血氧飽和度等生命體征，密切關注患者的意識狀態(tài)、肌

肉緊張程度、失血量、出入量等情況，及時發(fā)現(xiàn)苗頭性問題并予以干

預。加強全麻患者術中體溫管理，積極采取術中主動保溫措施，防止

患者失溫。同時，嚴格執(zhí)行手術室無菌技術、各項操作流程及技術規(guī)

范，規(guī)范使用抗菌藥物、止血藥物和耗材。

（三）以精細管理為保障，強化術后風險管理。

9.做好術后轉運銜接。醫(yī)療機構進一步規(guī)范手術患者轉運和交接

工作，制定交接清單。嚴禁將三、四級手術和全麻手術術后患者交由

第三方人員獨自轉運。四級手術患者在術后首次轉運過程中應當由參

與手術的醫(yī)師全程陪同；轉運交接時，應當與接收醫(yī)師及相關醫(yī)務人

員面對面交接，確保轉運安全和相關信息傳遞無誤。

10.強化術后即時評估。醫(yī)療機構根據(jù)既定手術方案和患者術后情

況，科學選擇麻醉復蘇室、普通病房、重癥監(jiān)護室等術后觀察和恢復

區(qū)域。加強麻醉復蘇室管理，建立轉入、轉出標準與流程并嚴格落實，

鼓勵按患者風險程度分區(qū)管理，明確崗位職責。密切關注患者生命體

征及意識狀態(tài)變化，加強對患者引流物性狀、引流量、出入量、傷口

滲血等情況的觀察，及時開展疼痛評估，規(guī)范處置危急值。

11.加強術后恢復管理。嚴格落實三級查房、值班和交接班、分級

護理等醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，重點關注四級手術患者、認知功能障

礙等特殊患者的床旁交接班落實情況。鼓勵醫(yī)療機構采用臨床營養(yǎng)、

早期康復、心理治療、中醫(yī)中藥等醫(yī)療措施，促進術后患者康復；鼓

勵患者主動參與術后康復活動。加強圍手術期感染和深靜脈血栓栓塞

預防。

12.規(guī)范開展出院指導。醫(yī)療機構在患者出院前，書面告知出院醫(yī)

囑、出院后注意事項，提供聯(lián)系方式。按病種特點和相關診療規(guī)范要

求，確定隨訪時間、頻次、內(nèi)容和形式等。對四級手術患者，原則上

每年隨訪不少于1次；對日間手術患者，應當在出院后24小時內(nèi)完

成首次隨訪；相關隨訪情況應納入病歷資料或單獨建檔保存。

（四）以優(yōu)化機制為手段，實現(xiàn)系統(tǒng)持續(xù)改進。

13.完善手術分級管理機制。醫(yī)療機構按照《醫(yī)療機構手術分級管

理辦法》要求，制定和優(yōu)化本機構手術分級管理制度，明確科室手術

分級管理議事規(guī)則和工作流程，建立從手術分級管理目錄制定、醫(yī)務

人員授權、患者術后管理到醫(yī)療機構內(nèi)部督查等手術分級管理全流程

的制度。通過信息化手段推動手術分級管理制度落實，提升管理精細

化程度。

14.優(yōu)化手術服務機制。推動醫(yī)療機構采用信息化手段實時監(jiān)測手

術室使用情況，及時動態(tài)調(diào)整手術室排臺，提高手術室資源分配合理

性，縮短患者手術等待時間。推動擇期住院手術向日間手術轉換，并

按照《醫(yī)療機構日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》要求，建立符合本機構

實際的日間手術組織管理架構、工作制度和機制，逐步擴大日間手術

服務范圍。

15.建立持續(xù)改進機制。醫(yī)療機構完善收集、分析、反饋手術質(zhì)量

安全數(shù)據(jù)信息的工作機制，探索建立機構內(nèi)手術質(zhì)量安全數(shù)據(jù)庫，重

點關注手術并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥等手術不良事件。定期以專題會議等

形式對全院手術質(zhì)量安全情況進行分析評估，根據(jù)手術相關不良事件

類型、科室特點、發(fā)生時間、發(fā)生區(qū)域等開展針對性改進工作，降低

手術相關不良事件發(fā)生率。

四、行動步驟

（一）啟動階段（2023年8月）。

國家衛(wèi)生健康委制定印發(fā)行動方案，各省級衛(wèi)生健康行政部門進

行工作部署和宣貫動員。各醫(yī)療機構制定本單位具體工作措施并啟動

行動。

（二）實施階段（2023年9月-2025年9月）。

各醫(yī)療機構結合實際情況開展手術質(zhì)量安全改進工作，按年度進

行工作部署和工作總結，逐步健全和優(yōu)化手術質(zhì)量安全管理工作體系

和機制，落實手術分級管理要求，實現(xiàn)手術質(zhì)量安全持續(xù)改進。

（三）總結階段（2025年10月-12月）。

各省級衛(wèi)生健康行政部門對手術質(zhì)量安全提升專項工作進行全面

總結評估，多渠道、多形式對工作成效和先進典型進行宣傳，將工作

中形成的具有推廣價值的好經(jīng)驗、好做法轉換為制度性安排。

五、工作要求

（一）提高認識，落實落細工作措施。各醫(yī)療機構要充分認識“手

術質(zhì)量安全提升行動”對于保障人民群眾健康權益、促進手術質(zhì)量安

全提升的重要意義，將其作為全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動的重要內(nèi)容，對

照醫(yī)療機構手術質(zhì)量安全管理示意圖（附件2）開展全面自查，梳理

本機構基線情況，聚焦手術質(zhì)量安全的關鍵點，運用科學管理工具，

查找存在的問題，以問題為導向，科學制訂系統(tǒng)改進方案并落實。同

時，全面加強人員培訓，尤其是手術流程相關非醫(yī)務人員培訓，將手

術質(zhì)量安全情況納入院周會、質(zhì)量安全月刊定期進行通報，壓實相關

人員責任，保障行動取得實效。

（二）發(fā)揮合力，營造良好工作氛圍。各醫(yī)療機構加強機構間交

流合作，為患者提供系統(tǒng)連續(xù)的醫(yī)療服務，特別是醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院應

當指導醫(yī)聯(lián)體內(nèi)接收其下轉術后恢復期患者的醫(yī)療機構做好術后風

險管理。各級相關專業(yè)質(zhì)控中心要密切關注手術質(zhì)量安全管理領域前

沿進展，吸納國內(nèi)外先進管理經(jīng)驗和方法，組織開展手術質(zhì)量安全管

理相關學習培訓，提升醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的管理意識和管理能力。

同時，應用信息化手段對手術質(zhì)量安全情況進行分析評估，為衛(wèi)