ACS抗栓治療出血和血栓的平衡之道課件

急性冠脈綜合癥抗栓治療出血與血栓平衡之道李田昌中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院急性冠脈綜合癥抗栓治療目錄抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)如何平衡出血vs缺血3出血對(duì)臨床結(jié)局的影響12目錄抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)如何平衡出血vs缺血3出血對(duì)臨抗血小板治療使血栓高危人群獲益ATC.BMJ.2002;324(7329):71-86.一項(xiàng)納入287個(gè)隨機(jī)臨床研究的meta分析結(jié)果顯示，抗血小板治療顯著降低了五類(lèi)血栓高風(fēng)險(xiǎn)人群血管事件的發(fā)生率。抗血小板治療使血栓高危人群獲益ATC.BMJ.2002;抗缺血治療遭遇出血風(fēng)險(xiǎn)FerreiroJL.ThrombHaemost.2010Jun;103(6):1128-35.抗缺血治療遭遇出血風(fēng)險(xiǎn)FerreiroJL.Thromb不同抗血小板藥物的出血事件發(fā)生率薈萃分析，1988-2002年發(fā)表的51個(gè)臨床試驗(yàn)，

共338191例患者SerebruanyVL.AmJHematol.2004Jan;75(1):40-7.不同抗血小板藥物的出血事件發(fā)生率薈萃分析，1988-2002抗血小板治療使ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加Wiviottetal.NENGLJ..2007;357:2001-2015然而，抗血小板治療在減少血栓事件發(fā)生，帶來(lái)巨大臨床獲益的同時(shí)，也給患者造成了出血的風(fēng)險(xiǎn)。TRITON-TIMI38研究表明新型抗血小板藥物普拉格雷相比氯吡格雷在降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，大/嚴(yán)重出血率也相應(yīng)增加。抗血小板治療使ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加WiviottetaGRACE：ACS患者發(fā)生大出血的高危因素MoscucciM.EurHeartJ.2003;24:1815-23.納入24045例ACS患者的GRACE研究分析指出高齡、女性、出血病史及腎功能不全與出血風(fēng)險(xiǎn)高獨(dú)立相關(guān)GRACE：ACS患者發(fā)生大出血的高危因素Moscucci抗血小板治療在降低ACS患者缺血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)；ACS患者的出血與多種因素相關(guān)，如高齡、女性、腎功能不全和出血史等；抗血小板治療在降低ACS患者缺血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)；目錄抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)如何平衡出血vs缺血3出血對(duì)臨床結(jié)局的影響21目錄抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)如何平衡出血vs缺血3出血對(duì)臨出血定義的制定元素出血定義臨床元素：顱內(nèi)出血血腫實(shí)驗(yàn)室元素：Hgb降低臨床結(jié)局元素：血流動(dòng)力學(xué)異常輸血致命性嚴(yán)重度分級(jí)SunilVR,presentedin2010TCT.出血定義的制定元素出血定義臨床元素：實(shí)驗(yàn)室元素：臨床結(jié)局元素不同程度出血的定義有差異TIMI分類(lèi)GUSTO分類(lèi)PLATO分類(lèi)大（major）出血(TIMI)嚴(yán)重(severe)出血(GUSTO)致命性大（major）出血(PLATO)顱內(nèi)出血或血紅蛋白絕對(duì)值降低≥5g/dl或血細(xì)胞比容降低≥15%顱內(nèi)出血或伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙需要干預(yù)的出血致命出血，顱內(nèi)出血，伴有心壓塞的心包內(nèi)出血，由于出血和需要增壓劑或手術(shù)造成的低血容量性休克或嚴(yán)重低血壓，血紅蛋白水平降低>5.0g/dl,或需要>4unit紅細(xì)胞的輸血其他大（major）出血(PLATO)出血導(dǎo)致臨床意義的殘疾（如導(dǎo)致永久性失明的眼內(nèi)出血）或出血相關(guān)的血紅蛋白水平降低>3g/dl但<5g/dl或需要2-3unit紅細(xì)胞輸血中度(moderate)出血需要輸血小(minor)出血(TIMI)輕微(mild)出血(GUSTO)自發(fā)肉眼血尿自發(fā)可見(jiàn)出血，血紅蛋白絕對(duì)值降低≥3g/dl但≤15%其它不需要輸血的出血或者引起血流動(dòng)力學(xué)改變的微量(minimal)出血(TIMI)出血量不滿(mǎn)足以上條件不同程度出血的定義有差異TIMI分類(lèi)GUSTO分類(lèi)PLATO不同程度出血對(duì)ACS患者的危害不同EikelboomJW.Circulation.2006;114(8):774-82.一項(xiàng)來(lái)自O(shè)ASISRegistry,OASIS-2和CURE的34146例患者的研究分析：出血嚴(yán)重程度增加，患者死亡率增加不同程度出血對(duì)ACS患者的危害不同EikelboomJW.ACS出血越嚴(yán)重患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高一項(xiàng)來(lái)自PURSUIT,PARAGONA,PARAGONB,GUSTOIIbNST臨床分析數(shù)據(jù)，納入26,452患者的研究分析，指出ACS出血導(dǎo)致嚴(yán)重死亡率出血嚴(yán)重程度 30天死亡率 30d死亡率/MI 6m死亡率輕度出血* 1.6 1.3 1.4中毒出血* 2.7 3.3 2.1嚴(yán)重出血* 10.6 5.6 7.5*Bleedingasatime-dependentcovariateRaoSV,etal.AmJCardiol.2005Nov1;96(9):1200-6.Epub2005Sep12ACS出血越嚴(yán)重患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高一項(xiàng)來(lái)自PURSUIT,P5倍大出血增加ACS患者住院期間的死亡風(fēng)險(xiǎn)大出血增加ACS患者30天的死亡率分析自O(shè)ASIS和CURE的34146例ACS患者，出血患者在30天時(shí)的死亡風(fēng)險(xiǎn)比在初期無(wú)出血患者增加5倍?！觥鮊obleedingMajorbleeding住院期間，因大出血導(dǎo)致的患者病死率明顯高于未出血患者EikelboomJW.Circulation.2006;114(8):774-82.MoscucciM.EurHeartJ.2003;24(20):1815-23.5倍大出血增加ACS患者住院期間的死亡風(fēng)險(xiǎn)大出血增加ACS患大出血對(duì)ACS患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有不良影響OASIS5試驗(yàn)：大出血NSTE-ACS患者遠(yuǎn)期死亡率、心肌梗死和卒中遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。大出血對(duì)ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后有不良影響EikelboomJW.Circulation.2006;114(8):774-82.大出血對(duì)ACS患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有不良影響OASIS5試驗(yàn)：大出TIMI：

大出血增加PCI患者死亡率一項(xiàng)對(duì)10974例PCI患者的回顧性分析研究結(jié)果顯示：大出血增加了PCI患者住院死亡和1年死亡的風(fēng)險(xiǎn)。KinnairdTD.AmJCardiol.2003;92(8):930-5.TIMI：大出血增加PCI患者死亡率一項(xiàng)對(duì)10974例PCGUSTO：嚴(yán)重出血顯著增加ACS患者30天死亡率分析自GUSTOIIb,PURSUIT和PARAGONA&B的26452例ACS患者，出血增加患者30天死亡風(fēng)險(xiǎn)，且與嚴(yán)重程度相關(guān)。RaoSV.AmJCardiol.2005Nov1;96(9):1200-6.GUSTO：嚴(yán)重出血顯著增加ACS患者30天死亡率分析自GU顱內(nèi)出血是最主要的致命出血一項(xiàng)對(duì)18,624位ACS患者發(fā)生出血并發(fā)癥的分析結(jié)果顯示：致命出血主要為顱內(nèi)出血11.BeckerRC.EurHeartJ.2011Dec;32(23):2933-44.2.LambertsM,etal.Circulation.2012;126(10):1185-93發(fā)生致命出血患者比例%一項(xiàng)納入11480例患者的抗血小板治療研究中，發(fā)生致命出血的部位主要為顱內(nèi)、胃腸道，其中顱內(nèi)出血為主要致命出血2顱內(nèi)出血是最主要的致命出血一項(xiàng)對(duì)18,624位ACS患者發(fā)生Non-CABG相關(guān)性出血增加ACS患者遠(yuǎn)期死亡率ACUITY研究中，對(duì)于ACS患者遠(yuǎn)期死亡的影響再發(fā)MI：隨時(shí)間而減弱，30天已無(wú)顯著性Non-CABG相關(guān)性大出血：存在持續(xù)影響，1年時(shí)仍具顯著性CABG-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，我國(guó)多為non-CABG相關(guān)出血患者M(jìn)ehranR.JAmCollCardiol.2010;55(23):2556-66.Non-CABG相關(guān)性出血增加ACS患者遠(yuǎn)期死亡率ACUIT小出血影響患者遠(yuǎn)期臨床結(jié)局和治療用藥小出血可導(dǎo)致1年時(shí)MACE發(fā)生危險(xiǎn)顯著增高小出血可導(dǎo)致抗血小板停藥率增加Circulation2009;119:987-995P=0.001P<0.001小出血影響患者遠(yuǎn)期臨床結(jié)局和治療用藥小出血可導(dǎo)致1年時(shí)MAC滋擾性出血降低抗血小板治療效果對(duì)DES術(shù)后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者研究顯示：滋擾性出血導(dǎo)致雙聯(lián)抗血小板治療依從性減低過(guò)早停用氯吡格雷對(duì)支架內(nèi)血栓形成具有預(yù)測(cè)性過(guò)早停用氯吡格雷對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后具危害性RoyP,etal.,AmJCardiol.2008;102:1614-1617.32.4%發(fā)生出血事件（n=837)DES后雙聯(lián)抗血小板患者（n=2360)

11.1%滋擾性出血患者停用了氯比格雷滋擾性出血降低抗血小板治療效果對(duì)DES術(shù)后接受雙聯(lián)抗血小板治ACS患者出血越嚴(yán)重，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高；大出血對(duì)于ACS患者住院期間及出院后長(zhǎng)期的預(yù)后有著不良的影響；顱內(nèi)出血是最主要的致命出血；Non-CABG相關(guān)出血是中國(guó)患者最常見(jiàn)的出血類(lèi)型，會(huì)增加患者遠(yuǎn)期的死亡率；小出血影響ACS患者服藥依從性，并影響遠(yuǎn)期的臨床結(jié)局；ACS患者出血越嚴(yán)重，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高；目錄抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)如何平衡出血vs缺血1出血對(duì)臨床結(jié)局的影響32目錄抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)如何平衡出血vs缺血1出血對(duì)臨出血認(rèn)知深化，

促進(jìn)抗栓治療從研究設(shè)計(jì)到理念的演變研究設(shè)計(jì)：安全性指標(biāo)設(shè)定多種出血定義研究終點(diǎn)：關(guān)注出血與治療、臨床結(jié)局的相關(guān)性研究設(shè)計(jì)：將出血發(fā)生率列入觀(guān)察研究終點(diǎn)：新復(fù)合終點(diǎn)（臨床凈獲益、臨床凈結(jié)局和四聯(lián)復(fù)合終點(diǎn)等）研究設(shè)計(jì)：側(cè)重觀(guān)察療效增加研究終點(diǎn)：復(fù)合缺血事件終點(diǎn)臨床研究設(shè)計(jì)更新治療理念變遷減少出血已成為抗血小板治療的主要任務(wù)抗栓策略制訂基于缺血與出血危險(xiǎn)的權(quán)衡意識(shí)到缺血和出血均可導(dǎo)致PCI、ACS、和STEMI的死亡強(qiáng)調(diào)缺血事件相對(duì)危險(xiǎn)的降低出血危害的認(rèn)知不斷深化出血認(rèn)知深化，

促進(jìn)抗栓治療從研究設(shè)計(jì)到理念的演變研究設(shè)計(jì)：抗栓治療出血與缺血平衡的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)出血危險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化治療決策的出血與缺血平衡出血vs缺血的平衡主要取決于兩方面抗栓治療出血與缺血平衡的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)出血危險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化治療決策根據(jù)PCI前出血風(fēng)險(xiǎn)制訂治療策略

可降低出血NCDR注冊(cè)研究中，按PCI前出血風(fēng)險(xiǎn)度進(jìn)行分層發(fā)現(xiàn)：出血高?；颊哌x擇有效的治療策略（比伐盧定+血管閉合裝置）可降低出血風(fēng)險(xiǎn)MCBCBLow

(<1%)

M=Manualcomp.C=ClosureonlyB=BivalonlyBC=Bival+closureP<0.001

forall

intra-riskgroup

comparisonsMCBCBIntermediate

(1-3%)MCBCBHigh

(>3%)Intermediate?

N=746,727*NCDRbleedingrisk<1%

?NCDRbleedingrisk1-3%

?NCDRbleedingrisk>3%Low*

N=475,152High?

N=301,056JAMA，2010;303:2156-2164

M=Manualcomp.C=ClosureonlyB=BivalonlyBC=Bival+closureP<0.001

forall

intra-riskgroup

comparisonsMCBCBLow

(<1%)MCBCBIntermediate

(1-3%)MCBCBHigh

(>3%)Intermediate?

N=746,727*NCDRbleedingrisk<1%

?NCDRbleedingrisk1-3%

?NCDRbleedingrisk>3%Low*

N=475,152High?

N=301,056根據(jù)PCI前出血風(fēng)險(xiǎn)制訂治療策略

可降低出血NCDR注冊(cè)研究出血評(píng)估的有效工具出血評(píng)估的有效工具抗栓治療出血與缺血平衡的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)出血危險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化治療決策的出血與缺血平衡出血vs缺血的平衡主要取決于兩方面抗栓治療出血與缺血平衡的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)出血危險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化治療決策對(duì)出血的處理不能簡(jiǎn)單停留在停用抗血小板治療32.4%發(fā)生院內(nèi)出血，其中近1/10出院后停用任何抗血小板藥物：出院后停用抗血小板藥物顯著增加6個(gè)月死亡/MI/卒中風(fēng)險(xiǎn)(14.3%vs用藥者7.8%，P<0.0001)N=26,451，入選自PURSUIT,PARAGONA&B，SYNERGYPCI亞組分析：過(guò)早停用抗血小板治療對(duì)院內(nèi)PCI患者長(zhǎng)期預(yù)后更具危險(xiǎn)性雙聯(lián)抗血小板治療顯著減少死亡等主要臨床終點(diǎn)事件AmHeartJ.2010;160:1056-1064.e2.出血后過(guò)早停用抗血小板治療是影響臨床結(jié)局的重要因素對(duì)出血的處理不能簡(jiǎn)單停留在停用抗血小板治療32.4%發(fā)生院內(nèi)制訂治療決策應(yīng)綜合考慮出血相關(guān)的危險(xiǎn)因素EurHeartJ.2003;24:1815-1823.高齡、腎功能不全顯著增高出血危險(xiǎn)變量校正OR95%CIP值年齡(每遞增10歲)1.281.21-1.37<0.0001女性1.431.23-1.66<0.0001腎功能不全史1.481.19–1.840.0004出血史2.831.94–4.13<0.0001平均動(dòng)脈壓(每遞減20mmHg)1.111.04-1.190.0016老年患者和腎功能不全等特殊人群臨床治療尤其應(yīng)重視出血與缺血平衡制訂治療決策EurHeartJ.2003;24:181出血與缺血直接影響臨床用藥決策2009年進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：棄用普拉格雷的原因：出血擔(dān)憂(yōu)居第1位，約43%WiviottSDetalNEJM357:2001,2007出血與缺血直接影響臨床用藥決策2009年進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：指南和權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)抗栓藥物決策

基于出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡因ACS行PCI植入支架(BMS或DES)的患者應(yīng)予普拉格雷10mg/日至少12個(gè)月(IB)。如果出血所致死亡危險(xiǎn)超過(guò)抗血小板治療帶來(lái)的預(yù)期療效，應(yīng)考慮盡早停藥（IC）擬PCI的STEMI患者，存在既往卒中和TIA病史者不推薦普拉格雷作為雙聯(lián)抗血小板治療的方案。（IIIC）2009年STEMI和PCI合并更新鑒于高出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)普拉格雷適應(yīng)癥和禁忌癥均給出明確推薦FDA對(duì)普拉格雷出血危險(xiǎn)給出黑框警示指南和權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)抗栓藥物決策

基于出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡因ACS出血v.s.缺血的平衡：指南推薦ESC2011NSTE-ACS指南推薦GRACE和CRUSADE評(píng)分出血v.s.缺血的平衡：指南推薦ESC2011NST出血v.s.缺血的平衡：指南推薦指南建議循證推薦指南根據(jù)患者基線(xiàn)特征（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分）、類(lèi)型及服藥時(shí)間對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估IC高出血風(fēng)險(xiǎn)患者建議使用已知低出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物或藥物與非藥物（血管穿刺）聯(lián)合IB大出血病例中，除非可以通過(guò)特定止血措施完全控制，建議中斷和/或中和抗凝血和抗血小板療法IC胃腸道出血高風(fēng)險(xiǎn)患者建議使用質(zhì)子泵抑制劑和抗栓藥物聯(lián)合用藥IB最好在不中斷積極治療的同時(shí)，控制小出血IC根據(jù)研究中的藥物和出血程度，選擇中斷抗血小板藥物并通過(guò)血小板輸注中和藥物活性IC輸血會(huì)對(duì)治療結(jié)局有副作用，因此建議在對(duì)個(gè)體評(píng)估后使用，但對(duì)于血球容量>25%或血紅蛋白水平>7g/dL的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可以保留使用。IB紅細(xì)胞生成素不建議用于治療貧血癥或失血IIIA出血防治指南推薦2011ESCNSTE-ACS指南出血v.s.缺血的平衡：指南推薦指南建議循證推薦指南根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防治措施進(jìn)入指南推薦2007年ESCUA/NSTEMI指南：出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是決策過(guò)程的重要組成部分I-B制定治療方案時(shí)應(yīng)該將出血風(fēng)險(xiǎn)考慮在內(nèi)。對(duì)出血高危患者，應(yīng)該采用已知可降低出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物、聯(lián)合用藥和非藥物方法(血管途徑)I-BEurHeartJ.2007;28:1598–1660.EurHeartJ,2010,doi:10.1093/eurheartj/ehq2772010年ESC心肌血運(yùn)重建指南強(qiáng)調(diào)：出血導(dǎo)致結(jié)局惡化，可通過(guò)以下措施避免規(guī)范評(píng)估并記錄每一位患者的出血風(fēng)險(xiǎn)避免交叉使用UFH和LMWH基于體重和腎功能調(diào)整抗栓藥物劑量高危出血患者使用橈動(dòng)脈通路PCI術(shù)后停用抗凝藥，除非存在特定適應(yīng)癥如在導(dǎo)管室，應(yīng)選擇下游使用GPIIb/IIIa抑制劑，而不是上游出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防治措施進(jìn)入指南推薦2007年ESCUA小結(jié)：重視抗血小板治療過(guò)程中的出血問(wèn)題缺血危險(xiǎn)循證證據(jù)個(gè)體化治療Textinhere出血危險(xiǎn)臨床獲益最大化小結(jié)：重視抗血小板治療過(guò)程中的出血問(wèn)題缺血危險(xiǎn)循證證據(jù)個(gè)體化謝謝！謝謝！

急性冠脈綜合癥抗栓治療出血與血栓平衡之道李田昌中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院急性冠脈綜合癥抗栓治療目錄抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)如何平衡出血vs缺血3出血對(duì)臨床結(jié)局的影響12目錄抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)如何平衡出血vs缺血3出血對(duì)臨抗血小板治療使血栓高危人群獲益ATC.BMJ.2002;324(7329):71-86.一項(xiàng)納入287個(gè)隨機(jī)臨床研究的meta分析結(jié)果顯示，抗血小板治療顯著降低了五類(lèi)血栓高風(fēng)險(xiǎn)人群血管事件的發(fā)生率?？寡“逯委熓寡ǜ呶Ｈ巳韩@益ATC.BMJ.2002;抗缺血治療遭遇出血風(fēng)險(xiǎn)FerreiroJL.ThrombHaemost.2010Jun;103(6):1128-35.抗缺血治療遭遇出血風(fēng)險(xiǎn)FerreiroJL.Thromb不同抗血小板藥物的出血事件發(fā)生率薈萃分析，1988-2002年發(fā)表的51個(gè)臨床試驗(yàn)，

共338191例患者SerebruanyVL.AmJHematol.2004Jan;75(1):40-7.不同抗血小板藥物的出血事件發(fā)生率薈萃分析，1988-2002抗血小板治療使ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加Wiviottetal.NENGLJ..2007;357:2001-2015然而，抗血小板治療在減少血栓事件發(fā)生，帶來(lái)巨大臨床獲益的同時(shí)，也給患者造成了出血的風(fēng)險(xiǎn)。TRITON-TIMI38研究表明新型抗血小板藥物普拉格雷相比氯吡格雷在降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，大/嚴(yán)重出血率也相應(yīng)增加?？寡“逯委熓笰CS患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加WiviottetaGRACE：ACS患者發(fā)生大出血的高危因素MoscucciM.EurHeartJ.2003;24:1815-23.納入24045例ACS患者的GRACE研究分析指出高齡、女性、出血病史及腎功能不全與出血風(fēng)險(xiǎn)高獨(dú)立相關(guān)GRACE：ACS患者發(fā)生大出血的高危因素Moscucci抗血小板治療在降低ACS患者缺血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)；ACS患者的出血與多種因素相關(guān)，如高齡、女性、腎功能不全和出血史等；抗血小板治療在降低ACS患者缺血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)；目錄抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)如何平衡出血vs缺血3出血對(duì)臨床結(jié)局的影響21目錄抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)如何平衡出血vs缺血3出血對(duì)臨出血定義的制定元素出血定義臨床元素：顱內(nèi)出血血腫實(shí)驗(yàn)室元素：Hgb降低臨床結(jié)局元素：血流動(dòng)力學(xué)異常輸血致命性嚴(yán)重度分級(jí)SunilVR,presentedin2010TCT.出血定義的制定元素出血定義臨床元素：實(shí)驗(yàn)室元素：臨床結(jié)局元素不同程度出血的定義有差異TIMI分類(lèi)GUSTO分類(lèi)PLATO分類(lèi)大（major）出血(TIMI)嚴(yán)重(severe)出血(GUSTO)致命性大（major）出血(PLATO)顱內(nèi)出血或血紅蛋白絕對(duì)值降低≥5g/dl或血細(xì)胞比容降低≥15%顱內(nèi)出血或伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙需要干預(yù)的出血致命出血，顱內(nèi)出血，伴有心壓塞的心包內(nèi)出血，由于出血和需要增壓劑或手術(shù)造成的低血容量性休克或嚴(yán)重低血壓，血紅蛋白水平降低>5.0g/dl,或需要>4unit紅細(xì)胞的輸血其他大（major）出血(PLATO)出血導(dǎo)致臨床意義的殘疾（如導(dǎo)致永久性失明的眼內(nèi)出血）或出血相關(guān)的血紅蛋白水平降低>3g/dl但<5g/dl或需要2-3unit紅細(xì)胞輸血中度(moderate)出血需要輸血小(minor)出血(TIMI)輕微(mild)出血(GUSTO)自發(fā)肉眼血尿自發(fā)可見(jiàn)出血，血紅蛋白絕對(duì)值降低≥3g/dl但≤15%其它不需要輸血的出血或者引起血流動(dòng)力學(xué)改變的微量(minimal)出血(TIMI)出血量不滿(mǎn)足以上條件不同程度出血的定義有差異TIMI分類(lèi)GUSTO分類(lèi)PLATO不同程度出血對(duì)ACS患者的危害不同EikelboomJW.Circulation.2006;114(8):774-82.一項(xiàng)來(lái)自O(shè)ASISRegistry,OASIS-2和CURE的34146例患者的研究分析：出血嚴(yán)重程度增加，患者死亡率增加不同程度出血對(duì)ACS患者的危害不同EikelboomJW.ACS出血越嚴(yán)重患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高一項(xiàng)來(lái)自PURSUIT,PARAGONA,PARAGONB,GUSTOIIbNST臨床分析數(shù)據(jù)，納入26,452患者的研究分析，指出ACS出血導(dǎo)致嚴(yán)重死亡率出血嚴(yán)重程度 30天死亡率 30d死亡率/MI 6m死亡率輕度出血* 1.6 1.3 1.4中毒出血* 2.7 3.3 2.1嚴(yán)重出血* 10.6 5.6 7.5*Bleedingasatime-dependentcovariateRaoSV,etal.AmJCardiol.2005Nov1;96(9):1200-6.Epub2005Sep12ACS出血越嚴(yán)重患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高一項(xiàng)來(lái)自PURSUIT,P5倍大出血增加ACS患者住院期間的死亡風(fēng)險(xiǎn)大出血增加ACS患者30天的死亡率分析自O(shè)ASIS和CURE的34146例ACS患者，出血患者在30天時(shí)的死亡風(fēng)險(xiǎn)比在初期無(wú)出血患者增加5倍?！觥鮊obleedingMajorbleeding住院期間，因大出血導(dǎo)致的患者病死率明顯高于未出血患者EikelboomJW.Circulation.2006;114(8):774-82.MoscucciM.EurHeartJ.2003;24(20):1815-23.5倍大出血增加ACS患者住院期間的死亡風(fēng)險(xiǎn)大出血增加ACS患大出血對(duì)ACS患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有不良影響OASIS5試驗(yàn)：大出血NSTE-ACS患者遠(yuǎn)期死亡率、心肌梗死和卒中遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。大出血對(duì)ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后有不良影響EikelboomJW.Circulation.2006;114(8):774-82.大出血對(duì)ACS患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有不良影響OASIS5試驗(yàn)：大出TIMI：

大出血增加PCI患者死亡率一項(xiàng)對(duì)10974例PCI患者的回顧性分析研究結(jié)果顯示：大出血增加了PCI患者住院死亡和1年死亡的風(fēng)險(xiǎn)。KinnairdTD.AmJCardiol.2003;92(8):930-5.TIMI：大出血增加PCI患者死亡率一項(xiàng)對(duì)10974例PCGUSTO：嚴(yán)重出血顯著增加ACS患者30天死亡率分析自GUSTOIIb,PURSUIT和PARAGONA&B的26452例ACS患者，出血增加患者30天死亡風(fēng)險(xiǎn)，且與嚴(yán)重程度相關(guān)。RaoSV.AmJCardiol.2005Nov1;96(9):1200-6.GUSTO：嚴(yán)重出血顯著增加ACS患者30天死亡率分析自GU顱內(nèi)出血是最主要的致命出血一項(xiàng)對(duì)18,624位ACS患者發(fā)生出血并發(fā)癥的分析結(jié)果顯示：致命出血主要為顱內(nèi)出血11.BeckerRC.EurHeartJ.2011Dec;32(23):2933-44.2.LambertsM,etal.Circulation.2012;126(10):1185-93發(fā)生致命出血患者比例%一項(xiàng)納入11480例患者的抗血小板治療研究中，發(fā)生致命出血的部位主要為顱內(nèi)、胃腸道，其中顱內(nèi)出血為主要致命出血2顱內(nèi)出血是最主要的致命出血一項(xiàng)對(duì)18,624位ACS患者發(fā)生Non-CABG相關(guān)性出血增加ACS患者遠(yuǎn)期死亡率ACUITY研究中，對(duì)于ACS患者遠(yuǎn)期死亡的影響再發(fā)MI：隨時(shí)間而減弱，30天已無(wú)顯著性Non-CABG相關(guān)性大出血：存在持續(xù)影響，1年時(shí)仍具顯著性CABG-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，我國(guó)多為non-CABG相關(guān)出血患者M(jìn)ehranR.JAmCollCardiol.2010;55(23):2556-66.Non-CABG相關(guān)性出血增加ACS患者遠(yuǎn)期死亡率ACUIT小出血影響患者遠(yuǎn)期臨床結(jié)局和治療用藥小出血可導(dǎo)致1年時(shí)MACE發(fā)生危險(xiǎn)顯著增高小出血可導(dǎo)致抗血小板停藥率增加Circulation2009;119:987-995P=0.001P<0.001小出血影響患者遠(yuǎn)期臨床結(jié)局和治療用藥小出血可導(dǎo)致1年時(shí)MAC滋擾性出血降低抗血小板治療效果對(duì)DES術(shù)后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者研究顯示：滋擾性出血導(dǎo)致雙聯(lián)抗血小板治療依從性減低過(guò)早停用氯吡格雷對(duì)支架內(nèi)血栓形成具有預(yù)測(cè)性過(guò)早停用氯吡格雷對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后具危害性RoyP,etal.,AmJCardiol.2008;102:1614-1617.32.4%發(fā)生出血事件（n=837)DES后雙聯(lián)抗血小板患者（n=2360)

11.1%滋擾性出血患者停用了氯比格雷滋擾性出血降低抗血小板治療效果對(duì)DES術(shù)后接受雙聯(lián)抗血小板治ACS患者出血越嚴(yán)重，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高；大出血對(duì)于ACS患者住院期間及出院后長(zhǎng)期的預(yù)后有著不良的影響；顱內(nèi)出血是最主要的致命出血；Non-CABG相關(guān)出血是中國(guó)患者最常見(jiàn)的出血類(lèi)型，會(huì)增加患者遠(yuǎn)期的死亡率；小出血影響ACS患者服藥依從性，并影響遠(yuǎn)期的臨床結(jié)局；ACS患者出血越嚴(yán)重，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高；目錄抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)如何平衡出血vs缺血1出血對(duì)臨床結(jié)局的影響32目錄抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)如何平衡出血vs缺血1出血對(duì)臨出血認(rèn)知深化，

促進(jìn)抗栓治療從研究設(shè)計(jì)到理念的演變研究設(shè)計(jì)：安全性指標(biāo)設(shè)定多種出血定義研究終點(diǎn)：關(guān)注出血與治療、臨床結(jié)局的相關(guān)性研究設(shè)計(jì)：將出血發(fā)生率列入觀(guān)察研究終點(diǎn)：新復(fù)合終點(diǎn)（臨床凈獲益、臨床凈結(jié)局和四聯(lián)復(fù)合終點(diǎn)等）研究設(shè)計(jì)：側(cè)重觀(guān)察療效增加研究終點(diǎn)：復(fù)合缺血事件終點(diǎn)臨床研究設(shè)計(jì)更新治療理念變遷減少出血已成為抗血小板治療的主要任務(wù)抗栓策略制訂基于缺血與出血危險(xiǎn)的權(quán)衡意識(shí)到缺血和出血均可導(dǎo)致PCI、ACS、和STEMI的死亡強(qiáng)調(diào)缺血事件相對(duì)危險(xiǎn)的降低出血危害的認(rèn)知不斷深化出血認(rèn)知深化，

促進(jìn)抗栓治療從研究設(shè)計(jì)到理念的演變研究設(shè)計(jì)：抗栓治療出血與缺血平衡的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)出血危險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化治療決策的出血與缺血平衡出血vs缺血的平衡主要取決于兩方面抗栓治療出血與缺血平衡的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)出血危險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化治療決策根據(jù)PCI前出血風(fēng)險(xiǎn)制訂治療策略

可降低出血NCDR注冊(cè)研究中，按PCI前出血風(fēng)險(xiǎn)度進(jìn)行分層發(fā)現(xiàn)：出血高?；颊哌x擇有效的治療策略（比伐盧定+血管閉合裝置）可降低出血風(fēng)險(xiǎn)MCBCBLow

(<1%)

M=Manualcomp.C=ClosureonlyB=BivalonlyBC=Bival+closureP<0.001

forall

intra-riskgroup

comparisonsMCBCBIntermediate

(1-3%)MCBCBHigh

(>3%)Intermediate?

N=746,727*NCDRbleedingrisk<1%

?NCDRbleedingrisk1-3%

?NCDRbleedingrisk>3%Low*

N=475,152High?

N=301,056JAMA，2010;303:2156-2164

M=Manualcomp.C=ClosureonlyB=BivalonlyBC=Bival+closureP<0.001

forall

intra-riskgroup

comparisonsMCBCBLow

(<1%)MCBCBIntermediate

(1-3%)MCBCBHigh

(>3%)Intermediate?

N=746,727*NCDRbleedingrisk<1%

?NCDRbleedingrisk1-3%

?NCDRbleedingrisk>3%Low*

N=475,152High?

N=301,056根據(jù)PCI前出血風(fēng)險(xiǎn)制訂治療策略

可降低出血NCDR注冊(cè)研究出血評(píng)估的有效工具出血評(píng)估的有效工具抗栓治療出血與缺血平衡的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)出血危險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化治療決策的出血與缺血平衡出血vs缺血的平衡主要取決于兩方面抗栓治療出血與缺血平衡的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)出血危險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化治療決策對(duì)出血的處理不能簡(jiǎn)單停留在停用抗血小板治療32.4%發(fā)生院內(nèi)出血，其中近1/10出院后停用任何抗血小板藥物：出院后停用抗血小板藥物顯著增加6個(gè)月死亡/MI/卒中風(fēng)險(xiǎn)(14.3%vs用藥者7.8%，P<0.0001)N=26,451，入選自PURSUIT,PARAGONA&B，SYNERGYPCI亞組分析：過(guò)早停用抗血小板治療對(duì)院內(nèi)PCI患者長(zhǎng)期預(yù)后更具危險(xiǎn)性雙聯(lián)抗血小板治療顯著減少死亡等主要臨床終點(diǎn)事件AmHeartJ.2010;160:1056-1064.e2.出血后過(guò)早停用抗血小板治療是影響臨床結(jié)局的重要因素對(duì)出血的處理不能簡(jiǎn)單停留在停用抗血小板治療32.4%發(fā)生院內(nèi)制訂治療決策應(yīng)綜合考慮出血相關(guān)的危險(xiǎn)因素EurHeartJ.2003;24:1815-1823.高齡、腎功能不全顯著增高出血危險(xiǎn)變量校正OR95%CIP值年齡(每遞增10歲)1.281.21-1.37<0.0001女性1.431.23-1.66<0.0001腎功能不全史1.481.19–1.840.0004出血史2.831.94–4.13<0.0001平均動(dòng)脈壓(每遞減20mmHg)1.111.04-1.190