人民醫(yī)院職業(yè)健康檢查預(yù)約登記表

,XXX人民醫(yī)院職業(yè)健康檢查預(yù)約登記表,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,

企業(yè)名稱,,,,,法定代表人：,,,聯(lián)系人,,聯(lián)系郵箱,,,

企業(yè)地址,,,,,聯(lián)系座機(jī)：,,,聯(lián)系人手機(jī),,傳真,,,

企業(yè)規(guī)模（填職工總?cè)藬?shù)后，自動(dòng)生成）,,,,,微型,,,聯(lián)系郵箱,,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼,,,

行業(yè)分類（選項(xiàng)）(右下角下拉菜單）,,,,,,,,經(jīng)濟(jì)類型（選項(xiàng)）(右下角下拉菜單）,,,,,

職工總?cè)藬?shù),,,,,女工數(shù),,,生產(chǎn)工人總數(shù),,生產(chǎn)女工人總數(shù),,,

接觸職業(yè)病危害因素作業(yè)人數(shù),,,,,接觸職業(yè)病危害因素作業(yè)女工人數(shù),,,,填表日期(格式：2019/06/06),,,,

注：1、接觸危害因素一欄參照“職業(yè)病危害因素檢測(cè)報(bào)告里面→危害基礎(chǔ)管理信息表”填寫。2、此處接害工齡指本次體檢用人單位的接害工齡?？偣g≥接害工齡，“接害工齡”應(yīng)與“接觸危害因素起始日期”相對(duì)應(yīng)?！敖佑|危害因素起始日期”指本次體檢用人單位的接觸危害因素起始日期,,,,,,,,,,,,,

序號(hào),姓名,性別,年齡,車間/部門,工種/崗位,總工齡（年）,接害工齡時(shí)長(zhǎng)（x年x月）,身份證號(hào)碼,接觸危害因素起始日期*,防護(hù)措施,手機(jī)號(hào)碼,"接觸危害因素類別（可填寫多項(xiàng)）,參照職業(yè)場(chǎng)所危害因素檢測(cè)報(bào)告建議的項(xiàng)目",體檢類別

樣板,張三,男,42,生產(chǎn)部,噴底漆操作崗,3,1年2月,4225291979000240854,2018/4/7,防塵防毒口罩、耳塞苯、甲苯、其他粉塵、噪聲,在崗期間

1,,,,,,,,,,,,,

2,,,,,,,,,,,,,

3,,,,,,,,,,,,,

4,,,,,,,,,,,,,

5,,,,,,,,,,,,,

6,,,,,,,,,,,,,

7,,,,,,,,,,,,,

8,,,,,,,,,,,,,

9,,,,,,,,,,,,,

10,,,,,,,,,,,,,

11,,,,,,,,,,,,,

12,,,,,,,,,,,,,

13,,,,,,,,,,,,,

14,,,,,,,,,,,,,

15,,,,,,,,,,,,,

16,,,,,,,,,,,,,

17,,,,,,,,,,,,,

18,,,,,,,,,,,,,

19,,,,,,,,,,,,,

20,,,,,,,,,,,,,

21,,,,,,,,,,,,,

22,,,,,,,,,,,,,

23,,,,,,,,,,,,,

24,,,,,,,,,,,,,

25,,,,,,,,,,,,,

26,,,,,,,,,,,,,

27,,,,,,,,,,,,,

28,,,,,,,,,,,,,

29,,,,,,,,,,,,,

30,,,,,,,,,,,,,

31,,,,,,,,,,,,,

32,,,,,,,,,,,,,

33,,,,,,,,,,,,,

34,,,,,,,,,,,,,

35,,,,,,,,,,,,,

36,,,,,,,,,,,,,

37,,,,,,,,,,,,,

38,,,,,,,,,,,,,

39,,,,,,,,,,,,,

40,,,,,,,,,,,,,

41,,,,,,,,,,,,,

42,,,,,,,,,,,,,

43,,,,,,,,,,,,,

44,,,,,,,,,,,,,

45,,,,,,,,,,,,,

46,,,,,,,,,,,,,

47,,,,,,,,,,,,,

48,,,,,,,,,,,,,

49,,,,,,,,,,,,,

50,,,,,,,,,,,,,

51,,,,,,,,,,,,,

52,,,,,,,,,,,,,

53,,,,,,,,,,,,,

54,,,,,,,,,,,,,

55,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,