執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中的周圍血管疾病

血栓閉塞性脈管炎動脈硬化閉塞癥下肢深靜脈血栓形成單純性下肢靜脈曲張01020304CONTENT目錄2021/3/102血栓閉塞性脈管炎TAO01又稱Buerger病，是血管的炎性，節(jié)段性和反復(fù)發(fā)作的慢性閉塞性疾病。多侵襲四肢中、小動靜脈，以下肢多見，好發(fā)于男性青壯年。2021/3/103血栓閉塞性脈管炎臨床表現(xiàn)癥狀1、疼痛疼痛是血栓閉塞性脈管炎患者最突出的癥狀，大約有1/10的患者在開始時(shí)就有疼痛，其原因?yàn)槌跗谘墀d攣，血管壁和周圍組織神經(jīng)末梢感受到刺激而產(chǎn)生。

當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展為動脈閉塞時(shí)，則產(chǎn)生更為嚴(yán)重的缺血性疼痛。早期患者伴隨發(fā)涼、麻木和足底弓疼痛，患者行走一段路程后，小腿部及足弓部肌肉發(fā)生脹痛或抽搐，如繼續(xù)行走時(shí)疼痛加重，最后被迫止步，休息后癥狀緩解，再行走后癥狀又出現(xiàn)，即所謂“間歇性跛行”。

如病情繼續(xù)加重，則動脈缺血更為嚴(yán)重，甚至肢體處于休息狀態(tài)時(shí)疼痛仍不緩解，且以夜間尤甚?；颊叱１ザ鳎瑥匾共幻撸换?qū)⒅w下垂，此所謂血栓閉塞性脈管炎患者的靜息痛，其疼痛常會因?yàn)榍榫w刺激及局部受冷而加重。3、感覺異常此為末端神經(jīng)因缺血而致。患肢（趾、指）可出現(xiàn)發(fā)癢、胼胝感、針刺、麻木、灼熱、酸脹感等，甚或在足部或小腿有部分感覺喪失區(qū)。2、發(fā)涼患者發(fā)涼、肢冷、自覺涼感，往往在夏季也要加穿襪、鞋，即使這樣亦感覺發(fā)涼。.2021/3/1041、皮膚顏色改變初發(fā)病時(shí)患肢因缺血皮膚蒼白，當(dāng)抬高患肢時(shí)此蒼白變得更為明顯，進(jìn)一步可呈紫紺色，接近壞疽或壞疽時(shí)呈暗紫色。3、營養(yǎng)障礙病變部位由于缺血、營養(yǎng)不良而致皮膚干燥、皸裂、脫屑、少汗或無汗、趾背、足背及小腿汗毛脫落，趾甲變厚、變形、生長緩慢，小腿肌肉萎縮等。2、游走性血栓性淺靜脈炎約半數(shù)患者早期或整個(gè)病程中反復(fù)出現(xiàn)此癥。具體表現(xiàn)為淺靜脈區(qū)皮膚沿靜脈走行處可見發(fā)硬、紅腫的硬結(jié)或索條，伴有壓痛及灼熱感，以足部及小腿處多見，大腿偶可遇見。體征根據(jù)壞疽或潰瘍的范圍，可將其分為三級。I級———壞疽，潰瘍只限于趾部II級———壞疽、潰瘍延及跖趾（掌指）關(guān)節(jié)或跖（掌）部。III級———壞疽、潰瘍延及全足背（掌背）或侵及跟踝（腕）關(guān)節(jié)或腿部血栓閉塞性脈管炎臨床表現(xiàn)4、動脈搏動減弱或消失足背動脈及脛后動脈搏動通常觸不到或減弱，腘動脈及股動脈搏動常減弱或消失，有時(shí)可累及上肢的橈、尺動脈、其搏動不能觸及。5、雷諾現(xiàn)象血栓閉塞性脈管炎患者早期受情緒或寒冷刺激呈現(xiàn)指（趾）由蒼白、潮紅繼而紫紺的顏色變化，原因?yàn)槟┥倚用}痙攣所致。6、壞疽和潰瘍當(dāng)肢體脈管阻塞依靠其側(cè)支循環(huán)亦難以維持局部營養(yǎng)、或因加溫、藥物刺激或損傷等，均可誘發(fā)局部壞疽或潰瘍。潰瘍部位可位于甲旁、趾間或足的側(cè)面，或趾（指）關(guān)節(jié)，并可波及整個(gè)趾（指）甚或整個(gè)足（手）部。大多發(fā)生干性壞疽，待部分組織壞死后脫落即形成潰瘍，此時(shí)如繼發(fā)感染即變?yōu)闈裥詨木摇?021/3/105Buerger試驗(yàn)（肢體抬高試驗(yàn)）令患者平臥，下肢抬高45°，3min后觀察足部皮膚色澤變化，陽性者足部特別是足趾和足掌部皮膚呈蒼白蠟黃色，以手指壓迫后更為明顯，有自覺麻木或疼痛。然后讓患者坐起，下肢自然下垂于床旁（避免床緣壓迫腘窩），足部皮膚色澤逐漸出現(xiàn)潮紅或斑塊狀發(fā)紺，提示病肢有嚴(yán)重循環(huán)障礙而供血不足。2021/3/106足背動脈（趺陽脈）：位于踝關(guān)節(jié)前方足背部第1、2跖骨之間，位置較淺，可清楚摸到搏動脛后動脈（太溪脈）：位于內(nèi)踝后緣與跟腱之間腘動脈：位于腘窩中央深部，約為委中穴處，使膝部屈曲便于捫診股動脈：位于腹股溝韌帶中點(diǎn)之下方，位置淺，很容易摸到搏動橈動脈（寸口脈）：位于腕前之外側(cè)，橈骨莖突的內(nèi)側(cè)，即普通常用的脈診部位尺動脈：位于腕前之內(nèi)側(cè)，尺側(cè)腕屈肌的外側(cè)，與橈動脈相同進(jìn)行捫診體表可捫到的動脈2021/3/107臨床診斷要點(diǎn)12345大多數(shù)病人為青壯年男性，多數(shù)有吸煙嗜好.患肢有不同程度的缺血癥狀.有游走性淺靜脈炎病史.患肢足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失.一般無高血壓、高脂血癥、糖尿病等易致動脈硬化的因素.2021/3/108實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、多普勒肢體血流圖超聲檢查2、皮膚溫度測定在室溫下（15°C~25°C）患者的皮膚溫度低于正常體溫2°C時(shí)，則表示血液供應(yīng)不足，血栓閉塞性脈管炎患者患肢皮溫降低。.5、血液凝固學(xué)檢測可有血小板黏附和聚集、纖維蛋白原增高等血液高凝表現(xiàn)。7、動脈造影可進(jìn)一步判定阻塞部位及情況，側(cè)支循環(huán)情況等，為手術(shù)提供資料。患肢中、小動脈多節(jié)段狹窄或閉塞是本病的典型X先征象。最常累及的小腿3支主干動脈（脛前、脛后及腓動脈），或其中1~2支，后期可以波及腘動脈和股動脈。動脈滋養(yǎng)血管顯影，形如細(xì)彈簧狀，沿閉塞動脈延伸，是重要的側(cè)支動脈，也是本病的特殊征象。6、免疫球蛋白測定免疫球蛋白及其復(fù)合物，以及T細(xì)胞亞群檢測均可出現(xiàn)增高或陽性表現(xiàn)。3、紅外熱像儀測定可明確肢體缺血的“冷區(qū)”，提示缺血范圍。4、血液流變學(xué)檢查可有全血黏度增高、紅細(xì)胞壓積增高等改變。2021/3/109西醫(yī)治療包括藥物治療、手術(shù)治療、高壓氧療法1、擴(kuò)血管藥物治療①妥拉蘇林

②罌粟堿

③煙酸.2、抗血小板聚集藥①阿司匹林②潘生丁.3、改善微循環(huán)藥物①前列腺素E1②己酮可可堿.4、止痛劑可選用非甾體類的抗炎止痛作用藥物和新型麻醉劑、止痛劑等此外，如合并壞疽、潰瘍時(shí)可適當(dāng)選用抗生素治療。2021/3/1010中醫(yī)辨證論治1、寒濕證治法：溫陽通脈，驅(qū)寒化濕方藥：陽和湯加減2、血瘀證治法：活血化瘀、通絡(luò)止痛方藥：桃紅四物湯加減3、熱毒證治法：清熱解毒、化瘀止痛方藥：四妙勇安湯加減4、氣血兩虛證治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血、益氣通絡(luò)方藥：十全大補(bǔ)丸加減5、腎虛證治法：腎陽虛者溫補(bǔ)腎陽

腎陰虛者滋補(bǔ)腎陰方藥：腎陽虛者附桂八味丸加減

腎陰虛者六味地黃丸加減2021/3/1011動脈硬化閉塞癥ASO02

是全身性疾患，發(fā)生在大、中動脈，涉及腹主動脈及其遠(yuǎn)側(cè)主干動脈時(shí)，引起下肢慢性缺血。男性多見，發(fā)病年齡多在45歲以上，發(fā)生率有增高趨勢。往往同時(shí)伴有其他部位的動脈硬化性病變。2021/3/1012臨床表現(xiàn)癥狀早期的癥狀主要為肢體發(fā)涼、間歇性跛行，可有肢體麻木、沉重?zé)o力、酸痛、刺痛及燒灼感，繼而出現(xiàn)靜息痛。

如病變部位在髂動脈者，其閉塞位置較高，可引起雙下肢、雙臀、髂、大腿后側(cè)或小腿腓腸肌部位癥狀，有時(shí)伴陽痿；

如病變在股---腘動脈時(shí)，可有小腿肌群的癥狀；

如果病變閉塞部位在脛前、脛后則可表現(xiàn)以足部或小腿為主的癥狀。2021/3/1013體征2、皮膚顏色變化有閉塞的動脈血供不足時(shí)，根據(jù)其病程的長短，側(cè)支循環(huán)情況，可有皮膚蒼白、潮紅、青紫、發(fā)紺等改變。初期一般呈蒼白，如時(shí)間久者可出現(xiàn)潮紅、青紫等。1、皮膚溫度下降根據(jù)病變閉塞部位的不同，其皮膚溫度由大腿股部至足部均可降低，但通常在遠(yuǎn)端足趾處其皮溫明顯下降。3、肢體失養(yǎng)主要表現(xiàn)為肌萎縮、皮膚萎縮變薄、骨質(zhì)疏松、發(fā)脫落、趾甲增厚變形、壞疽或潰瘍。壞疽以足趾遠(yuǎn)端最常見。潰瘍多發(fā)生于缺血局部壓迫后或外傷后，如踝關(guān)節(jié)突出處等。4、動脈搏動減弱或消失根據(jù)閉塞部位，可捫及脛后動脈、足背動脈及腘動脈、股動脈搏動減弱或消失。2021/3/1014實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、一般檢查：包括心電圖、心功能及眼底檢查、血脂、血糖檢查。通過一般檢查可判定患者的動脈硬化和高脂血癥的情況以及是否患有糖尿病。.3、踝壓/肱壓值稱為踝肱壓指數(shù)，即踝壓（踝部脛前動脈或脛后動脈收縮壓）與同側(cè)肱壓相比，正常值>1.0，如<1而>0.5則為缺血，如<0.5則為嚴(yán)重缺血。.4、血液流變學(xué)檢查可以反映患者血液黏度等數(shù)項(xiàng)指標(biāo)，提示血液流變性改變。5、X線平片：主動脈弓、腹主動脈和下肢動脈有鈣化陰影。2、無創(chuàng)性血管檢查彩色超聲多普勒，可以清晰地顯示血管腔形態(tài)及血流狀態(tài)。還可以測定節(jié)段動脈壓，以了解病變部位和缺血嚴(yán)重程度。6、數(shù)字減影（DSA）動脈造影、核磁共振血管造影（MRA）檢查能提供周圍血管的解剖形態(tài)，動態(tài)觀察側(cè)支情況、腔內(nèi)斑塊等相關(guān)情況，因而可更加直接地作出病情判斷。2021/3/1015診斷與分期年齡>45歲，出現(xiàn)肢體慢性缺血的臨床表現(xiàn)，均應(yīng)考慮本病。結(jié)合前述檢查的陽性結(jié)果，尤其是大、中動脈的狹窄或閉塞，診斷即可確立。I期II期III期IV期患肢無明顯臨床癥狀，或僅有麻木、發(fā)涼自覺癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)患者皮膚溫度較低，色澤較蒼白，足背和（或）脛后動脈搏動減弱；踝/肱指數(shù)<0.9。但是，患肢已有局限性動脈狹窄病變。以間歇性跛行為主要癥狀。根據(jù)最大跛行距離分為：IIa，>200m，IIb，<200m。患肢皮溫降低，蒼白更明顯，可伴有皮膚干燥、脫屑、趾（指）甲變形、小腿肌肉萎縮。足背和（或）脛后動脈搏動消失。以靜息痛為主要癥狀。疼痛劇烈且持續(xù)，夜間更甚，迫使病人輾轉(zhuǎn)或屈膝護(hù)足而坐，或借助肢體下垂以求減輕疼痛。除II期所有癥狀加重外，趾（指）腹色澤暗紅，可伴有肢體遠(yuǎn)側(cè)水腫。癥狀持續(xù)加重，患肢除靜息痛外，出現(xiàn)趾（指）端發(fā)黑、干癟、壞疽或缺血性潰瘍。如果繼發(fā)感染，干性壞疽轉(zhuǎn)為濕性壞疽，出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁等全身毒血癥狀。病變動脈完全閉塞，踝/肱指數(shù)<0.4。側(cè)支循環(huán)所提供的血流，已不能維持組織存活。2021/3/1016西醫(yī)治療（一）非手術(shù)治療主要目的為降血脂，穩(wěn)定動脈斑塊，改善高凝狀態(tài)，擴(kuò)張血管與促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。

方法：控制體重、禁煙，適當(dāng)鍛煉。應(yīng)用抗血小板聚集及擴(kuò)張血管藥物，如阿司匹林、雙嘧達(dá)莫（潘生?。?、前列腺素E1、妥拉蘇林等。高壓氧艙治療可提高血氧量和肢體的血氧彌散，改善組織缺氧狀況。干性壞疽創(chuàng)面，應(yīng)予消毒包扎，預(yù)防繼發(fā)感染。感染創(chuàng)面可作濕敷處理。組織壞死界限明確者，或嚴(yán)重感染引起毒血癥的，需作截肢（趾、指）術(shù)。合理選用抗生素。（二）手術(shù)治療目的在于通過手術(shù)或血管腔內(nèi)治療方法，重建動脈通路。1、經(jīng)皮腔內(nèi)血管形成術(shù)（PTA）：可經(jīng)皮穿刺插入球囊導(dǎo)管至動脈狹段，以適量壓力使球囊膨脹，擴(kuò)大病變管腔，恢復(fù)血流。結(jié)合支架的應(yīng)用可以提高遠(yuǎn)期通暢率。2、內(nèi)膜剝脫術(shù)：剝除病變段動脈增厚的內(nèi)膜、粥樣斑塊及繼發(fā)血栓，主要適用于短段的髂—股動脈閉塞病變者。創(chuàng)面處理2021/3/1017中醫(yī)辨證論治1、寒凝血脈證治法：溫經(jīng)散寒、活血化瘀方藥：陽和湯加減2、血瘀脈絡(luò)證治法：活血化瘀、通絡(luò)止痛方藥：桃紅四物湯加減3、熱毒蘊(yùn)結(jié)證治法：清熱解毒、利濕通絡(luò)方藥：四妙勇安湯加減4、脾腎陽虛證治法：補(bǔ)腎健脾、益氣活血方藥：八珍湯合左歸丸或右歸丸加減2021/3/1018動脈硬化閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎的鑒別動脈硬化閉塞癥血栓閉塞性脈管炎發(fā)病年齡多見于>45歲青壯年多見血栓性淺靜脈炎無常見高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病常見常無受累血管大、中動脈中、小動靜脈其他部位動脈病變常見無受累動脈鈣化可見無動脈造影廣泛性不規(guī)則狹窄和節(jié)段性閉塞，硬化動脈擴(kuò)張、扭曲節(jié)段性閉塞，病變近、遠(yuǎn)側(cè)血管壁光滑2021/3/1019下肢深靜脈血栓形成03靜脈血栓形成的三大因素：即靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。2021/3/1020血栓轉(zhuǎn)歸

血栓可向遠(yuǎn)、近端滋長和蔓延。其后在纖維蛋白原溶解酶的作用下，血栓可溶解消散，有時(shí)裂解的小栓子會隨血入肺，引發(fā)肺栓塞。當(dāng)血栓形成后不能完全溶解和消散時(shí)，在靜脈內(nèi)可形成裂隙，稱不完全再通；同時(shí)靜脈瓣膜可受到破壞，引發(fā)倒流性疾病，繼發(fā)下肢深靜脈瓣膜功能不全。2021/3/1021臨床表現(xiàn)周圍型中央型混合型二、周圍型發(fā)生于股-腘靜脈以及小腿端深靜脈處血栓形成1、癥狀：大腿或小腿腫痛、沉重、酸脹，發(fā)生于小腿深靜脈者疼痛明顯，不能踏平行走。2、體征：股靜脈為主的大腿腫脹，但程度不是很重，皮溫升高不明顯，皮膚顏色正?；蛏约t。局限于小腿深靜脈者小腿劇痛，不能行走，行走則疼痛加重，往往呈跛行，腓腸肌壓痛明顯，Homans征陽性（即仰臥時(shí)雙下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)過度背屈，會引發(fā)腓腸肌緊張性疼痛）。三、混合型全下肢深靜脈血栓形成1、癥狀：全下肢沉重、酸脹、疼痛、股三角及腘窩和小腿肌肉疼痛2、體征：下肢腫脹，股三角、腘窩、腓腸肌處壓痛明顯。如果體溫升高和脈率加速不明顯、皮膚顏色變化不顯著者稱股白腫。如果病情嚴(yán)重，肢體腫脹明顯，影響了動脈供血時(shí)，則足背及脛后動脈搏動減弱或消失，肢體皮膚青紫，皮溫升高，成為股青腫。后者可發(fā)生肢體壞疽。一、中央型發(fā)生于髂-股靜脈部位的血栓形成1、癥狀：患肢沉重、脹痛、或酸痛，可有股三角區(qū)疼痛。往往在初期時(shí)由于病情輕、癥狀不明顯而未加注意，所以往往被忽略或發(fā)現(xiàn)晚。2、體征：起病急，全下肢腫脹明顯，患側(cè)髂窩股三角區(qū)有疼痛和壓痛；脛前可有壓陷痕，患側(cè)淺靜脈怒張，可伴發(fā)熱，肢體皮膚溫度可升高。左側(cè)多于右側(cè)。2021/3/1022并發(fā)癥及后遺癥并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓形成可向其遠(yuǎn)端、近端蔓延，進(jìn)一步加重回流障礙。如血栓波及下腔靜脈則可引發(fā)雙側(cè)下肢回流障礙。血栓脫落，隨血流回流至肺動脈處，可引發(fā)肺栓塞，肺栓塞可致死。后遺癥：下肢靜脈血栓形成后，可破壞靜脈瓣膜，遺留下深靜脈瓣膜功能不全綜合征。本病早期管腔閉塞；而中期可出現(xiàn)部分再通；后期可全部再通，也可再次形成血栓。2021/3/1023實(shí)驗(yàn)室及其他檢查超聲多普勒檢查放射性核素檢查數(shù)字減影血管造影檢查凝學(xué)系列指標(biāo)檢查2021/3/1024西醫(yī)治療020304050601020304050601西醫(yī)治療一般處理：臥床，抬高患肢，適當(dāng)運(yùn)動，離床活動應(yīng)用彈力襪或彈力繃帶保護(hù)患肢。溶栓療法：病程不超過72小時(shí)的患者，可給予尿激酶靜脈滴注。此外還可用鏈激酶等溶栓藥物。.抗凝療法：是治療本病的一種重要方法，常用藥物有肝素和華法令。祛纖療法：目的在于祛纖、降低血粘度。祛聚療法：常用的藥物有阿司匹林、雙嘧達(dá)莫（潘生?。┑?。手術(shù)療法：病程不超過48小時(shí)者，或出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)選擇手術(shù)療法。2021/3/1025中醫(yī)辨證論治1、濕熱蘊(yùn)阻，氣滯血瘀證治法：理氣活血兼清熱利濕方藥：桃紅四物湯合萆薢滲濕湯加減。血瘀重者可加入水蛭、地龍；濕重者可加土茯苓。2、氣虛血瘀，寒濕凝滯證治法：益氣活血，通陽利水方藥：補(bǔ)陽還五湯合陽和湯加減。伴肢冷麻木者加桂枝；腰酸腿軟者加菟絲子、川斷；疼痛者加元胡。2021/3/1026單純性下肢靜脈曲張042021/3/1027臨床表現(xiàn)1、癥狀①患肢淺靜脈隆起、擴(kuò)張、迂曲，狀如蚯蚓，甚者呈大團(tuán)塊、站立時(shí)明顯，少數(shù)人在臥位時(shí)由于靜脈倒流不明顯，曲張靜脈空虛亦不明顯；嚴(yán)重者可于靜脈迂曲處觸及“靜脈結(jié)石”②患肢沉重感，酸脹感，有時(shí)疼痛。尤其當(dāng)患者行走久時(shí)由于血液倒流而致靜脈淤積加重，回流受影響而出現(xiàn)諸癥狀2021/3/1028體征1、患肢小腿下段、足踝部或足背部腫脹，并可有壓陷痕。5、下肢靜脈功能試驗(yàn)：①深靜脈通暢試驗(yàn)②大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)③交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)2、皮膚營養(yǎng)變化：可出現(xiàn)皮膚變薄、色素沉著（多在足靴處），濕疹樣皮炎和潰瘍形成。3、血栓性淺靜脈炎：由于血液淤積，血流緩慢，在曲張靜脈處形成血栓而出現(xiàn)局部索條狀紅腫處，并有壓痛。4、出血：由于外傷或小靜脈自發(fā)破裂而繼發(fā)出血。