醫(yī)療救助申請(qǐng)授權(quán)委托書

醫(yī)療救助申請(qǐng)授權(quán)委托書甲方因病情危重，急需醫(yī)療救助，現(xiàn)委托乙方全權(quán)代表其辦理醫(yī)療救助申請(qǐng)事宜。為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)信的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條甲方的基本信息姓名：性別：出生日期：身份證號(hào)：戶口所在地：聯(lián)系方式：第二條乙方的基本信息名稱：地址：聯(lián)系電話：第三條委托事項(xiàng)乙方受甲方委托，負(fù)責(zé)以下醫(yī)療救助申請(qǐng)事宜：1.負(fù)責(zé)收集甲方病情相關(guān)證明材料；2.負(fù)責(zé)向當(dāng)?shù)孛裾块T提交醫(yī)療救助申請(qǐng)；3.負(fù)責(zé)協(xié)助甲方辦理醫(yī)療救助相關(guān)的手續(xù)和事宜；4.在甲方無(wú)法親自辦理的情況下，代為簽署相關(guān)文件。第四條甲方的權(quán)利和義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定辦理醫(yī)療救助申請(qǐng)事宜；2.甲方應(yīng)向乙方提供必要的病歷資料、身份證明等文件；3.甲方應(yīng)積極配合乙方辦理醫(yī)療救助申請(qǐng)事宜，提供所需的全部材料；4.甲方有權(quán)對(duì)乙方的代理行為進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)；5.甲方應(yīng)支付乙方因代理行為所產(chǎn)生的一切費(fèi)用。第五條乙方的權(quán)利和義務(wù)1.乙方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況，代理甲方辦理醫(yī)療救助申請(qǐng)事宜；2.乙方應(yīng)在代理權(quán)限范圍內(nèi)行使權(quán)利，不得超越代理權(quán)限；3.乙方應(yīng)認(rèn)真履行代理職責(zé)，嚴(yán)格按照法律法規(guī)和本協(xié)議約定辦理醫(yī)療救助申請(qǐng)事宜；4.乙方有權(quán)收取甲方支付的代理費(fèi)用；5.乙方有義務(wù)及時(shí)向甲方報(bào)告代理事項(xiàng)的辦理情況。第六條代理費(fèi)用及支付方式1.甲方應(yīng)向乙方支付代理費(fèi)用人民幣元（大寫：元整）；2.代理費(fèi)用支付方式：乙方在代理事項(xiàng)完成后三個(gè)工作日內(nèi)向甲方提供正規(guī)發(fā)票，甲方在收到發(fā)票后五個(gè)工作日內(nèi)將代理費(fèi)用支付給乙方。第七條協(xié)議的生效和終止1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效；2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份；3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充；4.甲乙雙方就本協(xié)議發(fā)生糾紛，應(yīng)首先協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條其他1.本協(xié)議項(xiàng)下的通知或其他書面文件，應(yīng)以掛號(hào)郵件、特快專遞、電子郵件或其他書面形式送達(dá)。雙方書面同意的其他送達(dá)方式也具有法律效力。2.本協(xié)議及其附件的修改和補(bǔ)充，必須以書面形式進(jìn)行，作為本協(xié)議的組成部分。3.本協(xié)議自各方簽字（或蓋章）之日起生效。4.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（簽字蓋章）：日期：年月日乙方（簽字蓋章）：日期：年月日醫(yī)療救助申請(qǐng)授權(quán)委托書（1）甲方因病情危重，急需醫(yī)療救助，現(xiàn)委托乙方全權(quán)代理相關(guān)醫(yī)療救助申請(qǐng)事宜。為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，保證救助申請(qǐng)的順利進(jìn)行，特訂立本授權(quán)委托書。一、甲方基本情況姓名：性別：年齡：身份證號(hào)：住址：聯(lián)系電話：二、乙方基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：地址：聯(lián)系電話：三、委托事項(xiàng)乙方在委托范圍內(nèi)，負(fù)責(zé)代理甲方辦理醫(yī)療救助申請(qǐng)相關(guān)事宜，包括但不限于：1.收集、整理甲方個(gè)人身份、病情等相關(guān)信息；2.協(xié)助甲方填寫醫(yī)療救助申請(qǐng)表；3.協(xié)助甲方辦理相關(guān)醫(yī)療手續(xù)；4.協(xié)助甲方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，確保甲方得到及時(shí)救治；5.其他與醫(yī)療救助申請(qǐng)相關(guān)的事宜。四、甲方權(quán)利和義務(wù)1.甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供個(gè)人身份、病情等相關(guān)信息，確保申請(qǐng)材料的真實(shí)性；2.甲方有權(quán)對(duì)乙方辦理醫(yī)療救助申請(qǐng)事宜提出合理建議和要求；3.甲方應(yīng)積極配合乙方工作，按時(shí)支付相關(guān)費(fèi)用；4.甲方在醫(yī)療救助申請(qǐng)過(guò)程中，如需變更或解除委托，應(yīng)提前告知乙方。五、乙方權(quán)利和義務(wù)1.乙方應(yīng)在委托范圍內(nèi)，認(rèn)真履行代理職責(zé)，確保甲方得到及時(shí)有效的醫(yī)療救助；2.乙方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況，適時(shí)向甲方提出合理建議和要求；3.乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定，確保申請(qǐng)過(guò)程的公正、透明；4.乙方有義務(wù)保管好甲方個(gè)人身份、病情等相關(guān)信息，不得泄露給第三方。六、委托期限本授權(quán)委托書自簽署之日起生效，至甲方醫(yī)療救助申請(qǐng)事宜辦結(jié)之日止。七、其他事項(xiàng)1.本授權(quán)委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份；2.本授權(quán)委托書未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商解決。甲方（簽字）：乙方（蓋章）：委托人（簽字）：受托人（簽字）：日期：年月日日期：年月日注：本授權(quán)委托書僅供參考，具體操作需根據(jù)當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)和實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)療救助申請(qǐng)授權(quán)委托書（2）甲方因病情危重，急需醫(yī)療救助，現(xiàn)委托乙方全權(quán)代表其辦理醫(yī)療救助申請(qǐng)事宜。為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，保證醫(yī)療救助申請(qǐng)的順利進(jìn)行，特訂立本授權(quán)委托書。一、甲方基本情況姓名：性別：年齡：身份證號(hào)：住址：聯(lián)系電話：二、乙方基本情況名稱：地址：三、委托事項(xiàng)乙方在委托范圍內(nèi)，負(fù)責(zé)代理甲方辦理醫(yī)療救助申請(qǐng)的相關(guān)手續(xù)，包括但不限于：1.代為填寫、提交醫(yī)療救助申請(qǐng)表；2.代為收集、整理并提供醫(yī)療救助所需的證明材料；3.代為與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，確保甲方得到及時(shí)、有效的治療；4.代為辦理醫(yī)療救助申請(qǐng)的其他相關(guān)事宜。四、甲方權(quán)利和義務(wù)1.甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供有關(guān)醫(yī)療救助申請(qǐng)的信息和資料；2.甲方有權(quán)對(duì)乙方的代理行為進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)；3.甲方應(yīng)積極配合乙方完成醫(yī)療救助申請(qǐng)工作，提供必要的協(xié)助；4.甲方應(yīng)按照本授權(quán)委托書的約定支付乙方代理費(fèi)用。五、乙方權(quán)利和義務(wù)1.乙方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況，獨(dú)立完成醫(yī)療救助申請(qǐng)的相關(guān)手續(xù)；2.乙方應(yīng)在代理權(quán)限范圍內(nèi)行使權(quán)利，不得超越代理權(quán)限；3.乙方應(yīng)認(rèn)真履行代理職責(zé)，確保甲方權(quán)益得到充分保障；4.乙方有權(quán)按照本授權(quán)委托書的約定收取代理費(fèi)用。六、委托期限本授權(quán)委托書自簽署之日起生效，至甲方醫(yī)療救助申請(qǐng)事宜辦結(jié)之日止。七、其他事項(xiàng)1.本授權(quán)委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份；2.本授權(quán)委托書未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補(bǔ)充；3.本授權(quán)委托書自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起具有法律效力。甲方（簽字蓋章）：日期：乙方（簽字蓋章）：日期：醫(yī)療救助申請(qǐng)授權(quán)委托書（3）本人（委托人）：身份證號(hào)碼：____________________聯(lián)系地址：____________________患者關(guān)系：____________________患者姓名：____________________身份證號(hào)碼：____________________治療醫(yī)院：____________________現(xiàn)因患者需要接受醫(yī)療救助，特此委托________作為患者的法定代理人，代表患者處理醫(yī)療救助申請(qǐng)的相關(guān)事宜。委托事項(xiàng)：1.代為了解患者的病情和治療方案。2.代為簽署相關(guān)的醫(yī)療救助申請(qǐng)文件。3.代為提交醫(yī)療救助申請(qǐng)，并配合相關(guān)部門的審查。4.代為領(lǐng)取醫(yī)療救助金和其他相關(guān)物品。5.以及其他與醫(yī)療救助申請(qǐng)相關(guān)的合法事務(wù)。委托權(quán)限：本委托自簽署之日起至患者醫(yī)療救助申請(qǐng)審批結(jié)束之日止，在此期間代理人有權(quán)代理委托人行使上述委托事項(xiàng)。法律責(zé)任：若代理人在代理過(guò)程中有過(guò)錯(cuò)或過(guò)失，導(dǎo)致患者權(quán)益受損，代理人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。其他說(shuō)明：1.本委托書一式兩份，委托人留存一份，患者留存一份。2.本委托書自委托人簽字（或蓋章）之日起生效。3.本委托書未盡事宜，可由雙方協(xié)商補(bǔ)充。委托人簽名：____________________日期：____________________患者簽名：____________________日期：____________________醫(yī)療救助申請(qǐng)授權(quán)委托書（4）現(xiàn)因病情需要，甲方特委托乙方作為其醫(yī)療救助申請(qǐng)的全權(quán)代理人，代表甲方辦理相關(guān)手續(xù)和簽署有關(guān)文件。乙方在委托范圍內(nèi)，應(yīng)充分維護(hù)甲方的合法權(quán)益。甲方保證向乙方提供的所有資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。現(xiàn)就有關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方自愿將醫(yī)療救助申請(qǐng)的相關(guān)權(quán)利委托給乙方，由乙方代為行使。二、甲方必須向乙方提供下列材料：1.甲方及其代理人的有效身份證明；2.甲方及其代理人的聯(lián)系方式、住址；3.甲方患病的詳細(xì)情況、治療經(jīng)歷及治療方案；4.所需醫(yī)療救助的金額及相關(guān)證明材料；5.其他甲方認(rèn)為必要的材料。三、乙方在委托期間有權(quán)以甲方的名義處理與之相關(guān)的醫(yī)療救助申請(qǐng)事宜，但不得違背甲方的意愿和權(quán)益。四、乙方有義務(wù)及時(shí)向甲方報(bào)告申請(qǐng)進(jìn)展情況，并將甲方提供的材料妥善保管。在申請(qǐng)過(guò)程中，如因甲方提供的信息不真實(shí)、不完整而影響申請(qǐng)結(jié)果的，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。五、乙方在辦理醫(yī)療救助申請(qǐng)過(guò)程中，如遇到需要甲方提供額外材料或修改申請(qǐng)材料的情況，應(yīng)提前告知甲方，征得甲方同意后方可進(jìn)行。六、委托期限自本委托書簽署之日起至甲方醫(yī)療救助申請(qǐng)審批結(jié)束之日止。七、本委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。本委托書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。八、本委托書未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商解決。甲方（簽字蓋章）：乙方（簽字蓋章）：簽訂日期：年月日醫(yī)療救助申請(qǐng)授權(quán)委托書（5）甲方因病情危重，急需醫(yī)療救助，現(xiàn)委托乙方全權(quán)代理相關(guān)醫(yī)療救助申請(qǐng)事宜。為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就委托事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議：第一條甲方自愿將醫(yī)療救助申請(qǐng)的相關(guān)權(quán)利委托給乙方，由乙方代為提出申請(qǐng)、提交相關(guān)證明材料，并協(xié)助甲方辦理相關(guān)手續(xù)。第二條甲方應(yīng)當(dāng)向乙方提供真實(shí)、有效的相關(guān)證明材料，并對(duì)所提供證明材料的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。第三條乙方在收到甲方提交的醫(yī)療救助申請(qǐng)材料后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審核，并將審核結(jié)果及時(shí)反饋給甲方。第四條乙方在審核通過(guò)后，應(yīng)當(dāng)協(xié)助甲方填寫相關(guān)申請(qǐng)表格，并將申請(qǐng)表格及相關(guān)材料提交至醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)部門。第五條甲方應(yīng)當(dāng)積極配合乙方的工作，按照乙方的要求提供必要的支持和協(xié)助。第六條本授權(quán)委托書自甲方簽字（或蓋章）之日起生效，至甲方醫(yī)療救助申請(qǐng)事項(xiàng)辦結(jié)之日止。第七條本授權(quán)委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。第八條本授權(quán)委托書未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。第九條本授權(quán)委托書自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（簽字蓋章）：乙方（簽字蓋章）：簽訂日期：年月日醫(yī)療救助申請(qǐng)授權(quán)委托書（6）現(xiàn)因甲方個(gè)人原因無(wú)法親自辦理醫(yī)療救助申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)，特委托乙方代為辦理相關(guān)事宜。經(jīng)雙方協(xié)商一致，訂立本委托書，以資共同遵守。一、甲方應(yīng)如實(shí)陳述事實(shí)，將實(shí)際情況告知乙方，并提供相關(guān)證明材料。二、乙方在委托權(quán)限范圍內(nèi)，依法履行職責(zé)，維護(hù)甲方的合法權(quán)益。三、委托事項(xiàng)：1.代為辦理醫(yī)療救助申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)；2.代為提交醫(yī)療救助申請(qǐng)材料；3.代為簽收醫(yī)療救助金等款項(xiàng)；4.其他相關(guān)事宜。四、委托期限自本合