內(nèi)科主治醫(yī)師相關(guān)專業(yè)知識專業(yè)知識講義17

胃、十二指腸疾病

慢性胃炎

考點：概述

胃黏膜呈非糜爛的炎性改變;組織學(xué)以顯著炎癥細(xì)胞浸潤、上皮增殖異常、胃腺萎縮及瘢痕形成等為

特點。幽門螺桿菌（Hp）感染是最常見的病因。

考點：慢性胃炎分類

「淺表性

「自身免疫性胃炎（A型）

＜萎縮性：）

I多灶萎縮性胃炎（B型）

【特殊類型三大類

自身免疫性胃炎和多灶萎縮性胃炎的區(qū)別

自身免疫性胃炎（A型）慢性多灶萎縮性胃炎（B型）

別稱慢性胃體炎慢性胃竇炎

病因自身免疫幽門螺桿菌感染

貧血常伴有，惡性貧血無

血清VitBu降低正常

內(nèi)因子抗體陽性多為陰性

壁細(xì)胞抗體典多為陰性

顯著降低正常或偏低

血清胃泌素明顯增高正?；蚱?/p>

【經(jīng)典例題】血清壁細(xì)胞抗體陽性多見于哪種疾病

A.慢性萎縮性胃體胃炎

B.慢性萎縮性胃竇胃炎

C.胃潰瘍

D.胃癌

E.急性糜爛性胃炎

r正確答案」A

『答案解析」慢性萎縮性胃體炎血清壁細(xì)胞抗體陽性，導(dǎo)致胃酸顯著性降低。

考點：病理改變

1.炎癥：以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥浸潤，初在黏膜淺層，成為淺表性胃炎。當(dāng)有中性粒細(xì)

胞浸潤提示慢性活動性胃炎。

2.腸化生:指胃的固有腺體被杯狀細(xì)胞為特征的腸腺樣腺體所代替。

3.萎縮：胃黏膜固有腺體減少甚至消失，嚴(yán)重者胃黏膜變薄。(胃鏡檢查)

4.異型增生胃上皮或化生的腸上皮在再生過程中可形成異型增生,又稱不典型增生,異型增生是胃癌

的癌前病變。

考點：輔助檢查及診斷

1.胃鏡及活組織檢查：為最可靠的診斷方法。

①慢性淺表性胃炎：可見紅斑(點、片狀或條狀)、黏膜粗糙不平、出血點/斑。

②慢性萎縮性胃炎：可見黏膜呈顆粒狀、黏膜血管顯露、色澤灰暗、皺裳變小。兩種胃炎皆可伴有糜

爛。

2.幽門螺桿菌檢查

①非侵入性方法:

化一或“C—尿素呼氣試驗,該檢查不依賴內(nèi)鏡，患者依從性好，準(zhǔn)確性較高，為Hp檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”

方法之一,目前被廣泛用于各醫(yī)院。(只要感染過幽門螺桿菌，其抗體均為陽性，故不論是否已根除幽門

螺桿菌，其抗體仍未陽性)

②侵入性方法:

快速尿素酶試驗、胃黏膜組織切片染色鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)等。其中胃黏膜組織切片染色鏡檢也是Hp檢測

的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法之一。細(xì)菌培養(yǎng)則多用于科研。

考點：治療

(1)一般治療：消除和避免有害因素。

(2)對癥治療：

①上腹痛、反酸、胃黏膜有糜爛時:抗酸；

②上腹脹滿、胃排空差或有反流:促動力劑，如多潘立酮；

③器性貧血——終生注射維生素

(3)根除幽門螺桿菌_____________

質(zhì)子泵抑制劑/膠體速抗菌藥物

（選擇兩種）

克拉霉素、分2次服，

PPI（奧美拉?。┗蜩鄞徕氣洠z體次枸椽酸鈿）阿莫西林、療程7?14天

甲硝哇（治療后復(fù)查時間：4周）

【經(jīng)典例題】女性，31歲，上腹疼2年，疼痛發(fā)作與情緒、飲食有關(guān)，查體：上腹部輕壓痛，胃鏡：

胃竇皺裳平坦，透見粘膜下血管分布，此病例可診斷為

A.消化性潰瘍

B.胃粘膜脫垂癥

C.慢性非萎縮性胃炎

D.胃癌

E.慢性萎縮性胃炎

『正確答案」E

『答案解析」根據(jù)題干中“透見粘膜下血管分布”可診斷慢性萎縮性胃炎。若題干給出“可見紅斑、

出血點/斑”，即為慢性非萎縮性胃炎（淺表性）的題眼。

消化性潰瘍

考點：概念

指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）,因潰瘍形成與胃酸/胃蛋

白酶的消化作用有關(guān)而得名。

考點：病因和發(fā)病機制

胃酸、粘腹的防御

胃蛋白酶|能力

注意：GU以粘膜屏障功能降低為主;

DU以高胃酸分泌為主。

消化性潰瘍臨床常見病因：

1.幽門螺桿菌（HP）是消化性潰瘍的主要原因。

2.藥物：長期服用NSAIDs（抑制前列腺素合成，前列腺素保護胃黏膜），是粘膜損傷最常見的藥物。

3.遺傳易感因素。

4.胃排空障礙。

考點：病理改變

GU多在胃角和胃竇小彎。DU直徑多VlOmm,GU比DU大。亦可見到直徑大于2cm的巨大潰瘍。絲多發(fā)

生在球部,前壁或后壁多見。

考點：臨床表現(xiàn)

上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀。

①慢性

②周期性-GU：餐后痛

⑤節(jié)律性.

_DU：饑餓痛，夜間痛

【經(jīng)典例題】胃酸分泌增多較明顯的疾病是

A.慢性淺表性胃炎

B.十二指腸潰瘍

C.慢性萎縮性胃炎

D.反流性食管炎

E.胃癌

『正確答案』B

特殊潰瘍

①復(fù)合潰瘍指胃和十二指腸均有活動性潰瘍。

②幽門管潰瘍餐后很快發(fā)生疼痛，早期出現(xiàn)嘔吐，易出現(xiàn)幽門梗阻、出血和穿孔等并發(fā)癥。

③球后潰瘍

指發(fā)生在十二指腸降段、水平段的潰瘍;潰瘍多在后內(nèi)側(cè)壁,可穿透入胰腺,疼痛可向右上腹及背部

放射；易并發(fā)出血。

④巨大潰瘍

指直徑＞2cm的潰瘍，巨大十二指腸球部潰瘍常在后壁，易發(fā)展為穿透性，周圍有大的炎性團塊，疼痛

劇烈而頑固，多放射至背部。

考點：并發(fā)癥

(1)出血

是消麗品瘍最常見的并發(fā)癥,也是上消化道大出血最常見的病因。DU較GU出血多見。

(2)穿孔

①急性穿孔：常發(fā)生于十二指腸前壁或胃前壁，可引起彌漫性腹膜炎。

②穿透性潰瘍：十二指腸或胃后壁的潰瘍深至漿膜層時已與鄰近的組織或器官發(fā)生粘連，稱之為慢性

穿孔，腹痛變得頑固而持續(xù)，疼痛常放射至背部。

③穿入空腔器官形成瘦管。

(3)幽門梗阻

主要是由DU或幽門管潰瘍引起。表現(xiàn)為上腹脹滿不適，惡心、嘔吐，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食。查體可

出現(xiàn)胃型及胃蠕動波及振水音。

(4)癌變

GU癌變率1%以下。

【經(jīng)典例題】診斷消化性潰瘍穿孔最有價值的臨床表現(xiàn)是

A.吐血

B.腹式呼吸消失

C.上腹部壓痛明顯

D.上腹部有反跳痛

E.肝濁音界消失

『正確答案』E

考點：輔助檢查

(1)胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查:是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。

(2)X線軌餐檢查：

適用于胃鏡檢查有禁忌或不接受胃鏡檢查者。潰瘍的直接征象一一望，有確診價值;

3.HP檢測。

4.胃液分析和血清促胃液素測定：僅在疑有胃泌素瘤時做鑒別診斷之用。Zollinger-Ellison綜合征由

促胃泌素瘤增生所致,表現(xiàn)高胃酸分泌，血促胃液素水平升高,多發(fā)、頑固及不典型部位潰瘍及腹瀉。

考點：內(nèi)科治療

治療目的：消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。

(1)一般治療：避免過勞和精神緊張。調(diào)整飲食，戒煙、酒。盡可能停用NSAIDs。

(2)藥物治療

PPI:奧美拉嘎、蘭索拉理

抑酸藥

也受體拮抗劑(H/RA)：法莫替丁、西咪替丁、雷尼替丁

弱堿性抗酸劑：鋁碳酸鎂(中和胃酸)、硫糖鋁(保護膜)、氫氧化鋁(中和胃酸)

胃黏膜保護鈿劑：枸椽酸鈿鉀、果膠秘

藥米索前列醇(抑制胃酸分泌、增加胃十二指腸黏膜的黏液和碳酸氫鹽分泌和增加黏

膜血流)

(3)根除HP的三聯(lián)療法

胃癌

考點：病因與發(fā)病機制

（1）環(huán)境和飲食因素：腌制、煙熏等食物。

（2）幽門螺桿菌感染。

（3）遺傳因素：胃癌有明顯的家族聚集傾向。

（4）癌前狀態(tài)：腸上皮化生、萎縮性胃炎伴異型增生、胃息肉（特別是直徑＞2cm的廣基息肉），胃

潰瘍，殘胃炎（Billroth-H式胃切除術(shù)后，一般10?15年）。

考點：病理與分類

（1）根據(jù)胃癌的進程分類

病灶僅局限于黏膜及黏膜下層,以直徑0.5cm以下胃癌為微胃癌，0.6?1.0cm胃

早期胃癌

癌為小胃癌，統(tǒng)稱為微小胃癌

中晚期胃癌

（進展期胃侵入肌層者為中期，侵及漿膜或漿膜外稱晚期胃癌

癌）

（2）組織學(xué)分型：

以癌的組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞形狀和分化程度為依據(jù)

普通類型乳頭