腦出血幻燈片

高血壓腦出血的護(hù)理ICUB區(qū)張冬瓊[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1一、腦出血（ICU，intracerebralhemorrhage腦出血又稱腦溢血。系指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂引起大塊性出血所言，約80%發(fā)生于大腦半球，以基底節(jié)區(qū)為主，其余20%發(fā)生于腦干和小腦。高血壓腦出血不等同于腦出血，高血壓和動(dòng)脈硬化是腦出血的主要因素，還可由先天性腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液病、（如再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜及血友病等)、感染、藥物（如抗凝劑及溶栓劑等）、外傷及中毒所致。[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1二、病因病因

ICU病例中大約60%是因高血壓合并小動(dòng)脈硬化所致，約30%由動(dòng)脈瘤或動(dòng)一靜脈血管畸形破裂所致。1、高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見）；2、先天性動(dòng)脈瘤；3、顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形；4、腦動(dòng)脈炎及血液病。

[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1高血壓腦出血系由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康即又嚴(yán)重的疾病。[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1高血壓腦出血的發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制：顱內(nèi)動(dòng)脈具有中層肌細(xì)胞和外層結(jié)締組織少，外彈力層缺失的特點(diǎn)。長(zhǎng)期高血壓可使腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤，在此基礎(chǔ)上血壓驟然升高時(shí)易導(dǎo)致血管破裂出血。豆紋動(dòng)脈和旁正中動(dòng)脈等深穿支動(dòng)脈，自腦底部的動(dòng)脈直角發(fā)出，承受壓力較高的血流沖擊，易導(dǎo)致血管破裂出血，故又稱出血?jiǎng)用}。非高血壓性腦出血，由于其病因不同，故發(fā)病機(jī)制各異。[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1一次高血壓性腦出血通常在30分鐘內(nèi)停止，致命性腦出血可直接導(dǎo)致死亡。動(dòng)態(tài)顱腦CT監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)腦出血由穩(wěn)定型和活動(dòng)型兩種，后者的血腫形態(tài)往往不規(guī)則，密度不均一，發(fā)病后三小時(shí)內(nèi)血腫迅速擴(kuò)大：前者的血腫與之相反，保持相對(duì)穩(wěn)定，血腫體積擴(kuò)大不明顯。多發(fā)性腦出血多見于淀粉樣血管病、血液病和腦腫瘤等患者。[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1三、發(fā)病機(jī)制和病理變化發(fā)病機(jī)制

高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―

―

―

→壞死、破裂BP↑缺血缺氧[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1三、發(fā)病機(jī)制和病理變化病理變化

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1四、臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)多見于50歲以上有高血壓病史者；體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病多無前驅(qū)癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀。[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1四、臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血量

<30ml或丘腦數(shù)毫升出血

對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲

輕型

雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視

失語

系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1四、臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血

對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲

重型

高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致

[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1四、臨床表現(xiàn)腦橋出血腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時(shí)內(nèi)死亡。

[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1四、臨床表現(xiàn)小腦出血

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點(diǎn)）。

重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1四、臨床表現(xiàn)腦室出血

輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識(shí)障礙及局灶癥狀。

重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1四、臨床表現(xiàn)腦葉出血

頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1五、輔助檢查

血常規(guī)

WBC增高。尿常規(guī)蛋白尿及尿糖陽性。血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等。[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1五、輔助檢查頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1五、輔助檢查腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）。腦血管造影動(dòng)脈瘤、血管畸形征像。[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1六、診斷要點(diǎn)50歲以上高血壓患者體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀頭顱CT或MRI呈現(xiàn)高密度影像[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1七、治療要點(diǎn)HICH治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理防止并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復(fù)發(fā)。[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1七、治療要點(diǎn)控制血壓隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低。

血壓高于220/120mmHg時(shí)行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。應(yīng)將血壓控制于較平時(shí)略高水平急性期血壓驟然下降提示病情危重[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1七、治療要點(diǎn)控制腦水腫

20％甘露醇、速尿、10％復(fù)方甘油、地塞米松、10％白蛋白。

注意甘露醇的致腎衰作用和激素的的致應(yīng)激性潰瘍作用。[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1七、治療要點(diǎn)應(yīng)用止血和凝血藥物

對(duì)高血壓性腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用。

6－氨基己酸、安絡(luò)血等。

H2－RA（胃酸抑制劑）、冰鹽水內(nèi)加去甲腎上腺素等。手術(shù)治療

開顱血腫清除術(shù)；腦室引流術(shù)等。

[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1八、護(hù)理評(píng)估病史

高危因素、誘因、局灶和全腦癥狀、CT所見。身體評(píng)估

肢體肌力、肌張力、血壓、瞳孔、神志。輔助檢查

頭顱CT或MRI。[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1九、常用護(hù)理診斷意識(shí)障礙

與腦出血有關(guān)。潛在并發(fā)癥

腦疝。潛在并發(fā)癥

消化道出血。

[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1十、護(hù)理目標(biāo)意識(shí)障礙

未進(jìn)一步加重且神志漸恢復(fù)正常。潛在并發(fā)癥

住院期間未發(fā)生腦疝或消化道出血或出現(xiàn)時(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到有效處理。[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1十一、護(hù)理措施意識(shí)障礙密切觀察病情變化；急性期絕對(duì)臥床休息并減少各種刺激；飲食護(hù)理；生活護(hù)理；吸氧、保持呼吸道通暢；遵醫(yī)囑用藥并加強(qiáng)護(hù)理。[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1十一、護(hù)理措施潛在并發(fā)癥－腦疝密切觀察病情；迅速建立靜脈通道并遵醫(yī)囑應(yīng)用降顱壓藥物；控制液體入量和速度；加強(qiáng)安全護(hù)理以防窒息。潛在并發(fā)癥－消化道出血密切觀察病情；避免誘因；快速建立靜脈通道并予補(bǔ)充血容量和糾正酸中毒。[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1十二、護(hù)理評(píng)價(jià)病人意識(shí)障礙無加重且神志漸清晰未發(fā)生腦疝和消化道出血或發(fā)生時(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到有效處理[臨床醫(yī)學(xué)]腦出血1十三、其他護(hù)理診斷生活自理缺陷與肢體癱瘓有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識(shí)