胰腺炎幻燈片

急性胰腺炎的護理胰腺炎目錄Contents一概念二病因四實驗室資料及輔助檢查三臨床表現(xiàn)五治療六護理胰腺炎胰腺炎1急性胰腺炎是指多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高為特點。概念目錄Contents病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護理分急性輕型(MAP)、中度（MSAP）和急性重型胰腺炎（SAP）多數(shù)患者病情輕，預(yù)后好；少數(shù)重癥患者，死亡率高，總體病死率為5%~10%。胰腺炎概念目錄Contents病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護理膽石癥與膽道疾病大量飲酒和暴飲暴食手術(shù)與創(chuàng)傷胰管阻塞內(nèi)分泌與代謝障礙感染其他藥物在整個急性胰腺炎中，酒精中毒和膽石癥為病因的80%。3胰腺炎部位：多在中上腹，可向腰背部呈帶狀放射，彎腰抱膝位可

減輕疼痛性質(zhì)：鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛特點：突然起病、輕中不一、持續(xù)性、陣發(fā)性加重、不為一

般胃腸道解痙藥緩解，進食加劇腹痛：本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀2/3的病人有此癥狀，發(fā)作頻繁，早期為反射性，內(nèi)容為食物、膽汁。晚期是由于麻痹性腸梗阻引起，嘔吐物為糞樣。惡心、嘔吐和腹脹多數(shù)為低、中度發(fā)熱，持續(xù)3-5天，超過一周，考慮膽道感染或胰腺膿腫，3-4周后出現(xiàn)低熱，考慮假性囊腫形成。發(fā)熱4概念目錄Contents病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護理胰腺炎2人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前橫貼于腹后壁，其位置較深，大部分位于腹膜后。概念目錄Contents病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護理胰腺炎重癥患者有明顯脫水和代謝性酸中毒，低鈣血癥(<2mmol/L），部分伴血糖升高。電解質(zhì)及酸堿失衡約20％的患者于病后1～2天出現(xiàn)不同程度的黃疸。其原因可能為膽管結(jié)石、腫大胰頭壓迫膽總管下端、肝細胞受損。黃疸見于急性重型胰腺炎，主要是低血容量，另與中毒有關(guān)。低血壓和休克如心衰、肺衰、腎衰其它相關(guān)并發(fā)癥的表現(xiàn)5概念目錄Contents病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護理胰腺炎61、急性、持續(xù)性中上腹痛；2、血淀粉酶或脂肪酶>正常值上限3倍；3、急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變。診斷胰腺炎48小時內(nèi)常常于暴飲暴食后突發(fā)急性腹痛，有膽結(jié)石史，觸診輕度肌緊，常有腸麻痹，檢驗淀粉酶增高突發(fā)上腹痛、迅速彌散全腹，既往有潰瘍病，觸診板樣腹，聽診腸鳴音減弱，肝濁音界消失，CT示膈下游離氣體常于脂餐后誘發(fā)，有右上腹痛向右肩放射，常有類似發(fā)作史，莫非征陽性，可有黃疸，B超示膽囊膽管結(jié)石胰腺炎膽石癥腸穿孔概念目錄Contents病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護理胰腺炎7左腰部Grey

Turner征腹部體征臍周皮膚Cullen征1）輕癥急性胰腺炎：腹部體征輕，可有腹脹和腸鳴音減少。重視腰背部的叩擊痛。2）重癥急性胰腺炎：腹膜炎三聯(lián)征：中上腹部壓痛、反跳痛、肌緊張；麻痹性腸梗阻：腸鳴減弱或消失；腹水征：移動性濁音陽性，(血性腹水，淀粉酶升高）腹部觸及包塊：胰腺周圍膿腫或假性囊腫；黃疸（膽總管阻塞或肝衰），手足抽搐等。概念目錄Contents病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護理胰腺炎8胰腺壞死局部并發(fā)癥全身并發(fā)癥假性囊腫膿腫扁平化敗血癥急性腎衰（ARF）ARDS心律失常與心衰糖尿病猝死胰性腦病概念目錄Contents病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護理胰腺炎血液學(xué)檢查B超：胰腺腫脹水腫型MAP-胰腺炎SAP-出血、壞死、滲出SAP——出血灶SAP——假性囊腫9123456血電解質(zhì)：Ca↓（病情嚴重度和預(yù)后）血糖↑

血常規(guī)：WBC↑

血氣分析：PaO2↓PaCO2↑pH↓肝、腎功：白蛋白↓BUN↑

Cr↑概念目錄Contents病因治療護理臨床表現(xiàn)輔助檢查胰腺炎10概念目錄Contents病因治療護理血淀粉酶：1）起病6－12h上升，48h下降，持續(xù)3－5天

2）超過正常值3倍可確診

3）淀粉酶高低不一定反映病情輕重尿淀粉酶：12－14h上升，下降緩慢，持續(xù)1－2周，受尿

量影響。臨床表現(xiàn)輔助檢查胰腺炎胰腺炎

處理流程圖11概念目錄Contents病因護理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療胰腺炎輕型胰腺炎3~5天可治愈12禁食、胃腸減壓：胰腺休息維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡保障能量供應(yīng)止痛：阿托品、654-2、度冷丁、氯丙嗪、嗎啡抑酸治療：H2-RA、PPI生長抑素：常用八肽、十四肽抗生素概念目錄Contents病因護理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療胰腺炎重型病死率30%~60%（早期治療）13監(jiān)護：生命體征、尿量、腹部體征、實驗室及影像學(xué)檢測?？剐菘思凹m正水電解質(zhì)平衡紊亂；血漿、白蛋白、血管活性藥抑制或減少胰液分泌：a.胃腸減壓；b.抑酸；c.生長抑素類。抑制胰酶活性：抑肽酶、5-氟尿嘧啶、鹽酸普魯卡因等。解痙止痛：阿托品、654-2、杜冷丁，禁用嗎啡。防治感染：以抗革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌的抗生素聯(lián)用。營養(yǎng)支持：TPN、EN、EEN。防治腸道衰竭：a.盡早恢復(fù)腸道功能；b.調(diào)節(jié)腸道菌群，改善

宿主腸道微生態(tài)平衡；c.選擇性腸道去污（SDD）；d.盡早實

施腸內(nèi)營養(yǎng);e.補充外源性生長因子和代謝必需物質(zhì)。并發(fā)癥處理：ARDS、急性腎衰、心衰。概念目錄Contents病因護理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療胰腺炎重型病死率30%~60%（早期治療）14EST：用于膽源性胰腺炎、胰管結(jié)石等。腹腔灌注：清除富含胰酶的腹水血液凈化：在重癥胰腺炎上，CRRT應(yīng)用的目標是：清除各種細胞因子、炎癥介質(zhì)，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，糾正水電解質(zhì)紊亂，促進多器官功能衰竭的恢復(fù)。外科手術(shù)：a.與其它急腹癥難鑒別；b.內(nèi)科治療無效；c.并發(fā)胰腺膿腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹腸壞死；d.急性狀態(tài)膽源性胰腺炎概念目錄Contents病因護理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療胰腺炎監(jiān)護15AP患者入院后常規(guī)監(jiān)護生命體征；SAP患者15-30min監(jiān)護一次，血壓趨于穩(wěn)定時，1-2h監(jiān)護一次；記24h出入量，根據(jù)尿量、平均動脈壓、心率、HCT的結(jié)果調(diào)整輸液速度和液體成分。禁食、胃腸減壓。概念目錄Contents病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護理胰腺炎液體復(fù)蘇1648h有效的液體復(fù)蘇能顯著降低SIRS、MODS的發(fā)生率。第一階段快速擴容，注意輸液速度，控制在250-300ml/h，快速擴容要在6h內(nèi)完成。第二階段控制液體的體內(nèi)分布，排除第三間隙潴留液體，適當(dāng)補充膠體(白蛋白、血漿等)后，給予小劑量利尿劑。概念目錄Contents病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護理胰腺炎呼吸功能支持17輕者面罩吸氧，出現(xiàn)急性肺損傷、ARDS時，給予機械通氣；大劑量、短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，在ARDS發(fā)生前1d至發(fā)生后3d，適當(dāng)延長療程(3-7d)可提高效果，不會加重感染。調(diào)整補液量，適當(dāng)使用利尿劑。概念目錄Contents病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護理胰腺炎連續(xù)性血液凈化18CRRT可阻止SAP的MODS應(yīng)用指征：①急性腎功能衰竭；②2個或2個以上器官功能障礙；③SIRS；④嚴重水電解質(zhì)紊亂；⑤胰性腦病?？梢郧宄w內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物和炎性介質(zhì)，利于器官功能恢復(fù)。概念目錄Contents病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護理胰腺炎腸功能維護19口服抗生素和導(dǎo)瀉：減輕腸道炎癥反應(yīng)和細菌移位胃腸減壓：減輕腹脹，減少胃液對胰液分泌的刺激

早期腸內(nèi)營養(yǎng)：腸粘膜功能障礙導(dǎo)致的細菌移位是SAP

病情加重和死亡的主要原因?？捎霉劝?/p>

酰胺制劑保護腸粘膜屏障。概念目錄Contents病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護理胰腺炎減少胰液分泌20禁食：食物能刺激胰液分泌，應(yīng)短期禁食；抑制胃酸：胃液刺激胰液分泌，應(yīng)抑制胃酸(PPI)生長抑素及其類似物：生長抑素250-500ug/h，或生長抑素類似物25-50ug/h，持續(xù)靜脈泵入。概念目錄Contents病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護理胰腺炎營養(yǎng)支持21MAP：短期禁食，靜脈補液；SAP：腸蠕動未恢復(fù)前應(yīng)予腸外營養(yǎng)(TPN)，每日32kcal/kg/d，熱氮比100kcal：1g，或氨基酸1.2g/kg/d；病情緩解時，盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)，開始低蛋白、無脂飲食，逐漸過渡到正常。EN優(yōu)于TPN，對于患者胃腸能夠耐受，應(yīng)盡早實行腸內(nèi)營養(yǎng)，發(fā)病48h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療能夠改善預(yù)后。概念目錄Contents病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護理胰腺炎控制感染22應(yīng)選擇針對革蘭陰性菌和厭氧菌的、脂溶性強、能透過血胰屏障的抗生素。SAP感染一般采用“降階梯治療”策略。初始治療選用廣譜、強效的抗生素，隨后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。推薦方案：①碳青霉烯類，如亞胺培南；②青霉素+β內(nèi)酰胺酶抑制劑；③三代頭孢+甲硝唑；④喹諾酮+甲硝唑。合并真菌感染可用氟康唑等藥物。概念目錄Contents病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護理胰腺炎鎮(zhèn)痛急診內(nèi)鏡23鎮(zhèn)痛嚴重腹痛，可使用哌替啶，50-100mg/次；嗎啡、阿托品等誘發(fā)或加重腸麻痹，不可使用。急診內(nèi)鏡對膽總管結(jié)石、化膿性膽管炎等盡早行治療性ERCP，包括Oddi括約肌切開、取石、鼻膽管引流，可迅速降低胰管壓力、控制感染。SAP發(fā)病