病案管理崗前培訓課件

病案管理崗前培訓湖南省馬王堆醫(yī)院病案管理與信息統(tǒng)計科病案管理崗前培訓簡介我院成立于1963年，當時是一所軍隊療養(yǎng)院，1976年正式成為省直干部療養(yǎng)院（屬省委組織部）設(shè)病床180張。經(jīng)過長時間的發(fā)展和改革，醫(yī)院從療養(yǎng)院逐步發(fā)展成為綜合醫(yī)院。五十多年來，從一個單純干部療養(yǎng)院，發(fā)展到今天各學科齊全的三級醫(yī)院。從當時年年出院病人幾十人次,發(fā)展到2012年18300多出院人次?，F(xiàn)有實際床位數(shù)達到1000張。信息科也是從無到有，從建院以來1號病歷到現(xiàn)在的近7萬多號病歷保存完好，我科現(xiàn)庫存建院以來所有出院病歷近六萬多冊。病案管理崗前培訓簡介病案管理與信息統(tǒng)計科，我科是由病案管理、信息統(tǒng)計兩部分組成。病案管理主要功能是對全院的出院病人病歷進行收集、整理、裝訂、并保管。信息統(tǒng)計主要是對全院的醫(yī)療活動信息進行統(tǒng)計、分析、并完成所有的醫(yī)院醫(yī)療工作報表。一個科室具有兩個功能，為了工作的方便我院稱之為病案管理與信息科統(tǒng)計。由于醫(yī)院領(lǐng)導對病案管理的重視，從目前來看病案室已初步形成了規(guī)模，我們是省直14家醫(yī)院條件好、獨立辦公占地面積大、能容病案量最多的病案信息科。病案管理崗前培訓病歷的分類

兩大類分門診（急診）病歷住院病歷病案管理崗前培訓病歷的分類

門診(急診)病歷分三部分:門診病歷：是指患者在門診就診時的全部診療資料。急診病歷：是指患者在急診就診時的全部診療資料。

急診留觀病歷：是指患者急診就診時住入急診留觀期間的全部診療資料。(目前我們只保存急診死亡病歷）

病案管理崗前培訓

病歷的分類住院病歷：真實記錄醫(yī)生對患者進行各種醫(yī)療活動的全過程。它是以診斷、治療疾病為目的，對就診人的健康狀況、檢查情況、患病情況、診斷方法、醫(yī)務人員對病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移分析、治療方法、治療護理過程和治療效果等醫(yī)療活動全面而真實的記錄；它是經(jīng)醫(yī)務人員收集、整理、加工后形成的具有科學性、邏輯性、真實性的醫(yī)療檔案和醫(yī)學文書，稱之為住院病歷病案管理崗前培訓病案的功能

傳統(tǒng)病案功能

——

醫(yī)療

——

研究

——

教學

病案管理崗前培訓病案的功能在臨床上病歷既是對患者疾病進行診斷、實施治療、執(zhí)行各項醫(yī)療護理措施的原始資料，又是醫(yī)護人員診療疾病的技術(shù)水平的評估依據(jù)，同時也是患者再次患病住院診斷與治療的重要參考資料。在教學上病歷是最寶貴的教學資料，是最直接、最生動的教材。通過病歷的書寫、閱讀與分析、醫(yī)學理論與醫(yī)療實踐相結(jié)合，能不斷地鞏固理論知識，開闊視野，積累臨床實踐經(jīng)驗。

病案管理崗前培訓病案的功能在科研上病歷是臨床科學研究的主要素材。通過對病歷的總結(jié)、分析，尋求疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化及治療的客觀規(guī)律與內(nèi)在的聯(lián)系，研究臨床治療、預防措施與疾病、康復的關(guān)系，從而推動醫(yī)學科學不斷發(fā)展。病案管理崗前培訓病案新增功能

——

醫(yī)療付款（適應各種保險）病種不同付費的標準不同例一:急性闌尾炎K35.9(3100元)

而：急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎K35.0(3875元)

差775元

——

法律證據(jù)

——

醫(yī)院管理及其他

病案管理崗前培訓

病案新增功能-----醫(yī)療付款

目前我國的醫(yī)療付款方式多樣:------有省、市保險（單病種的控制）------有社會保險------有農(nóng)村合作醫(yī)療保險------有社區(qū)醫(yī)療保險------有大病保險------意外傷害保險等等因為我國的保險正處于摸索、完善階段中，各種保險有獨特的付款方式,因此病案要適應各種保險,從而也要滿足個項付款方式的需要.病案管理崗前培訓

病案新增功能----法律證據(jù)

——在法律上,隨著《醫(yī)療事故條例》《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》的出臺，尤其是“舉證責任倒置”的實施，按“誰主張，誰舉證”的原則。

——當前人們的法律意識不斷的提高，病案的法律證據(jù)作用日趨重要。病案的地位、它特有的權(quán)威性、嚴肅性在不斷的提高。

——病案作為記錄患者就醫(yī)過程的客觀文書。同時也是解決醫(yī)療糾紛，進行事故鑒定、判斷醫(yī)務人員的過錯和醫(yī)療活動與損害后果之間的因果關(guān)系的重要證據(jù)。病案管理崗前培訓病案新增功能------醫(yī)院管理及其他

——病案是醫(yī)院工作的全面記錄，記載著有關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展及變化的過程，診療過程和效果等等。病歷書寫質(zhì)量不但真實地反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平，也從側(cè)面反映了醫(yī)護人員的技術(shù)能力、工作態(tài)度、責任心等等。是醫(yī)院管理最集中、最重要的信息來源，加強病歷書寫管理，提高醫(yī)療質(zhì)量已經(jīng)成為醫(yī)院管理者、醫(yī)療工作者的共同目標.病案管理崗前培訓

病案的首頁是整個病案的縮影，也是病案信息的核心部分，它提供了病案的主要內(nèi)容和重要信息。首頁質(zhì)量的好壞，不僅影響各個科室的工作指標和醫(yī)院各項醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確率，同時也影響處理醫(yī)療糾紛、評定傷殘等級和醫(yī)療保險賠償?shù)姆梢罁?jù)的準確。隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入，社會信息化的發(fā)展，人們法律意識的增強，對病案首頁的信息需求日益增長、擴大。因此，病案首頁質(zhì)量尤為重要。

病案新增功能------醫(yī)院管理及其他

病案管理崗前培訓病案新增功能------醫(yī)院管理及其他

-----病案首頁中蘊含了大量的信息。醫(yī)院的醫(yī)療診治、護理質(zhì)量、診療技術(shù)等醫(yī)療指標信息80%來源病案首頁，因此，病案不僅是審視醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量的窗口，也是衡量醫(yī)療管理工作的重要標準。院內(nèi)25項監(jiān)控指標，有20項計算依托于病案首頁的內(nèi)容。因此首頁的每一項指標都直接影響醫(yī)院的各項報表。一份優(yōu)良的病案，它的信息集中點又在病案的首頁。特別是各種檢查必查病歷。病案管理崗前培訓病案管理

在醫(yī)療訴訟中的危險因素病案丟失

病案有多個用戶，包括醫(yī)務工作者，醫(yī)院管理者及患者甚至社會人員（醫(yī)療保險人員、律師、公安人員等）。病案作為一個流通性醫(yī)療文件，在各個環(huán)節(jié)中都有可能丟失，越是有醫(yī)療價值的病案和有醫(yī)療糾紛的病案，丟失可能性越大。病案管理崗前培訓病案管理-在醫(yī)療訴訟中的危險因素其主要丟失的原因如下：

——

本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員私自保存

——

進修人員私自拿走

——

病人因轉(zhuǎn)診、報銷、使用不便、糾紛等因素而拿走

——

歸檔錯誤病案管理崗前培訓病案管理-在醫(yī)療訴訟中的危險因素過早消毀病案

根據(jù)國家有關(guān)文件要求：

——

門診病案至少保存15年

——

住院病案至少保存30年

民事訴訟法20年內(nèi)起訴有效病案管理崗前培訓

防范病案引起的醫(yī)療糾紛

一、良好的服務態(tài)度及素質(zhì)

二、科學的病案管理體系和嚴格的管理制度

（1）

合理的病案工作流程

（2）

封閉病案管理

（3）

科學的庫房管理

（4）

嚴格的管理制度病案管理崗前培訓防范病案引起的醫(yī)療糾紛

三、高質(zhì)量的病案服務

(1)

及時、準確的病案供給

(2)

在法律、法規(guī)、院規(guī)的允許條件

下，盡可能滿足病人的服務要求（如：病歷復?。?/p>

病案管理崗前培訓病案首頁病案管理崗前培訓病案管理崗前培訓病案管理崗前培訓病案首頁包括了三大內(nèi)容病人的基本情況和門診診療情況。住院醫(yī)療情況和住院過程中診斷情況。住院醫(yī)療經(jīng)費情況。病案管理崗前培訓病案首頁怎樣按《病歷書寫規(guī)范》填寫好病案的首頁，這就是我們醫(yī)師必須重視的一個問題，下面我著重講一講如何正確的填寫好首頁：

病歷我們在沒有實行電子病歷之前，我們必須將每份病歷的首頁按項目錄入電腦，由電腦進行數(shù)據(jù)的綜合處理，得到所需要的數(shù)據(jù)，給領(lǐng)導決策作依據(jù)。

病案管理崗前培訓病案首頁首頁中有幾個重要的缺項在病歷評審時為單項否決。一、醫(yī)療信息未填寫。二、傳染病漏報。三、血型填寫錯誤。新的病歷書寫規(guī)范中病例在醫(yī)療缺陷分類有70條，一個空項為一個輕度缺陷，首頁中出現(xiàn)多個缺項就可能成為一份三級病歷。病案管理崗前培訓病歷的回收病案管理崗前培訓病歷的回收

隨著病案在法律證據(jù)的地位不斷的提高,在醫(yī)療工作對病案的要求也就隨之增高.真正使每本病案成為符合法律、法規(guī)、行業(yè)標準，醫(yī)、教、研、管、醫(yī)保的醫(yī)療文書，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，病案做到回收完整、及時是每個醫(yī)務人員面臨的重要問題。病案管理崗前培訓

為了病歷的安全，我院當病歷形成后，應在病人出院后72小時內(nèi)及時的送病案室進行整理、保管。（“三甲”要求24小時內(nèi)）如有特殊情況不能及時送出的病歷，由科主任通知病案室并且說明其原因。

發(fā)現(xiàn)有不按時歸檔的出院病歷按

(5元/天)扣病室當月獎金病歷的回收病案管理崗前培訓病案借閱和復印規(guī)定病案管理崗前培訓

病案借閱管理

為確保病案資料的安全，保證病案的真實性、完整性，維護我院的合法權(quán)益，我們對病案的借閱有嚴格的制度。病歷一旦成為病案那么只有在患者再次住院時才能將原來病案借出病案室作參考之用，再入院病人需要病歷時，必須先辦理借閱手續(xù)，方準予借出，閱后三天內(nèi)歸還。對借用的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。外單位如需借用本院病歷作參考，必須持介紹信經(jīng)醫(yī)務處批準，可以摘錄，未經(jīng)批準隨意將我院病歷外借者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)追究其第一責任人的責任。病案管理崗前培訓病案借閱管理

科研需要調(diào)閱病歷，在做好科研方案后經(jīng)科主任簽字同意，一次調(diào)閱不得超過30份。并且應在一周內(nèi)完成病案統(tǒng)計工作，不得未經(jīng)同意私自將統(tǒng)計病案帶出病案室。病案管理崗前培訓病案復印管理如果患者需要病歷資料時，應當醫(yī)患雙方同時在場，（這里強調(diào)是醫(yī)患雙方同時在場）醫(yī)師將填寫好病歷復印單，由患者本人簽字方可復印。如果是患者的家屬或代理人前來復印病歷資料時，必須出示本人的身份證、與患者關(guān)系的證明或患者要求復印資料的委托書，方可復印。病案管理崗前培訓病案復印管理在《醫(yī)療事故條例》中對病案內(nèi)容的復印也有詳細的規(guī)定允許復印的內(nèi)容一定是病案中的客觀資料（主觀資料不能復印………）可復印的病案資料有病案首頁、入院記錄、出院記錄、醫(yī)學影象及生化檢驗報告單、病理報告單、手術(shù)和麻醉記錄單、手術(shù)及各項特殊檢查同意書、長期和臨時醫(yī)囑單、護理記錄單、三測單病案管理崗前培訓病案復印管理糾紛病歷和死亡病歷的復印，應要求對方出示法院的有效證件、法律證明材料。完成病案資料復印后，必每份資料逐一加蓋病案資料復印章。病案被復印后，不能有任何的修改?。。。陀^資料中的手術(shù)記錄、麻醉記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、新生兒記錄、護理記錄、長期和臨時醫(yī)囑等）病案管理崗前培訓國際疾病分類（ICD-10）

病案管理崗前培訓ICD與臨床醫(yī)師的關(guān)系病案首頁的填寫各級臨床醫(yī)師對疾病診斷書寫都負有不同的責任，經(jīng)治醫(yī)師負責診斷填寫，是直接責任人。上級醫(yī)師對青年醫(yī)師負有嚴格要求和指導的責任，科主任負有檢查、審修的責任。病案管理崗前培訓ICD—10疾病名稱的構(gòu)成

病因+部位+病理+臨床表現(xiàn)

結(jié)核性+腦膜+炎

肺+鱗狀細胞癌病案管理崗前培訓

主要情況選擇總則：在本次醫(yī)療活動中，選擇對健康危害最嚴重，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷名稱為病人的主要診斷病案管理崗前培訓國際疾病分類（ICD-10）根據(jù)選擇本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的原則進行診斷的選擇。(使用醫(yī)療費用最多的…..)我們在選擇主要診斷中應該嚴格的按ICD-10國際疾病分類標準診斷，選擇正確的名稱進行規(guī)范的填寫。在填寫主要診斷時不能中英文混寫，不能寫簡稱，不能用意向性診斷名稱，更不能把什么術(shù)后作為主要診斷，都是不正確的病案管理崗前培訓國際疾病分類（ICD-10）疾病分“主”和“次”：如患者同時患有慢性支氣管炎、急性膽囊炎入院，住院時間短，而在診斷中又體現(xiàn)不出本次就診的主要病癥，根據(jù)主要診斷的原則例1、急性膽囊炎是當前對病人危害最大，應作為第一診斷，而慢性支氣管炎為次要診斷。病案管理崗前培訓國際疾病分類（ICD-10）正確選擇疾病主要診斷疾病分“表”和“本”：如十二指腸潰瘍出血，往往習慣將上消化道出血為第一診斷，而把十二指腸潰瘍放在第二診斷，這是不正確的。原因是：1、追求治愈率的指標，有意選擇患者能夠達到臨床治愈的診斷。2、對診斷填寫的規(guī)則和編碼缺乏了解，此例上消化道出血是癥狀是“表”，而十二指腸潰瘍才是疾病的”本”，按ICD-10的分類原則應選擇：十二指腸潰瘍伴出血為主要診斷病案管理崗前培訓

國際疾病分類（ICD-10）

對“已治”和“未治”的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。

例1：急性胃腸炎（已治）

高血壓性心臟病（未治）

選擇：急性胃腸炎

例2：重癥肌無力（未治）

流行性感冒（已治）

選擇：流行性感冒病案管理崗前培訓

國際疾病分類（ICD-10）病人由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時仍未能確診，那么癥狀或異常發(fā)現(xiàn)可以作為主要診斷。

例1：發(fā)熱

選擇：發(fā)熱例2：血紅蛋白尿

選擇：血紅蛋白尿病案管理崗前培訓

國際疾病分類（ICD-10）

當兩個疾病或一個疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時有合并類目的編碼可以表示時，就要選擇合并編碼作為主要編碼。例1：腎衰竭

高血壓性腎病

選擇：高血壓腎病伴有腎衰竭

例2：慢性膽囊炎

膽總管結(jié)石

選擇：慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石病案管理崗前培訓

國際疾病分類（ICD-10）

急慢性情況：當慢性疾病急性發(fā)作時，如果有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷。如果沒有合并編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。

例1：慢性闌尾炎急性發(fā)作

選擇：急性闌尾炎

例2：慢性梗阻性支氣管炎急性加重

選擇：慢性梗阻性支氣管炎急性加重，編碼為慢性梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1）病案管理崗前培訓

國際疾病分類（ICD-10）惡性腫瘤的主要編碼的選擇：

原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況進行選擇。未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼。腫瘤采用化療或放療的方法治療，如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤。如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要診斷。化療或放療的病人在治療期間死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。

病案管理崗前培訓損傷和中毒的原因如果患者是屬于外傷性疾病，我們就要認真詳細的把損傷和中毒的外部原因填寫清楚。不能籠統(tǒng)寫車禍或外傷。如果是交通事故，那么一定要寫明患者受傷的經(jīng)過，是騎車被汽車撞傷還是兩車相撞受傷，還是患者在行人道上被汽車撞傷等等。摔傷也不能籠統(tǒng)寫摔傷，是在同一平面在摔倒受傷，還是從床上或凳子上摔下受傷或從高處墜落，還是由于加害等原因受傷，必須分清楚。中毒的原因也是同樣，不同的診斷、不同的損傷和中毒原因在國際疾病分類ICD-10的編碼不同.病案管理崗前培訓死亡醫(yī)學證明書的填寫病案管理崗前培訓死亡醫(yī)學證明書的基本格式正面分為三部分內(nèi)容，即：第一部分是死者的基本情況；第二部分是與死亡有關(guān)的疾病或損傷診斷，死亡原因又分為Ⅰ、Ⅱ部分。第三部分是由統(tǒng)計人員填寫的根本死因及統(tǒng)計分類。背面：調(diào)查記錄病案管理崗前培訓第二聯(lián)死者姓名性別1男2女民族主要職業(yè)及工種身份證號碼戶口所在地:

現(xiàn)住址:

婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚9不詳文化程度1大學2中學3小學4文盲或半文盲9不詳生前工作單位出生日期年月日死亡日期年月日實足年齡死亡地點1醫(yī)院2急診室3家中或赴醫(yī)院途中4外地及其他9不詳可以聯(lián)系的家屬姓名住址或工作單位聯(lián)系電話致死的主要疾病診斷(請?zhí)顚懢唧w病名，勿填癥狀體征）發(fā)病到死亡的時間間隔Ｉ

(a)直接導致死亡的疾病或情況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

(b)引起(a)的疾病或情況：＿＿＿＿＿＿＿＿(c)引起(b)的疾病或情況：＿＿＿＿＿＿＿＿II其它疾病診斷（促進死亡，但與導致死亡無關(guān)的其它重要情況）：＿＿＿＿＿死者生前上述疾病最高診斷單位：1?。ㄊ校┘夅t(yī)院2地（市）級醫(yī)院3縣（區(qū)）級醫(yī)院4衛(wèi)生院5鄉(xiāng)村醫(yī)院6未就診9其它及不詳死者生前上述疾病最高診斷依據(jù):1.尸檢2.病理3手術(shù)4.臨床+理化5.臨床6.死后推斷9.不詳住院號醫(yī)師簽名：醫(yī)療單位蓋章填報日期年月日根本死亡原因ICD-10編碼：統(tǒng)計分類號：死亡醫(yī)學證明書

省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)）編號病案管理崗前培訓調(diào)查記錄死者生前病史及癥狀體征：被調(diào)查者與死者聯(lián)系地址或電話姓名的關(guān)系工作單位號碼死因推斷調(diào)查者調(diào)查年月日簽名日期病案管理崗前培訓

《死亡醫(yī)學證明書》四聯(lián)第一聯(lián):為出證單位存根；第二聯(lián):用于計算機錄入,由出證單位填報；第三聯(lián):為戶籍管理部門注銷戶口憑據(jù)；第四聯(lián):為殯葬火化憑據(jù)。病案管理崗前培訓死亡原因醫(yī)學證明書的填寫死亡證明書的填寫基本要求1、按照全國統(tǒng)一的死亡證明書的基本格式及填寫要求，逐項認真填寫，不能漏項或錯項。2、應用黑色或藍黑色鋼筆書寫，字跡清楚，不得用圓珠筆、紅筆或鉛筆書寫。3、死亡原因填寫應用醫(yī)學專業(yè)疾病名稱，并用中文書寫，不得用英文或英文縮寫。病案管理崗前培訓死亡原因醫(yī)學證明書的填寫

死亡證明書的填寫基本要求4、死亡證明書正面內(nèi)容不得涂改，必須有醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章。5、死亡證明書，必須當時填寫調(diào)查記錄，內(nèi)容包括死者既往疾病名稱、發(fā)病時間、診斷單位、診斷依據(jù)、以及相關(guān)慢性病史的一系列情況。6、發(fā)生對死亡原因有懷疑(他殺、自殺)的，可以向警務部門反映，由警務部門協(xié)助確定死因。凡填報意外損傷、中毒死亡，死亡證明書上應進一步報告意外事故的外部原因。

病案管理崗前培訓死亡原因醫(yī)學證明書的填寫基礎(chǔ)項目的填寫要求1、醫(yī)學證明書編號：由公安和衛(wèi)生部門統(tǒng)一編號。2、死者戶口所在地：城鎮(zhèn)以街道、農(nóng)村以鄉(xiāng)為單位。

現(xiàn)住址：城市要填寫到街道、里弄門牌或樓房單元號數(shù)，農(nóng)村填寫到行政村的村民組或自然寨。3、死者姓名：指現(xiàn)時用的姓名；如為嬰兒，可同時填寫嬰兒母親的姓名；尚未起名者可記錄其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”記錄，以備調(diào)查；4、性別：填男或女。病案管理崗前培訓死亡原因醫(yī)學證明書的填寫基礎(chǔ)項目的填寫要求5、民族：按漢、回、壯、維吾爾、藏、白族等填寫。6、主要職業(yè)及工種：按就職時間最長的職業(yè)填寫，并盡可能同時填寫職業(yè)和具體的工作。不符要求的填寫如：工人、干部、操作工或退休。7、身份證編號：填寫15位或18位身份證號碼，注意與出生日期保持一致。病案管理崗前培訓死亡原因醫(yī)學證明書的填寫基礎(chǔ)項目的填寫要求8、婚姻狀況：按法定的婚姻狀況分為未婚、已婚(含再婚、復婚、分居)、喪偶、離婚、不詳5種情況劃記。9、文化程度：按死者的最高學歷的填寫。文盲指不識字，半文盲指稍識字，中學含中專，大學含大專。10、生前工作單位：指就業(yè)所在或死前最后所在的、工作時間較長的單位。11、出生日期及死亡日期：按公歷年、月、日填寫。病案管理崗前培訓死亡原因醫(yī)學證明書的填寫基礎(chǔ)項目的填寫要求12、實足年齡：按周歲計算。

當年未過生日者：死亡年份－出生年份－1

已過生日者：死亡年份一出生年份。未滿l周歲的嬰兒，填寫實足月齡；28天內(nèi)的新生兒，填寫存活天數(shù)；未滿1天的新生兒，填存活小時。13、死亡地點：按死亡證明書上的5種情況填寫；來院已死的死亡地點應為家中、赴醫(yī)院途中。

病案管理崗前培訓死亡原因醫(yī)學證明書的填寫基礎(chǔ)項目的填寫要求14、可以聯(lián)系的家屬姓名：指最了解死者生前疾病或其它情況的直系親屬或親友。15、住址或電話或工作單位：指聯(lián)系人的常住地址、聯(lián)系電話和所在工作單位。

病案管理崗前培訓死亡原因醫(yī)學證明書的填寫特殊項目的填寫要求1、死亡原因：填寫導致死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥。第I部分：是《死亡醫(yī)學證明書》的主要內(nèi)容，需要填寫導致死亡的疾病以及更早的原因，是必須要填寫的部分。①按照導致死亡的順序填寫，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；②)每行只能填寫一個疾??；病案管理崗前培訓死亡原因醫(yī)學證明書的填寫特殊項目的填寫要求③(a)行至少要填寫一個疾病；④發(fā)病距死亡的時間間隔應盡量填寫，(a)到(d)的時間長度一定是從短到長。⑤填寫的行數(shù)是不限定的，根據(jù)情況可增加填寫(e)、(f)等行。⑥不要只填寫臨死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循環(huán)衰竭”、“全身衰”等。病案管理崗前培訓死亡原因醫(yī)學證明書的填寫第I部分(a)、(b)、(c)三欄，其相互之間的邏輯關(guān)系是：

(C)病（根本死因）發(fā)展

(b)?。ㄖ薪樵颍┌l(fā)展

(a)病（直接死因）導致死亡。各病發(fā)生到死亡的時間間隔一般是：(c)病最長，(b)病次之，(a)病最短。病案管理崗前培訓根本死亡原因最早發(fā)生的病引起其他疾病有因果關(guān)系的，那個最早的病就是根本死亡原因。就是一種起主導作用的，帶有根本性的疾病或損傷，由于它的存在，發(fā)生及發(fā)展，逐漸形成一連串的病態(tài)事件，并最終導致死亡。病案管理崗前培訓死亡原因醫(yī)學證明書的填寫特殊項目的填寫要求第II部分：是對第Ⅰ部分內(nèi)容的補充，用于填寫促進死亡，但與導致死亡的疾病或情況無關(guān)的其他有意義的情況，應根據(jù)具體情況填寫。①填寫所有促進死亡、但與第I部分死亡原因順序無關(guān)的疾?。虎诎凑諊乐爻潭纫来翁顚?，無數(shù)目限制病案管理崗前培訓死亡原因基本內(nèi)容由三部分組成：(1)死亡原因部分Ⅰ：填寫直接導致死亡的疾病或情況，每例死亡必填。填寫在(a)行的是直接造成死亡的嚴重疾病、損傷或并發(fā)癥等。從(b)行起應填寫可能引起(a)行或上一行情況的更早的原因，直至填寫到最早原因止，形成一個合理的順序，即(c)行引起(b)行、(b)行引起(a)行。(2)死亡原