食管癌幻燈片

食管癌esophagealcarcinoma

劉玉洪食管癌esophagealcarcinoma食管癌是胸部外科最常見的疾病之一。本講座旨在規(guī)范食管癌診斷、手術(shù)治療、術(shù)后管理及術(shù)后并發(fā)癥的診斷、治療和預(yù)防。食管癌esophagealcarcinoma

食管臨床解剖分段關(guān)于食管的分段，尚無既符合解剖生理原則，又與臨床要求相一致的分法。目前食管癌病變部位分段統(tǒng)一按UICC,1987年制定的標(biāo)準(zhǔn)：頸段：自食管入口或環(huán)狀軟骨下緣起至胸骨柄上緣平面，距門齒約18cm。胸段：分上、中、下三段。胸上段：胸廓入口至氣管分叉平面；距門齒約24cm。胸中段：自氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半；其下界約距門齒32cm。胸下段：自氣管分叉平面至賁門口全長度的下一半。其下界約距門齒40cm。※食管腹部（abdominalpart)指由膈食管裂孔至賁門，長0.5~5cm),包括在胸下段內(nèi)。食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma跨段病變以病變?yōu)橹行臍w段，如上下長度均等，則歸上面一段。賁門癌實屬胃癌，是原發(fā)于或主要占據(jù)食管胃粘膜交界處以下2cm范圍內(nèi)的癌。從病理上分如為腺癌則歸入賁門癌，如屬鱗癌則歸入食管癌。食管癌esophagealcarcinoma

食管的狹窄與膨大食管狹窄具有重要的生理意義。安靜狀態(tài)下，食管的兩端，即第1和第3狹窄經(jīng)常處于閉合狀態(tài)。第1狹窄主要是阻止吸氣時空氣進入食管。第3狹窄可防止胃內(nèi)容物逆流入食管。食管的第1、3狹窄屬于生理性狹窄，而第2狹窄是由于相鄰的主動脈弓和左主支氣管的壓迫所致，在生理上并無意義，正常情況下，該狹窄并不影響食物的通過。食管的狹窄部位，易致異物嵌頓。腫瘤好發(fā)部位。食管癌esophagealcarcinoma食管的狹窄與膨大食管癌esophagealcarcinoma

食管癌的淋巴結(jié)分組頸部淋巴結(jié)：頸食管旁淋巴結(jié)、頸深淋巴結(jié)、頸氣管旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、頸外淋巴結(jié)。胸縱隔淋巴結(jié)：胸氣管旁淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)、胸上食管旁淋巴結(jié)、肺門淋巴結(jié)、胸食管旁淋巴結(jié)、后縱隔淋巴結(jié)、胸下食管旁淋巴結(jié)、膈肌淋巴結(jié)。腹部淋巴結(jié)：賁門旁淋巴結(jié)、胃左動脈旁淋巴結(jié)、小彎淋巴結(jié)、大彎淋巴結(jié)、脾門淋巴結(jié)、脾動脈淋巴結(jié)。*腹腔動脈旁淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)和肝總動脈旁淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié)。食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma區(qū)域淋巴結(jié)其分布因腫瘤位于不同食管分段而異。對頸段食管癌，鎖骨上淋巴結(jié)為區(qū)域淋巴結(jié)。對中下胸段食管癌，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為遠隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對下段食管癌，賁門旁、胃左動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；對頸段食管癌，腹腔淋巴結(jié)均為遠處轉(zhuǎn)移。食管癌esophagealcarcinoma氣管分叉是劃分腫瘤、了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點的一個重要標(biāo)志。癌位于氣管分叉以上者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方向主要向上至頸部和上縱隔區(qū)，其轉(zhuǎn)移率各約30%，反之則主要向下轉(zhuǎn)移。（頸部B超檢查和胸部CT）下段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達83.8%，主要是腹腔。（腹部B超或CT)食管癌esophagealcarcinoma

食管癌的診斷

主要通過病史、癥狀和體征，在很大程度上有賴于食管造影、胸部CT等影像學(xué)檢查。不能決定時則必須行內(nèi)鏡及細胞組織學(xué)檢查。食管癌esophagealcarcinoma

臨床表現(xiàn)早期癥狀：不明顯。包括咽下食物梗噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或摩擦樣疼痛。咽下食物停滯感或異物感。癥狀時輕時重，進展緩慢。約3%~8%的病例無任何感覺。食管癌esophagealcarcinoma臨床表現(xiàn)中期癥狀：進行性咽下困難。約10%病例無癥狀。由于食管壁具有良好的彈性和擴張能力，在癌未累及食管周徑一半以上時，吞咽困難癥狀尚不顯著。咽下困難的程度與病理類型有關(guān)，縮窄型和髓質(zhì)型較其它型為嚴重。吞咽困難的程度與腫瘤大小、手術(shù)切除率和生存率等并無一定的關(guān)系。吞咽時胸骨后或肩胛部疼痛，提示已有外侵。下段癌引起的疼痛可發(fā)生在劍突下或上腹部。持續(xù)性胸背痛多為癌腫侵犯或壓迫胸膜及及神經(jīng)所致。食管癌esophagealcarcinoma臨床表現(xiàn)晚期癥狀：侵犯周圍器官、組織的相應(yīng)癥狀。遠處轉(zhuǎn)移癥狀。惡病質(zhì)。*體格檢查：鎖骨上淋巴結(jié)的觸診。食管癌esophagealcarcinoma

輔助檢查任何輔助檢查都有其目的性，都服務(wù)于擬診疾病的診斷和（或）治療。過度檢查或不足，都會對疾病的診治帶來障礙。任何輔助檢查所能提供的信息量是相似的，而每位醫(yī)師獲得該信息量的能力不盡相同。綜合信息并應(yīng)用的能力決定了該醫(yī)師的臨床水平。這種能力的大小又取決于綜合素質(zhì)--牢固的基礎(chǔ)知識和技能。食管癌esophagealcarcinoma食管鋇餐檢查、食管鏡檢查、胸部CT檢查是食管癌診斷、治療最有效、最常應(yīng)用的手段。三種檢查所提供的信息重點不同，各有優(yōu)勢又能互補。食管鋇餐檢查、食管鏡檢查所提供的是食管粘膜（腔內(nèi)）的變化。胸部CT檢查則是從食管腔外了解腫瘤的大小、侵犯程度。食管癌esophagealcarcinoma食管鋇餐檢查是診斷食管癌簡單、實用而有效的方法。能整體、直觀地反映病灶的部位、長度，及胃的大小、是否有病變、幽門排空情況等。食管癌esophagealcarcinoma食管鋇餐檢查早期食管癌的X線征象：病變區(qū)粘膜皺襞增粗、迂曲、紊亂和中斷，在中斷的粘膜皺襞病灶中，出現(xiàn)0.2~0.4cm的小龕影，或小充盈缺損，直徑0.5cm，最大直徑不超過2cm。中晚期食管癌的X線征象：不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。狹窄上方食管不同程度的擴張。食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinomaCT檢查CT用于食管癌的診斷，其目的不在于查出腫瘤，而是了解腫瘤有無外侵及其程度，同周圍臟器與組織間的關(guān)系，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處臟器轉(zhuǎn)移等。有助于腫瘤的分期，為制定治療方案和估計預(yù)后提供重要依據(jù)。也用于手術(shù)后放射治療和藥物治療的隨診觀察。（有單憑CT誤診病例）食管癌esophagealcarcinomaCT檢查腫瘤部位食管壁不規(guī)則增厚，腫塊突向腔外或腔內(nèi)，管腔小而不規(guī)則，偏于一側(cè)或完全閉塞。食管癌與縱隔器官分界模糊，食管外腫塊與主動脈、奇靜脈、食管隱窩以及與隆突和左右主支氣管壁界限不清時，提示手術(shù)將無法徹底切除。可顯示氣管旁、肺門、隆突下及腹部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。食管癌esophagealcarcinomaCT檢查正常食管與鄰近縱隔間有一正常脂肪層。腫瘤透過食管壁外此脂肪層消失或阻塞，則幾乎90%的腫瘤已延及鄰近組織。其正確率約88%。食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma食管鏡檢查食管鏡檢查旨在直視下獲取細胞學(xué)和組織學(xué)診斷，肯定病變性質(zhì)，除外良性疾患，為制定治療方案提供重要依據(jù)。即使中、晚期病人，食管鏡檢查仍屬必要，以便了解癌的外侵程度、內(nèi)鏡下分型和組織學(xué)類型。特別是近年來食管腺發(fā)生率增加，食管小細胞癌和多原發(fā)癌也屢有報道，此發(fā)現(xiàn)都與治療方案有密切關(guān)系。食管癌esophagealcarcinoma鑒別診斷慢性咽炎、食管外壓性梗阻（尤其老年人的主動脈硬化及迂曲）、食管功能性吞咽困難、返流性食管炎或食管消化性潰瘍、食管良性狹窄和憩室、食管良性腫瘤和食管結(jié)核。不能除外癌而各種檢查又不能確定時可隨診。（Barrett食管）食管良性腫瘤病人，不論有無癥狀，均須經(jīng)X線檢查和內(nèi)鏡檢查，方可作出診斷?！啊锻饪茖W(xué)》第6版”。食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma治療食管癌治療方案，要根據(jù)分期、病變部位、細胞類型、腫瘤擴展的范圍及病人的全身情況來決定。早期鱗癌，根治性切除術(shù)后，手術(shù)后無需常規(guī)放化療。中晚期癌，瘤體較大，外侵明顯，特別是分化程度較差者，術(shù)前放化療，可以提高切除率和遠期生存率。小細胞癌，以非手術(shù)方法為主。手術(shù)殘留者，術(shù)后放療?；熓鞘彻馨┚C合治療的重要組成部分。食管癌esophagealcarcinoma手術(shù)治療食管癌的手術(shù)切除率：58%~92%;手術(shù)并發(fā)癥：6.3%~20.5%;切除術(shù)后5年和10年生存率：8%~30%和5.2%~24%。近20年來在手術(shù)技術(shù)方面做了大量改進工作，出現(xiàn)了各種手術(shù)途徑和很多種不同的切除技術(shù)和吻合技術(shù)。其目的在于減少近遠期并發(fā)癥，提高病人術(shù)后生活質(zhì)量和遠期生存率。經(jīng)過長時間的隨訪顯示，多種方法并無本質(zhì)上的差別，只要按照操作規(guī)程，仔細操作，熟練掌握各種技術(shù)，均可取得良好效果?！啊锻饪茖W(xué)》第6版”食管癌esophagealcarcinoma手術(shù)治療對比較局限的食管癌進行手術(shù)，應(yīng)將癌及區(qū)域淋巴結(jié)全部切除，有可能長期根治，手術(shù)稱根治性的。中晚期或淋巴結(jié)已有較廣泛轉(zhuǎn)移，雖將癌體切除，但復(fù)發(fā)率高，因而手術(shù)是姑息的。對晚期病例，癌已不能切除，為解決進食問題，還可以進行轉(zhuǎn)流手術(shù)或其它減狀手術(shù)。食管癌esophagealcarcinoma

手術(shù)適應(yīng)證全身情況：手術(shù)包括切除、重建，對機體的干擾大，對心肺功能、營養(yǎng)狀況等要求高。生理年齡具有實際意義。癌腫的部位：上段癌術(shù)后并發(fā)癥和死亡率較高，手術(shù)效果較差，傳統(tǒng)方法選擇放療。中段發(fā)生率高，切除率較低。下段最適于手術(shù)治療。食管癌esophagealcarcinoma手術(shù)適應(yīng)證癌腫長度及類型：小于5cm者切除率高，7cm以上者明顯下降。但要與外侵程度綜合衡量。只要無外侵或較輕，病變長度不是限制。早期食管癌的切除率達100%，5年生存率92%。最適合手術(shù)。

食管癌esophagealcarcinoma手術(shù)適應(yīng)證中、晚期病人擴大手術(shù)適應(yīng)證：臨床就診的大多是癥狀明顯的中晚期病人，符合探查的約50%~60%。與其他方法相比較，手術(shù)切除效果較好。加之近年來技術(shù)水平的提高，邊緣學(xué)科的發(fā)展，手術(shù)風(fēng)險下降。過去認為晚期不宜手術(shù)者，近年來已有新的認識。下列情況下進行手術(shù)治療，可延長病人生存期。食管癌esophagealcarcinoma已有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般情況尚好，無其它臟器轉(zhuǎn)移，估計食管病變范圍可以切除的年輕病人施行手術(shù)切除及放療的綜合治療，可延長生存期。胃大部切除術(shù)后發(fā)生食管癌的手術(shù)治療：殘胃食管癌在臨床上并不少見，據(jù)報道胃良性疾病術(shù)后殘胃癌的發(fā)生率為0.3%~11%。胃不足者可用空腸或結(jié)腸重建食管。食管癌esophagealcarcinoma

手術(shù)禁忌證癌腫侵犯范圍大，或已有明顯外侵及穿孔征象和遠處轉(zhuǎn)移。嚴重心肺功能不全，不能負擔(dān)手術(shù)者。惡液質(zhì)者。食管癌esophagealcarcinoma

術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)化驗檢查、心肺功能檢查、排除遠處臟器轉(zhuǎn)移檢查等。營養(yǎng)及水、電解質(zhì)的補充及糾正。食管沖洗：食管明顯梗阻者，術(shù)前3天以上溫鹽水沖洗，避免進食梗阻。腸道準(zhǔn)備。食管癌esophagealcarcinoma手術(shù)路徑手術(shù)路徑因病變部位不同而異，亦與手術(shù)醫(yī)師習(xí)慣操作傳統(tǒng)有關(guān)。只要遵循腫瘤切除原則，減少損傷，重建合理，盡量減少對患者的生理干擾，術(shù)者采用熟悉的手術(shù)路徑就是合理可行的。中上段食管癌一般經(jīng)右胸切口。胸下段食管癌一般經(jīng)左胸后外側(cè)切口。右胸切口一般采用聯(lián)合切口，即：胸、腹切口或頸、胸、腹三切口。食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma手術(shù)方法根據(jù)病變部位不同而有所不同。原則是徹底切除腫瘤，切除長度應(yīng)距腫瘤上下5~8cm。若有可能，邊緣應(yīng)距腫瘤10cm。清除淋巴結(jié)。食管癌常有外侵，應(yīng)盡可能切除腫瘤周圍的脂肪結(jié)締組織。根治性手術(shù)應(yīng)包括區(qū)域淋巴結(jié)的清除。食管癌esophagealcarcinoma手術(shù)方法結(jié)腸代食管、空腸移植（空腸代食管）重建食管等特殊術(shù)式。（Roux1907年首次）姑息性手術(shù)：若術(shù)中腫瘤不能切除，僅能做減狀手術(shù)，常用的有食管分流術(shù)或食管腔內(nèi)置管術(shù)。食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma癌腫切除、消化道重建要點切口選擇探查：主要目的在于進一步了解癌腫的部位、大小、與周圍縱隔結(jié)構(gòu)的關(guān)系及腫瘤有無轉(zhuǎn)移，判斷腫瘤切除的可能性。腫瘤能否切除，主要決定于其與主動脈弓、降主動脈、奇靜脈、左肺門結(jié)構(gòu)的浸潤程度和術(shù)者對手術(shù)切除適應(yīng)證的認識水平、技術(shù)能力和臨床經(jīng)驗。

食管癌esophagealcarcinoma癌腫切除、消化道重建要點腫瘤的游離：一般先靠近腫瘤的主動脈弓至降主動脈一側(cè)進行游離。食管胸上段的動脈1~7支，多數(shù)為4支，平均3.5支。胸下段食管100%接受來自胸主動脈的食管支，約2~4支。保護支氣管膜部；胸主動脈的保護。食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma癌腫切除、消化道重建要點胃的游離：保護血管弓；胃左動脈可靠處理；胃短血管處理；脾臟保護；胃保護；結(jié)腸保護。術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中仔細探查、精細操作避免負損傷、留有后路。食管癌esophagealcarcinoma癌腫切除、消化道重建要點重建過程中謹慎，避免胃扭轉(zhuǎn)，吻合口張力適當(dāng)，胃殘端與吻合口距離適當(dāng)。胃壁缺血及吻合不滿意時切勿存僥幸心理。重建的失敗往往意味著極為嚴重的治療后果。（手術(shù)中的過分自信正是術(shù)者不成熟的表現(xiàn)）。食管癌esophagealcarcinoma手術(shù)后常規(guī)處理由于食管切除手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)范圍廣，高齡病人多，營養(yǎng)狀況比較差，手術(shù)對全身生理功能的影響大，因而術(shù)后管理困難，并發(fā)癥發(fā)生率高。預(yù)防和降低食管癌切除術(shù)后的并發(fā)癥，是食管外科的重要課題，也是衡量胸外科醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。而手術(shù)后的常規(guī)處理正是避免并發(fā)癥的重要一環(huán)。食管癌esophagealcarcinoma手術(shù)后常規(guī)處理常規(guī)開胸手術(shù)后護理。術(shù)后各種引流管是胸外科醫(yī)護人員的一雙眼睛，全面反映術(shù)后病人機體內(nèi)部情況。胃腸減壓管的管理：通暢、引流液的量、色。通過及時地擠壓、活動、沖洗保持通暢。如持續(xù)引流出鮮紅血或形成血塊，應(yīng)高度懷疑吻合口或胃殘端活動性出血。食管癌esophagealcarcinoma手術(shù)后常規(guī)處理胸腔閉式引流管：通暢、引流液的量、色。通過及時地擠壓、活動保持通暢。如持續(xù)引流出鮮紅血或形成血塊，應(yīng)高度懷疑胸腔活動性出血。引流液的混濁、量過多，可能存在吻合口瘺或乳糜胸。

食管癌esophagealcarcinoma手術(shù)后常規(guī)處理經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管：是食管癌病人術(shù)后營養(yǎng)的重要通道，術(shù)中可能克服種種困難才予放置成功。保持通暢，沖洗備用。妥善固定，避免脫出腸道。食管癌esophagealcarcinoma手術(shù)后常規(guī)處理手術(shù)后胸腔閉式引流管的管理與普通開胸手術(shù)類似。特別之處在于針對吻合口瘺、胃瘺的觀察。如無特殊情況，拔管時間無異。胃腸減壓管一般在腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣后即可拔除。但對于吻合口瘺、胃瘺高危病人應(yīng)適當(dāng)延長時間。應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)病人腸蠕動恢復(fù)一般較早。拔管時間不可過急。食管癌esophagealcarcinoma手術(shù)后常規(guī)處理多年的臨床實踐證明，一般術(shù)后24小時即可行腸內(nèi)營養(yǎng)。前提是確定營養(yǎng)管在腸內(nèi)。術(shù)后第一天，500ml溫鹽水緩慢滴入（最好均勻泵入），同時仔細觀察胃管引流情況。有主張在進行腸內(nèi)營養(yǎng)前行X線檢查以確定營養(yǎng)管位置。術(shù)后第2天開始滴入要素膳，一般500ml。術(shù)后第3天可以達1000ml，根據(jù)體重及滴入情況可以增量。術(shù)后第4天可以達1500~2000ml?？偭靠蛇_3000ml。直到術(shù)后第6天流質(zhì)飲食。食管癌esophagealcarcinoma手術(shù)后常規(guī)處理腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，可能出現(xiàn)腹瀉、腹疼等癥狀，可以通過減低濃度、減慢滴速、減少劑量、更換營養(yǎng)素等方法解決，同時給與止瀉藥物處理。注意觀察營養(yǎng)管是否脫出腸道。食管癌esophagealcarcinoma手術(shù)后常規(guī)處理術(shù)后第6天，開始流質(zhì)飲食。對營養(yǎng)狀況較差、高齡病人及吻合過程不滿意、術(shù)后有發(fā)熱、引流曾有異常的病人，應(yīng)延期進食。并在進食前行食管造影，以觀察是否存在吻合口瘺、胃癱、幽門梗阻等。食管癌esophagealcarcinoma手術(shù)后常規(guī)處理對吻合口瘺或可疑者，應(yīng)果斷重置胃管引流，繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)。直至體溫、血象、胸管引流等正常后，再進行食管造影。無異常后再進食。一般先予溫開水口服，盡量醫(yī)務(wù)人員在場并給予指導(dǎo)，以免因長時間無吞咽活動導(dǎo)致嗆咳。食管癌esophagealcarcinoma手術(shù)后常規(guī)處理一般術(shù)后第6、7、8天全流質(zhì)飲食，并拔除腸內(nèi)營養(yǎng)管。期間可進各種營養(yǎng)流質(zhì)，盡量兼顧維生素等攝入。術(shù)后第9天開始半流質(zhì)飲食。術(shù)后3周左右開始普通飲食。關(guān)于術(shù)后進食時間及變化，各家醫(yī)院由于歷史原因等并不統(tǒng)一。但可以肯定的是，在保證術(shù)后因飲食所致的并發(fā)癥不增加的基礎(chǔ)上，盡早地恢復(fù)進食無疑是有益的。食管癌esophagealcarcinoma手術(shù)后常規(guī)處理食管癌手術(shù)后的特別之處很大程度上在于因消化道重建后帶來的生理變化。隨之而來的是病人對此生理變化的不適應(yīng)。因此醫(yī)護人員耐心、細致的反復(fù)指導(dǎo)至關(guān)重要。在病人進食始，就應(yīng)得到醫(yī)護人員科學(xué)、細致的指導(dǎo)。特別針對進食習(xí)慣、反流等指導(dǎo)，可以很大程度上避免因誤吸、吻合口狹窄等引起的嚴重并發(fā)癥。并從心理上解除病人對術(shù)后進食改變所帶來的畏懼。食管癌esophagealcarcinoma

手術(shù)后并發(fā)癥及防治食管癌手術(shù)后并發(fā)癥種類繁多，涉及所有開胸手術(shù)后可能的并發(fā)癥。本講座只涉及食管癌手術(shù)后特有的、重要并發(fā)癥的防治。并只能概闊講述。根據(jù)OESO(國際食管疾病統(tǒng)計組織）公布的資料，在1980年的回顧性文獻調(diào)查中，手術(shù)死亡率為30%。近年來，我國在2.8%,而國外約5%。食管癌esophagealcarcinoma吻合口瘺20世紀(jì)70年代，各家報道發(fā)生率平均約20%，80年代約10%，90年代，我國已降到3%以下。近年來有大宗報道低于0.5%。國外報道5%~20%。吻合口瘺的死亡率約38.1%~53.6%。食管癌術(shù)后死亡原因40%~50%是吻合口瘺。根治性手術(shù)后吻合口發(fā)生率較低（4%），而姑息性切除、轉(zhuǎn)流術(shù)后發(fā)生率較高。食管癌esophagealcarcinoma吻合口瘺的原因影響吻合口瘺發(fā)生率的因素是多方面的，除病人本身的因素，最關(guān)鍵的是吻合技術(shù)。吻合口瘺的危害表現(xiàn)在：①膿胸、毒素吸收所致中毒癥狀及大量能量消耗。②引發(fā)肺部并發(fā)癥，呼衰等③心臟負荷增加所致的心律失常、心衰。食管癌esophagealcarcinoma吻合口瘺的原因早期瘺：術(shù)后3d內(nèi)，多于吻合技術(shù)和操作失誤有關(guān)。中期瘺：術(shù)后4~14d，多與局部組織愈合能力差、局部感染、術(shù)后處理不當(dāng)有關(guān)。晚期瘺：術(shù)后14d以后。與營養(yǎng)不良、感染等有關(guān)。食管癌esophagealcarcinoma吻合口瘺的診斷臨床表現(xiàn)：術(shù)后持續(xù)發(fā)熱或進食后突發(fā)的高熱，可伴胸痛、寒戰(zhàn)、呼吸困難、患側(cè)呼吸音減低、心率快。胸管未拔除時，表現(xiàn)引流液性質(zhì)改變，可以有食物、胃液、唾液或膿液，可有奇臭味。無管時，表現(xiàn)為胸腔積液或液氣胸。頸部易發(fā)現(xiàn)，可有切口紅腫、壓疼等。食管癌esophagealcarcinoma吻合口瘺的診斷一旦上述表現(xiàn)出現(xiàn)，在排除切口感染、純粹的胸腔積液感染后應(yīng)該首先考慮到吻合口瘺的發(fā)生。帶胸腔引流管的病人，往往從胸腔積液中即可診斷，可以口服美藍染色的水證實。大多瘺通過食管造影即能診斷。但造影未能發(fā)現(xiàn)的造影劑外漏，仍不能排除瘺。食管癌esophagealcarcinoma吻合口瘺的治療分保守和手術(shù)治療，在選擇治療方法時應(yīng)考慮的因素：①吻合口的位置：一般情況下，頸部吻合口瘺因引流通暢，較易愈合，更多采用保守治療。只需早期發(fā)現(xiàn)、早期引流，一般能夠很快愈合。②距手術(shù)日的時間：12h以內(nèi)的瘺，可急診二次手術(shù)，超過24h，多采用保守治療；③瘺的嚴重程度及病人的一般情況。食管癌esophagealcarcinoma吻合口瘺的治療保守治療的原則：充分引流、控制感染、營養(yǎng)支持、防止其他并發(fā)癥。手術(shù)治療:對胸內(nèi)吻合口瘺再次開胸手術(shù)一直存在不同意見。近10余年來，大多數(shù)學(xué)者的態(tài)度趨向于積極處理。具體手術(shù)處理各家做法不一。食管癌esophagealcarcinoma吻合口瘺的預(yù)防嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，做好術(shù)前準(zhǔn)備。吻合前需要達到的條件：①食管及代食管臟器的吻合端有良好的血運，食管口側(cè)游離不超過吻合口以上2.5cm。②代食管臟器充分游離，無張力。③代食管臟器無180°以上的扭轉(zhuǎn)及周圍組織壓迫，以保證靜脈回流及排空能力。④保證吻合組織活力，通過無創(chuàng)操作減少組織壞死、水腫。⑤保護吻合口免受污染。食管癌esophagealcarcinoma吻合口瘺的預(yù)防吻合時操作原則（器械吻合）：無張力、無暴力吻合；代食管臟器的懸吊、固定及術(shù)后充分減壓。手工吻合不做介紹。食管癌esophagealcarcinoma乳糜胸是指胸膜腔內(nèi)有過量的淋巴液積存。食管手術(shù)后發(fā)生率為0.6%~2.5%。乳糜的成分：乳糜為乳白色、無異味的堿性液。禁食時，胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液是清亮的，脂肪餐后變?yōu)槿榘咨?。在攝入的脂肪中，大約70%被腸道淋巴系統(tǒng)吸收，并通過胸導(dǎo)管送到血液中。在乳糜胸時，由于軟磷脂及脂肪酸的抑菌作用，以及乳糜液中大量抗體及淋巴細胞的抗菌作用，因此，乳糜胸較少發(fā)生感染。食管癌esophagealcarcinoma乳糜胸脂類：胸導(dǎo)管淋巴液中，每100ml含脂肪0.4~0.5g。蛋白：淋巴管是把血管外蛋白運回血管的主要通道。淋巴管中的蛋白大約為血漿的一半，在22~59g/L之間。細胞成分：淋巴細胞為主要成分。T淋巴細胞占大多數(shù)。發(fā)生乳糜胸時若持續(xù)進行胸腔引流，可造成淋巴細胞減少，損害免疫系統(tǒng)。食管癌esophagealcarcinoma乳糜胸乳糜液中的電解質(zhì)含量與血漿相同，主要的離子有鈉、鉀、氯、鈣和無機磷，此外葡萄糖為2.7~11.1mmol/L。另外，各種脂溶性維生素、抗體、酶類、尿素氮等也存在于胸導(dǎo)管淋巴中。盡管脂肪是乳糜的最主要成分，但乳糜胸引起的嚴重代謝與營養(yǎng)不良，更主要是由于蛋白質(zhì)及維生素所致。由于乳糜的不斷漏出，蛋白、脂溶性維生素、淋巴細胞與抗體的不斷丟失，可以導(dǎo)致免疫低下、凝血障礙、營養(yǎng)不良乃至死亡。食管癌esophagealcarcinoma乳糜胸胸導(dǎo)管的主要功能是將消化吸收后的脂肪運送到靜脈系統(tǒng)。進食后一小時吸收的脂肪可見于靜脈血中，吸收的高峰在進食后6小時。高脂飲食后流量顯著增加。經(jīng)胸導(dǎo)管插管24h可收集到約2500ml乳糜。食管癌esophagealcarcinoma乳糜胸食管癌手術(shù)時乳糜胸的發(fā)生率較高。一方面胸導(dǎo)管與食管伴行，下胸部胸導(dǎo)管位于食管右側(cè)，上胸部胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)向脊柱左前方而行于食管左側(cè)，行食管弓上吻合將食管經(jīng)主動脈弓后拉至弓上時，經(jīng)常可看到胸導(dǎo)管，稍不注意便可造胸導(dǎo)管的損傷。另一方面，胸導(dǎo)管的變異率高，術(shù)中損傷機會多。并且，不象血管損傷時易發(fā)現(xiàn)。食管癌esophagealcarcinoma乳糜胸食管癌術(shù)后乳糜胸的診斷臨床較容易。保守治療：體位：乳糜液的回流很大因素上來自壓力差，立位或坐位可減少回流。張肺；飲食；促進胸腔粘連；體液營養(yǎng)的補充。手術(shù)治療：手術(shù)的開展使乳糜胸的死亡率明顯下降。手術(shù)時機：眾說紛紜！但過分的保守往往會使病人體質(zhì)每況愈下，喪失手術(shù)治療機會。食管癌esophagealcarcinoma推薦：胸腔引流每天在1500ml以上即有手術(shù)指征，若持續(xù)3d無減少則手術(shù)不可避免；1000ml以上，3d；1000ml一下，若10d不低于500ml；2周以上，每天在500ml以上。切口：盡量原切口，易于找到，準(zhǔn)確性大。避免雙側(cè)開胸的肺功能損失。病人心理、醫(yī)生心理易于接受。（不少學(xué)者主張，均采用右側(cè)切口，在膈上結(jié)扎）食管癌esophagealcarcinoma手術(shù)方法：經(jīng)驗證實，游離、結(jié)扎胸導(dǎo)管并非高難操作，主要是熟悉胸導(dǎo)管的解剖路徑，精細操作、避免再次損傷、可靠結(jié)扎并在結(jié)扎后仔細觀察。（可以在手術(shù)前行高脂營養(yǎng)，利于術(shù)中尋找破口和結(jié)扎后觀察）手術(shù)中的預(yù)防：鈍性分離，邊分離邊結(jié)扎或縫扎；預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管---外侵較重、弓上吻合者。切勿心存僥幸，因為胸導(dǎo)管損傷可能帶來術(shù)后災(zāi)難性后果！任何諸如吻合不滿意等操作亦均如此。（食管切除后，胸導(dǎo)管的暴露一般較清。術(shù)者的操作技術(shù)和信心也決定了術(shù)中是否結(jié)扎及效果）食管癌esophagealcarcinoma術(shù)后胃排空障礙食管癌術(shù)后胃排空障礙是指胃食管吻合術(shù)后出現(xiàn)的幽門不能開啟，也稱幽門梗阻。是食管癌術(shù)后較常見的嚴重并發(fā)癥，多見于頸部和胸頂吻合術(shù)。弓上吻合和弓下吻合則很少發(fā)生。食管癌esophagealcarcinoma術(shù)后胃排空障礙病因?qū)嶒灡砻魇彻馨┗颊咝g(shù)前就顯示胃排空延遲。原因不清。但大部分病人無明顯癥狀。根據(jù)病因可分為機械性幽門梗阻和功能性幽門梗阻。機械性幽門梗阻又分為完全性和不完全性。在不少情況下，機械性因素和功能性因素可能同時存在。胃電生理改變（迷走神經(jīng)的切斷）。腹腔環(huán)境的改變：術(shù)后胃由原來來的腹腔正壓環(huán)境變?yōu)楦骨回搲涵h(huán)境，胃腔內(nèi)和十二指腸的壓力梯度減小，不利于胃排空。

食管癌esophagealcarcinoma術(shù)后胃排空障礙病因幽門、十二指腸過度受牽拉：頸部吻合、胸頂吻合患者由于幽門跨膈肌裂孔，并遷徙中張力增加，幽門開啟困難并處于痙攣狀態(tài)。膈肌裂孔狹窄或膈胃固定過緊。與手術(shù)操作有關(guān)。幽門梗阻常發(fā)生于右胸或經(jīng)右胸頸部吻合病例，左胸吻合較少見?？赡芘c上所述原因有關(guān)。食管癌esophagealcarcinoma術(shù)后胃排空障礙的診斷幽門梗阻多發(fā)生于術(shù)后5d到2個月。并不是術(shù)后前5天沒有梗阻，而是由于持續(xù)胃腸減壓引流掩蓋了梗阻的癥狀。癥狀：可能開始進食時并無癥狀，但以后又發(fā)生梗阻，甚至可以反復(fù)出現(xiàn)。主要癥狀：胸悶、氣短、惡心、嘔吐，嘔吐物中可以含膽汁成分。予以胃腸引流后可緩解。X線鋇餐檢查示胃蠕動波消失或僅有輕微蠕動，鋇劑不能通過幽門。24h后可有少量鋇劑排出。食管癌esophagealcarcinoma術(shù)后胃排空障礙的診斷胃鏡檢查：功能性梗阻胃鏡通過幽門并無困難，機械性梗阻在胃鏡下找不到幽門或找到后胃鏡無法通過或阻力很大。食管癌esophagealcarcinoma術(shù)后胃排空障礙的治療總的治療原則：功能性梗阻采取保守治療，機械性梗阻采取手術(shù)治療。胃腸減壓：有效的減壓可以使胃處于較松弛的“休息”狀態(tài)