臨床卡托普利、依那普利、培哚普利等ACEI類藥物要點(diǎn)及藥物選擇

臨床卡托普利、依那普利、培哚普利等ACEI類藥物要點(diǎn)及藥物選擇主要適用人群ACEI尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。分類1、根據(jù)ACEI與ACE分子表面鋅原子相結(jié)合的活性基團(tuán)的不同，將ACEI分為巰基類、羧基類和磷?；?。由于主要基團(tuán)的親疏水性不同，導(dǎo)致ACEI的組織親和力不同，進(jìn)而影響其半衰期與代謝清除率。其中，羧基類ACEI的組織親和力最高，其次為磷?；悾瑤€基類的卡托普利與組織親和力最低，代謝清除率最高，作用效果持續(xù)時間最短。2、根據(jù)ACEI代謝途徑的不同，可分為經(jīng)肝與腎雙途徑排泄和經(jīng)腎單途徑排泄。3、根據(jù)ACEI的活性不同，可分為前體藥物和非前體藥物，前體藥物親脂性相對更高，經(jīng)胃腸道吸收后迅速水解為活性形態(tài)，從而更易進(jìn)入目標(biāo)組織并轉(zhuǎn)化為活性成分。藥代動力學(xué)特點(diǎn)不同的ACEI類藥物藥代動力學(xué)特性也存在差別。其中，谷峰比是用來評價(jià)降壓藥物平穩(wěn)性和持續(xù)性的重要指標(biāo)，谷峰比大于50%的降壓藥物可稱為長效降壓藥。下表為8種ACEI類藥物的藥動學(xué)特點(diǎn)比較。特殊人群用藥1、腎功能異?；颊邔δI功能不全的高血壓患者來說，ACEI的劑量須根據(jù)肌酐清除率的程度按比例減少。而對于具有雙重消除途徑的ACEI而言，當(dāng)一種消除途徑減低降低時，另一種途徑代謝性地增加排泄，腎功能不全患者使用這種藥物時，可不改變劑量，或僅僅在腎功能顯著降低時才需減少劑量。腎功能不全的患者對此類藥的耐受性較其他單通道（腎）排泄藥物好。福辛普利作為少數(shù)經(jīng)肝腎雙途徑排泄的ACEI類藥物，在腎功能不全與老年患者中無需調(diào)整劑量。2、兒童及青少年高血壓人群在選擇降壓藥時，應(yīng)優(yōu)先選擇有兒童用藥說明的藥物，否則不建議使用。對于兒童和青少年高血壓的治療，目前推薦使用的ACEI類藥物僅有卡托普利，起始劑量為0.3mg/kg，每日3次，必要時可以每隔8～24小時增加0.3mg/kg，使用最低有效劑量。3、生殖人群用藥妊娠期安全性：ACEI可影響胚胎發(fā)育，引起胎兒和新生兒損害甚至死亡，因此禁用于妊娠期婦女；對于慢性高血壓患者，一般在妊娠計(jì)劃6個月前停用ACEI或ARB類藥物，換用拉貝洛爾或硝苯地平等安全性較高的降壓藥物。如果血壓控制仍不理想，可以考慮使用靜脈藥物，包括靜脈注射拉貝洛爾、尼卡地平、尼莫地平、酚妥拉明、硝酸甘油等。哺乳安全性：近年來有關(guān)乳汁中藥物分泌的研究數(shù)據(jù)不斷增多，常用乳汁中的劑量/母體的劑量（RID）來評估嬰兒通過乳汁攝入的藥劑量。認(rèn)為有些降壓藥物在乳汁分泌少（＜10%），可以在哺乳期用藥。根據(jù)2014年日本高血壓指南和美國國立衛(wèi)生研究院的數(shù)據(jù)報(bào)告，ACEI可以用于哺乳期高血壓的品種如下：擬育夫婦中男性高血壓患者的藥物治療：備孕男性選擇降壓方案的時候，一般建議在有效控制血壓前提下盡量避免選擇顯著影響勃起功能的藥物。我國高血壓合理用藥指南對備孕夫婦中，對男性高血壓藥物治療給出了如下推薦：優(yōu)先選用ACEI和CCB類降壓藥物。常見不良反應(yīng)ACEI類常見的不良反應(yīng)主要有：干咳、低血壓、高血鉀、血肌酐升高等。其中干咳是較為常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率為1％～22％。通常發(fā)生在用藥1周至數(shù)月內(nèi)，程度不一，夜間多見。不同的ACEI誘發(fā)干咳的發(fā)生率不同，福辛普利、貝那普利、培哚普利和咪達(dá)普利干咳的發(fā)生率相對較低，而依那普利、雷米普利、卡托普利則相對較高。禁忌證1、絕對禁忌證：妊娠、計(jì)劃妊娠和哺乳期；使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫；雙側(cè)腎動脈狹窄；高鉀血癥（>5.5mmol/L）。2、相對禁忌證：肌酐>221μmol/L（25mg/L）或eGFR<30