第四章 常規(guī)護(hù)理管理制度

第四章常規(guī)護(hù)理管理制度

文件名護(hù)理部會議制度

電子文件編碼HLGL-04-001頁碼1-1

護(hù)理部根據(jù)需要可分別召開全院護(hù)士大會、全院科護(hù)士長會、護(hù)士長

會，以及院教學(xué)小組、院科研小組、院科普小組會等。

一、護(hù)理部每年召開2?4次全院護(hù)士大會，總結(jié)和布置全院工作，表

彰先進(jìn)，交流護(hù)理學(xué)術(shù)論文，進(jìn)行理想紀(jì)律教育等。

二、每季度召開1?2次科護(hù)士長會，討論總結(jié)季度工作重點(diǎn)、獎懲考

核辦法及中心工作等。

三、每周召開護(hù)士長會，布置護(hù)理管理內(nèi)容及組織護(hù)士長學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、

新技術(shù)和管理知識等。

四、院教學(xué)會：由護(hù)理部和護(hù)校共同召開，每季度1?2次，布置和總

結(jié)考核教學(xué)工作。

五、院科研會：評審護(hù)理論文，需要時召開。

六、院科普會：討論和評審科普、衛(wèi)生宣教資料，需要時召開。

七、各科晨會由護(hù)士長主持，會前作好準(zhǔn)備，時間10?15分鐘，總結(jié)

前一天的護(hù)理要點(diǎn)，提出批評和表揚(yáng)，明確當(dāng)天護(hù)理工作要點(diǎn)，傳達(dá)醫(yī)院

周會布置的內(nèi)容，并對護(hù)士、護(hù)生進(jìn)行提問。

文件名交接班制度

電子文件編碼HLGL-04-002頁碼2-1

一、交接班制度是保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作連續(xù)進(jìn)行的重要護(hù)理措施。

病房護(hù)士實(shí)行一周倒班1次，輪流值三班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守護(hù)士長安

排，堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。

二、交接班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人的護(hù)理記錄。

重點(diǎn)巡視危重病人和新病人以及術(shù)后病人，并安排護(hù)理工作。

三、每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀交班報(bào)告

和醫(yī)囑本。在接班者未明確交班內(nèi)容前，交班者不得離開崗位。對危重病

人必須床頭交接班。遇有特殊情況，必須詳細(xì)交班，并與接班者共同處理

后方可離去。值班人員應(yīng)完成本班職責(zé)并給下一班做好準(zhǔn)備工作，如用品、

器械、氧氣等，以減少接班者的忙亂。

四、病房應(yīng)建立日夜交班記錄本和物品清點(diǎn)本，逐項(xiàng)認(rèn)真交班。對毒

麻藥品、急救物品及其他醫(yī)療器械物品要查點(diǎn)并登記。接班者如發(fā)現(xiàn)物品

不符應(yīng)立即查問。

五、交班報(bào)告應(yīng)由值班護(hù)士書寫，要求字跡整齊、清晰、簡明扼要、

有連貫性、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。護(hù)生填寫交班報(bào)告時，帶教老師要負(fù)責(zé)修改并

簽名。

六、交接班方式和要求：

1.方式：按大夜班一白班一小夜班一大夜班順序交接。

2.交班內(nèi)容

(1)住院病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，

以及新入院病人、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后或經(jīng)特殊處置病人的

文件名交接班制度

電子文件編碼HLGL-04-002頁碼2-2

病情變化及病人思想情緒波動的情況。

(2)醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成

情況。對未完成的工作，也應(yīng)向接班者交代清楚。

(3)常備貴重、毒、麻、限劇藥品、器械、儀器等的數(shù)量。

(4)交接班者共同巡視檢查病房，看是否達(dá)到清潔、整齊、安靜、舒適

的要求及各項(xiàng)制度落實(shí)情況。

(5)床邊交班者要交待病情、輸液名稱、滴數(shù)及有無滲漏；遇特殊治療

情況時，要察看病人全身皮膚，有無發(fā)紅、褥瘡、燙傷等情況；床鋪是否

整潔、干燥；各種導(dǎo)管有無脫出、阻塞。

文件名查對制度

電子文件編碼HLGL-04-003頁碼3-1

查對制度是保證病人安全，防止差錯事故的一項(xiàng)重要措施。因此，護(hù)士

在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七

對制度，以保證病人的安全和護(hù)理工作的正常進(jìn)行。

一、醫(yī)囑查對制度

1.轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對。

2.轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑者、查對者，均須簽全名。

3.醫(yī)囑不明要問清。對口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑不全、未簽名、不注明時間、劑

量、用法者不執(zhí)行。

4.搶救病人時的口頭醫(yī)囑，護(hù)士要重復(fù)一遍方可執(zhí)行。使用急救藥及毒

麻藥須經(jīng)兩人核對。

5.整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人核對。

6.每周總查對醫(yī)囑1次。查對者簽全名。

7.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后一定要簽字。

二、服藥、注射、輸液查對制度

1.服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。三查：擺藥時查，服藥、注

射、處置中查，服藥、注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、

濃度、時間和用法。

2.備藥前要檢查藥品的質(zhì)量、標(biāo)簽、失效時間，如安舐有裂縫或瓶口松

動，則不得使用。

3.擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

4.易致過敏的藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥

時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安甑。用多種藥物時注意有無配伍禁忌。

5.發(fā)藥或注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查清，方可執(zhí)行。

文件名查對制度

電子文件編碼HLGL-04-003頁碼3-2

三、輸血查對制度

1.查采血日期，血液有無凝血塊或溶血，并查血瓶有無裂痕。

2.查對輸血單與血瓶標(biāo)簽上的獻(xiàn)血者的姓名、血型、血瓶號及血量是

否相符。

3.查對病人床號、姓名、住院號、原始血型及用血量。

4.與受血者的交叉配血有無凝集。交叉配血報(bào)告必須兩人核對無誤（兩

人簽全名）方可執(zhí)行。

5.輸血完畢，應(yīng)保留供血者血瓶，直到病人輸完血無不良反應(yīng)后方可

處理。

四、手術(shù)病人查對制度

1.接病人時一定要查對科別、病房、病人的床號、姓名、性別、年齡、

診斷、手術(shù)名稱及部位（左或右）、術(shù)前用藥、病歷、X線片及藥物過敏試

驗(yàn)結(jié)果等。

2.手術(shù)前必須查對病人姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3.已備血病人，查配血報(bào)告。

4.查無菌包滅菌標(biāo)志以及手術(shù)器械是否齊全。

5.凡體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前、縫合前、縫合后兩人清點(diǎn)所有

敷料和器械，詳細(xì)記錄后簽名。

6.手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后填寫病理檢驗(yàn)單送

檢。

五、供應(yīng)室查對制度

1.準(zhǔn)備器械包時，要查對物品名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。

文件名查對制度

電子文件編碼HLGL-04-003頁碼3-3

2.發(fā)出器械包時，要查對名稱、數(shù)量及滅菌日期。

3.收回器械包時，查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及清潔處理的情

況。

4.滅菌時查溫度、壓力、時間，滅菌后查滅菌指示劑、溫度計(jì)及有無

濕包情況。達(dá)到要求后方可發(fā)出使用。

文件名分級護(hù)理制度

電子文件編碼HLGL-04-004頁碼2-1

分級護(hù)理是根據(jù)病情規(guī)定臨床護(hù)理要求，由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達(dá)護(hù)

理等級。級別分為特別護(hù)理及一、二、三級護(hù)理。

一、特別護(hù)理(床頭卡及一覽表上角以特護(hù)標(biāo)記標(biāo)明)

1.病情依據(jù)

(1)病情嚴(yán)重、變化大，需隨時觀察及進(jìn)行搶救的病人。

(2)各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。

(3)各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻?、大出血、休克、五衰及氣管切開的病人。

2.護(hù)理要求

(1)安置在搶救室或監(jiān)護(hù)室，設(shè)專人24小時護(hù)理。嚴(yán)密觀察病情，備

齊急救藥品、器材，隨時準(zhǔn)備搶救。

(2)制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴(yán)密觀察病人的

生命體征變化，并作好記錄，準(zhǔn)確記錄液體出入量，注意保持水、電解質(zhì)

平衡。

(3)認(rèn)真細(xì)致地作好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥。

二、一級護(hù)理(床頭卡及一覽表上角以一級護(hù)理標(biāo)記標(biāo)明)

1.病情依據(jù)

(1)病重、病危；

(2)高熱、昏迷、出血、五衰病人；

(3)癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫及早產(chǎn)嬰兒或新生兒。

2.護(hù)理要求

(1)嚴(yán)格臥床休息，生活上給予周密護(hù)理。

(2)注意情緒變化，做好心理護(hù)理。

(3)嚴(yán)密觀察病情變化，每15?30分鐘巡視1次，定時測量體溫、脈

搏、呼吸、血壓。根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，做好護(hù)理記錄。

文件名分級護(hù)理制度

電子文件編碼HLGL-04-004頁碼2-2

(4)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止發(fā)生并發(fā)癥。

(5)加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵病人進(jìn)食。

三、二級護(hù)理(床頭卡及一覽表上角以二級護(hù)理標(biāo)記標(biāo)明)

1.病情依據(jù)

(1)病重期急性癥狀消失、大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引、臥石膏床等生

活不能自理。

(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者。

(3)普通手術(shù)后或輕型先兆子癇。

2.護(hù)理要求

(1)臥床休息，根據(jù)病人情況可在床上坐起或在床邊輕度活動。

(2)注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應(yīng)及效果，每1?2小時巡

視1次。

(3)做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔和皮膚的護(hù)理，防止并發(fā)癥的

發(fā)生。

四、三級護(hù)理(床頭卡及一覽表上以角三級護(hù)理標(biāo)記標(biāo)明)

1.病情依據(jù)

(1)慢性病、新入院等待檢查和手術(shù)者。

(2)各種急性病及手術(shù)后處于恢復(fù)期或即將出院的病人。

(3)能下床活動，生活可以自理者。

2.護(hù)理要求

(1)每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握病人病情、思想情況。

(2)督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次。

(3)進(jìn)行衛(wèi)生宣教。

文件名搶救工作制度

電子文件編碼HLGL-04-005頁碼1-1

搶救工作是否迅速、及時、有效是衡量醫(yī)院業(yè)務(wù)技術(shù)水平和管理水平

的重要標(biāo)志，是護(hù)理工作中一項(xiàng)很重要的任務(wù)。凡沒有設(shè)搶救中心的單位，

各臨床科室應(yīng)選派具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)生和護(hù)士擔(dān)任搶救工

作。

一、組織形式及人員安排

各種搶救工作應(yīng)由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮。對重大搶救須立

即報(bào)請科主任和門診部、院領(lǐng)導(dǎo)親自參加指揮。凡涉及法律、民事糾紛的

病人，在積極救治的同時，應(yīng)及時向有關(guān)部門報(bào)告。

二、保證搶救藥品及器材裝備的供應(yīng)

搶救器材及藥品必須力求齊全完備。要定人保管、定位放置、定量貯

存，用后隨時補(bǔ)充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能和使用方

法。搶救物品一律不外借，以保證應(yīng)急使用。

三、嚴(yán)格執(zhí)行搶救制度

1.參加搶救的人員必須全力以赴、明確分工、緊密配合、聽從指揮、

堅(jiān)守崗位、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。醫(yī)生未到以前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情

及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟按

壓、配血、止血等，并提供診斷依據(jù)。

2.嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時、詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對危重病人

應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動。

3.日夜應(yīng)有專人留守，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度。對病情變化、

搶救過程、各種用藥栗詳細(xì)交接及記錄。所有藥品的空安祇，須經(jīng)兩人核

對方可棄去，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。

4,及時與病人家屬及單位聯(lián)系。

文件名消毒隔離制度

電子文件編碼HLGL-04-006頁碼2-1

一、護(hù)理人員上班時衣帽整潔。

二、護(hù)理、治療前后均應(yīng)洗手，必要時用消毒液浸泡。

三、無菌操作時要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。無菌器械、容器、器械盤、

敷料罐、持物鉗要定期滅菌與更換消毒液。注射時做到一人一針一筒。

四、病房定期通風(fēng)換氣、定期空氣消毒、地面濕擦，床、床頭桌椅每

日濕擦，抹布應(yīng)專用，用后消毒。

五、被褥定期更換，臟被褥應(yīng)放固定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)。

六、各種器械用具，使用后均需消毒，藥杯、餐具必須消毒后使用，

便器應(yīng)每次用后清洗消毒。

七、臟器移植的手術(shù)病人和有強(qiáng)烈傳染性的病人，應(yīng)安置在單獨(dú)病室，

病室應(yīng)事先消毒。

八、對出院病人，必須做好終末消毒。床、桌、椅等應(yīng)用消毒液擦拭,

床墊、被褥洗曬消毒。

九、傳染病人按常規(guī)隔離，病人的排泄物和用過的物品要進(jìn)行消毒處

理，未經(jīng)消毒的物品不許帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服

應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。

文件名消毒隔離制度

電子文件編碼HLGL-04-006頁碼2-2

十、傳染病房按病情分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)出污染區(qū)要穿隔離衣，接

觸不同病種時更換隔離衣并洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。

十一、住院傳染病人應(yīng)在指定范圍活動，不得互串病房和外出，到其

他科診療時要做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院及死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。

十二、對受厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人應(yīng)嚴(yán)格消毒，被接觸

過的器械、被服、病室都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料應(yīng)焚燒。

十三、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔并戴口罩，私人物品不準(zhǔn)帶入

室內(nèi)。

十四、治療室與換藥室應(yīng)每天通風(fēng)換氣，地面、桌椅用消毒液擦洗，

每天用紫外線對空氣消毒或用消毒劑噴霧消毒，每周徹底大掃除1次，每

月作細(xì)菌培養(yǎng)1次。

十五、定期檢查無菌物品是否過期，用過物品與未用過物品應(yīng)嚴(yán)格隔

開，并需有明顯的標(biāo)記。

十六、治療室抹布、拖把等用具應(yīng)專用。

十七、換藥車上的用物要定期更換和滅菌；換藥用具應(yīng)先消毒處理，

然后再進(jìn)行清洗消毒。

文件名差錯事故管理制度

電子文件編碼HLGL-04-007頁碼4-1

一、事故

1.事故的定義

凡在護(hù)理工作中，由于不負(fù)責(zé)任，不遵守規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，

作風(fēng)粗暴或業(yè)務(wù)不熟悉，而給病人帶來嚴(yán)重痛苦，造成殘廢或死亡等不良

后果者。

2.事故等級分類：

(1)一級事故：由于護(hù)理人員的過失，直接造成病人死亡者。

(2)二級事故：造成病人殘廢、全部或部分喪失勞動能力者。

(3)三級事故：造成組織器官損傷并產(chǎn)生功能障礙，或因護(hù)理措施不當(dāng)

使病情加劇或一度惡化而延長治療日期，增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)者。

3.責(zé)任事故范圍：

(1)護(hù)理人員工作不負(fù)責(zé)任，交接班不認(rèn)真，觀察病情不細(xì)致，擅自離

開工作崗位，以致失去搶救機(jī)會或造成嚴(yán)重后果者。

(2)不嚴(yán)格執(zhí)行查對制度而打錯針、發(fā)錯藥、輸錯血等造成不良后果者。

(3)由于不負(fù)責(zé)任，護(hù)理不周到，發(fā)生嚴(yán)重燙傷、跌傷以及三度褥瘡者。

(4)昏迷躁動病人或無陪伴的小兒墜床，造成嚴(yán)重不良后果者。

(5)對疑難問題不會正確處理，但又不請示匯報(bào)，只憑主觀判斷，盲目

蠻干，造成不良后果者。

(6)因不認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度，供應(yīng)使用過的器械和敷料，或不認(rèn)真

執(zhí)行無菌操作規(guī)程，造成嚴(yán)重感染者。

(7)在助產(chǎn)工作中，由于不認(rèn)真觀察產(chǎn)程進(jìn)展，或違反助產(chǎn)原則和操作

規(guī)程，造成產(chǎn)婦、嬰兒死亡或會陰三度撕裂傷者。

(8)手術(shù)中不嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)制度，而將紗布、器械等物遺留體內(nèi)，造成

不良后果者。

文件名差錯事故管理制度

電子文件編碼HLGL-04-007頁碼4-2

(9)不掌握醫(yī)療原則，濫用麻醉藥品，造成嚴(yán)重不良后果者。

3.技術(shù)事故范圍：

凡在醫(yī)療工作中，盡最大努力，卻因業(yè)務(wù)技術(shù)水平所限，發(fā)生治療、

護(hù)理等方面的原則性錯誤，造成不良后果者。

二、差錯

1.定義

凡在護(hù)理工作中，因責(zé)任心不強(qiáng)，粗枝大葉，不按規(guī)章制度辦事，或

技術(shù)水平低而發(fā)生差錯，對病人產(chǎn)生直接或間接影響，延長治療時間，影

響治療效果，增加病人痛苦，浪費(fèi)國家財(cái)產(chǎn)，但無嚴(yán)重不良后果者，為嚴(yán)

重差錯，無不良后果者為一般差錯。

2.一般差錯：

(1)錯抄、漏抄醫(yī)囑而影響病人治療者。

(2)錯服、漏服、多服藥，給藥時間延遲或提前給藥超過2小時。

(3)錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床治療者。

(4)誤服、漏服、誤發(fā)、漏發(fā)各種治療飲食，對病情有一定影響者；手

術(shù)病人應(yīng)禁食而未禁食以致拖延治療時間者。

(5)各種檢查、手術(shù)，因漏做皮膚準(zhǔn)備或皮膚劃破多處，而影響手術(shù)及

檢查者。

(6)由于手術(shù)器械、敷料等準(zhǔn)備不齊，以致延誤手術(shù)時機(jī)，但未造成不

良后果者。

3.嚴(yán)重差錯：

(1)漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過了過敏試驗(yàn)未及時觀察結(jié)果又不再重做

者；未做青霉素皮試而注射青霉素但未發(fā)生嚴(yán)重后果者。

文件名差錯事故管理制度

電子文件編碼HLGL-04-007頁碼4-3

(2)因護(hù)理不當(dāng)，未盡到責(zé)任，而發(fā)生2度灼傷或2度褥瘡，短期治療

難以治愈者。

(3)搶救病人或?qū)加行墓δ懿蝗?、?yán)重脫水、各類型休克、肺炎等病

人，未按醫(yī)囑要求進(jìn)行靜脈推注藥物和補(bǔ)充液體，影響療效或引起明顯副

作用，靜脈輸液中液體滲入皮下，造成局部組織感染壞死，經(jīng)治愈者。

(4)因查對不仔細(xì)，誤將帶有霉菌藥物注入靜脈，未發(fā)生嚴(yán)重后果者。

(5)護(hù)理昏迷、躁動病人或小兒，因管理不嚴(yán)，或不符合正常約束要求

所致的墜床，造成軟組織挫傷，經(jīng)治而無功能障礙者。

(6)凡精神病患者發(fā)生自殺、自傷、傷人等行為時，工作人員雖有不足

之處，但后果不嚴(yán)重者。

(7)分娩時嬰兒牌掛錯或出院時嬰兒調(diào)錯，但被糾正者：或嬰兒性別寫

錯引起意見，或產(chǎn)下畸形嬰兒在24小時內(nèi)未發(fā)現(xiàn)者。

(8)手術(shù)室不按規(guī)定清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布等物品，將紗布、器械、棉片

等遺留在創(chuàng)口或被檢查器官中，經(jīng)及時治療和糾正后無嚴(yán)重后果者。

(9)因責(zé)任心不強(qiáng)，丟失標(biāo)本而貽誤診斷，增加病員痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，

但未造成嚴(yán)重后果者。

4.建立事故、差錯、缺點(diǎn)登記報(bào)告制度：

(1)各護(hù)理單位(病房、門診、手術(shù)室)均應(yīng)建立事故差錯登記本，對差

錯事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果及當(dāng)事人須詳細(xì)記錄。

(2)一般差錯每月由護(hù)士長在月報(bào)上詳細(xì)填報(bào)，嚴(yán)重差錯事故應(yīng)及時上

報(bào)護(hù)理部，并由護(hù)理部向主管院長匯報(bào)。

(3)對發(fā)生的差錯事故要及時組織討論，總結(jié)教訓(xùn)，并提出處理意見。

(4)發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故后應(yīng)立即組織搶救，以減輕病人痛苦和挽回?fù)p

失。

文件名差錯事故管理制度

電子文件編碼HLGL-04-007頁碼4-4

(5)發(fā)生事故或嚴(yán)重差錯的有關(guān)各種記錄、檢驗(yàn)報(bào)告，造成事故的藥品、

器械均要妥善保管，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定。

(6)發(fā)生差錯事故的科室或個人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后被

領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)時，按情節(jié)輕重給予處分。

(7)護(hù)理部每月總結(jié)分析全院護(hù)理差錯，定期在護(hù)士長會議上公布。

(8)對無差錯單位給予獎勵。對嚴(yán)重差錯事故及時討論，以吸取教訓(xùn)，

制定防范措施，以免再次發(fā)生類似事件。

文件名醫(yī)療文件管理制度

電子文件編碼HLGL-04-008頁碼1-1

一、由病房護(hù)士長負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理，護(hù)士長不在時，由辦公室護(hù)

士負(fù)責(zé)管理，各班人員均需按管理要求執(zhí)行。

二、住院期間的醫(yī)療文件要求存放有序，病歷中各種表格均應(yīng)排列整

齊，不得撕毀、涂改或丟失，病歷用后必須歸還原處。

三、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉(zhuǎn)院時帶病歷摘要。

四、病人出院或死亡后，病歷次序按規(guī)定排列，一周內(nèi)送病案室保管。

五、病房交接班記錄，必須按要求書寫，并妥善保管一年，以備查閱。

六、病房醫(yī)囑本的保存期限，按各醫(yī)院規(guī)定，一般不少于一年。

七、護(hù)士長必須定期檢查體溫單、護(hù)理記錄單等的書寫質(zhì)量。

文件名物品管理制度

電子文件編碼HLGL-04-009頁碼1-1

一、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)物品、藥品、器材的領(lǐng)取、保管、報(bào)損工作，并

建立賬目，物品分類保管，定期檢查，做到賬物相符。

二、在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，各類物品要指定專人管理。常用物品每天清查

核對，一般物品每周核對，每月清點(diǎn)，每半年與保管部門總核對一次，如

有不符，應(yīng)查明原因。

三、凡因不負(fù)責(zé)任或違反操作規(guī)程而損壞物品者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院制度進(jìn)

行賠償。

四、掌握各類物品的性能，注意保養(yǎng)，防止生銹、霉?fàn)€、蟲蛀等現(xiàn)象，

并提高使用率。

五、借出物品必須辦理登記手續(xù)，經(jīng)手人要簽名，重要物品經(jīng)護(hù)士長

同意方可借出，搶救器材一律不外借。

六、護(hù)士長調(diào)動時，必須辦好移交手續(xù)，交接雙方要共同清點(diǎn)物品并

簽字。

文件名被服管理制度

電子文件編碼HLGL-04-010頁碼1-1

一、各病房根據(jù)床位數(shù)確定被服基數(shù)，做到每班交接清點(diǎn)、核對，如

被服數(shù)與基數(shù)不符，必須立即查明原因。

二、病人入院時，值班護(hù)士應(yīng)介紹被服管理制度，以取得病人的協(xié)助。

三、病人出院時，值班護(hù)士應(yīng)將被服點(diǎn)清、收回。

四、臟被單、衣服清洗時應(yīng)與洗衣房人員當(dāng)面清點(diǎn)。

五、按季節(jié)向總被服庫房交回和領(lǐng)取被服。

文件名器材管理制度

電子文件編碼HLGL-04-011頁碼1-1

一、醫(yī)療器械由治療護(hù)士負(fù)責(zé)保管，每班要認(rèn)真交接，定期檢查，保

證性能良好。

二、使用醫(yī)療器械時，必須了解器械的性能及保養(yǎng)方法，嚴(yán)格遵守操

作規(guī)程，用后清潔處理或消毒后歸還原處。

三、精密儀器必須指定專人負(fù)責(zé)保管，經(jīng)常保持儀器清潔干燥，用后

保管者要檢查性能并簽字。

文件名藥品保管制度

電子文件編碼HLGL-04-012頁碼1-1

一、病房的藥品，根據(jù)病種保持一定數(shù)量，只供住院和急癥病人按醫(yī)

囑使用，任何人不得私自拿取。

二、小藥柜應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)管理，負(fù)責(zé)藥品領(lǐng)取、供應(yīng)和保管工作。

三、定期清點(diǎn)檢查藥品，防止積壓變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過期、

藥瓶標(biāo)簽與瓶內(nèi)藥品不符，標(biāo)簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者，不得使用，并報(bào)藥劑科

處理。

四、搶救藥品應(yīng)全院統(tǒng)一編號排列，定位存放，保證隨時取用。搶救

車上的搶救藥品必須在專用抽屜存放、加鎖，并保持一定基數(shù)，每日檢查。

五、病人個人的貴重藥品，應(yīng)寫明床號、姓名，單獨(dú)存放，不用時及

時退回。

六、病區(qū)藥房人員要督促檢查病房的藥柜，核對藥品種類、數(shù)量，檢

查有否存放過多、缺少、過期、變質(zhì)等現(xiàn)象，以及毒、麻、劇藥的管理是

否符合規(guī)定。

七、按藥劑科要求，對毒麻、限劇品、貴重藥品進(jìn)行保管。毒麻藥應(yīng)

建立登記本，保持一定的數(shù)量，設(shè)專用抽屜存放并加鎖，每日交接班時清

點(diǎn)，按醫(yī)囑使用后，由醫(yī)生開專門處方向藥房領(lǐng)取。

文件名飲食管理制度

電子文件編碼HLGL-04-013頁碼1-1

一、病人的飲食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定。開寫醫(yī)囑或更改醫(yī)囑后，

護(hù)士應(yīng)及時通知營養(yǎng)室，并做好飲食標(biāo)志。

二、開飯前停止一般治療，對臥床病人要給便器、洗手、安排臥位，

供給床上飯桌。室內(nèi)應(yīng)清潔、整齊、空氣新鮮，以增進(jìn)病人食欲。

三、開飯時工作人員應(yīng)洗手、戴口罩，保持衣帽整潔并嚴(yán)格執(zhí)行查對

制度。

四、冬季的飲食應(yīng)注意其保暖，由護(hù)士和配膳員一同將飯菜送到病人

床邊，保證病人吃到熱飯菜。

五、病人家屬送來的食物，經(jīng)護(hù)士同意后病人方可食用。

六、食具要每餐消毒。傳染病人的餐具用后經(jīng)初步單獨(dú)消毒清洗后再

行煮沸消毒。

七、觀察病人進(jìn)食情況，注意飲食習(xí)慣，對食欲不振的病人適當(dāng)鼓勵

進(jìn)食，以增加營養(yǎng)，并隨時征求病人意見，及時和營養(yǎng)室取得聯(lián)系。

八、向病人說明飲食治療的目的，對禁忌和限制的食品要勸阻食用。

九、凡住院病人，其床頭牌上均應(yīng)有飲食標(biāo)志，禁食病人的飲食牌上

或床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴病人禁食的原因和時限。

文件名病人出入院制度

電子文件編碼HLGL-04-014頁碼1-1

一、入院制度

1.入院病人需持門診或急診醫(yī)生簽發(fā)的入院證，按制度辦理入院手續(xù)，

并經(jīng)衛(wèi)生處置室進(jìn)行衛(wèi)生處置后方可進(jìn)入病房。

2.病房護(hù)士準(zhǔn)備床位及用物，對急診手術(shù)或危重病人，需立即做好搶

救的準(zhǔn)備工作。

3.病房護(hù)士應(yīng)與衛(wèi)生處置室護(hù)士作好交接工作，并主動熱情接待病人，

向病人介紹住院規(guī)則和有關(guān)病房制度，協(xié)助病人熟悉環(huán)境。護(hù)士應(yīng)主動了

解病情和病人的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，及時測量體溫、脈搏、血壓和呼

吸。

4.通知醫(yī)生檢查病人，并及時執(zhí)行醫(yī)囑。

二、出院制度

1.護(hù)士應(yīng)將醫(yī)生決定的出院日期預(yù)先通知病人及家屬。

2.護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑辦理出院手續(xù)。

3.取得出院結(jié)清賬單后，協(xié)助病人整理物品，收回醫(yī)院用物，將出院

帶藥交給病人，并講明服法。

4.做好出院前的衛(wèi)生宣教，告知注意事項(xiàng)。征求病人對醫(yī)院的意見，

并送病人到衛(wèi)生處置室更衣。

5.清理病床單位用物，注銷各種卡片，并整理病歷。

文件名探視陪伴制度

電子文件編碼HLGL-04-015頁碼1-1

一、按規(guī)定時間探視病員，每周3?4次，時間為下午。

1.探視者先到探視處領(lǐng)取探視證，憑證人病房，一次同時不超過2人，

學(xué)齡前兒童不得進(jìn)入病房。

2.探視時需遵守有關(guān)規(guī)定，對外地或特殊情況下的探視者，可在適當(dāng)

時間予以安排，如病情不宜探視，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好解釋工作。

二、ICU、嬰兒室、新生兒病房、隔離室謝絕探視。

三、嚴(yán)格控制陪伴。

1.危重病人需家屬陪伴者，由病房主管醫(yī)生或護(hù)士長簽發(fā)陪伴證。

2.陪伴人員必須隨身攜帶陪伴證，傳染病人、精神病人不得陪伴。KZK/

四、查房及治療時間，陪伴人員應(yīng)主動離開病房，如需了解病情，待

查房結(jié)束后向醫(yī)護(hù)人員詢問。

五、陪伴和探視人員應(yīng)遵守病房及院內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度，聽從醫(yī)院人員

指導(dǎo)：

1.不得擅自翻閱病歷及其他醫(yī)療記錄：不討論有礙病人健康或治療之

事。

2.不要吃病人的食品或用病人的用具：不要在病人床上睡眠；不能在

病人浴室洗澡或洗衣服；要保持病房安靜整潔，不隨地吐痰，不吸煙和亂

扔瓜皮果殼。

六、陪伴或探視人員要愛護(hù)公物，節(jié)約水電，如有損壞按制度賠償。

文件名住院規(guī)則

電子文件編碼HLGL-04-016頁碼2-1

一、住院病人應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，與醫(yī)務(wù)人員密

切合作，服從治療和護(hù)理。

二、住院病人應(yīng)遵守病房作息時間，經(jīng)常保持室內(nèi)外環(huán)境整潔安靜，

不隨地吐痰，不往窗外倒水，不在室內(nèi)丟果皮、吸煙和喧嘩。

三、住院病人的飲食應(yīng)遵守醫(yī)囑，由營養(yǎng)室配膳供應(yīng)，外面帶來的食

物需經(jīng)醫(yī)生或護(hù)士同意方可食用。病員飲食應(yīng)按疾病需要，由醫(yī)囑規(guī)定，

分類飲食未經(jīng)醫(yī)生或護(hù)士同意不得任意更改。

四、住院病人不得自行邀請?jiān)和忉t(yī)生會診，不得向醫(yī)生提出不合理的

治療要求或指名要藥，也不得隨意到院外購藥服用。

五、住院病人未經(jīng)許可，不得進(jìn)入診療辦公室，不得翻閱病案及其他

有關(guān)醫(yī)療記錄。

六、住院病人不得隨意外出，遇有特殊情況需經(jīng)醫(yī)生或值班護(hù)士批準(zhǔn)

方可離去。

七、住院病人應(yīng)愛護(hù)公物，如有損壞應(yīng)照價(jià)賠償，兒科病人損壞公物

可酌情處理。

八、住址較遠(yuǎn)病人可攜帶必需生活用品，其他物品不準(zhǔn)帶入病房，貴

重物品除手表外，一律請家屬帶回。

文件名住院規(guī)則

電子文件編碼HLGL-04-016頁碼2-2

九、為了避免交叉感染，病員不可亂串病房或自行調(diào)換床位，非探望

時間不許會客，上午醫(yī)療查房時不可外出，在醫(yī)生查房時不高聲談話。

十、病人可隨時對醫(yī)院工作提出意見，幫助醫(yī)院改進(jìn)工作。

十一、病員如有不遵守規(guī)則或違反紀(jì)律者，院方應(yīng)給予勸阻教育，必

要時可通知家屬或單位。

文件名護(hù)理查房制度

電子文件編碼HLGL-04-017頁碼1-1

一、護(hù)理部組織各科護(hù)士長每季度進(jìn)行1次較全面的護(hù)理業(yè)務(wù)查房，

各病房可每月組織1?2次。

1.其內(nèi)容為：重癥搶救病例、疑難病癥和特殊病例、新開展的檢查或

手術(shù)、新開展的護(hù)理技術(shù)操作、教學(xué)病例等。

2.查房前應(yīng)作好準(zhǔn)備工作，按查房內(nèi)容分別指定專人負(fù)責(zé)。

3.認(rèn)真做好查房記錄，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

二、行政查房：

科護(hù)士長每月1次，病房護(hù)士長每2周1次。查各班崗位責(zé)任制和各

項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)情況。

三、夜查房：由全院護(hù)士長輪流參加。

1.查房內(nèi)容：了解各病房的工作量、重病人的護(hù)理、陪客管理、環(huán)境

管理、搶救物品的準(zhǔn)備、值班護(hù)士掌握病情的程度和工作態(tài)度。

2.發(fā)現(xiàn)大問題逐條記錄，次日向護(hù)理部匯報(bào)，必要時應(yīng)及時糾正。遇

到技術(shù)上的困難應(yīng)及時指導(dǎo)。對病房共有的問題，提交護(hù)理部在護(hù)士長會

議上討論解決。

四、參加醫(yī)生查房：病房護(hù)士長或主班護(hù)士每周安排1?2次參加主任

或主治醫(yī)生查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量O

文件名標(biāo)本送檢制度

電子文件編碼HLGL-04-018頁碼1-1

一、檢驗(yàn)單上各種項(xiàng)目如姓名、性別、年齡、病區(qū)、科別、床號、住

院號、臨床診斷、標(biāo)本名稱、送檢項(xiàng)目及送檢日期等，均應(yīng)逐項(xiàng)填寫清楚

正確，并由送檢醫(yī)生簽名。

二、如確因急需而檢驗(yàn)時，應(yīng)在申請單右角加注“急”字。

三、檢驗(yàn)標(biāo)本送檢時，應(yīng)將檢驗(yàn)單上的聯(lián)號標(biāo)簽貼于標(biāo)本盛器上。

四、各種標(biāo)本的數(shù)量與質(zhì)量均應(yīng)符合檢驗(yàn)要求。

五、各種標(biāo)本應(yīng)于上班后集中送檢，以便集中檢驗(yàn)，急者例外。

六、送檢標(biāo)本要做好登記，并由接收科室簽名。

文件名護(hù)理部管理登記制度

電子文件編碼HLGL-04-019頁碼2-1

護(hù)理部要建立以下幾種內(nèi)容的登記（科護(hù)士長可以參照執(zhí)行）

一、護(hù)士長會議記錄：包括護(hù)士長參加會議的考勤記錄。

二、業(yè)務(wù)與管理查房記錄：包括各科聽早交班記錄。

三、護(hù)理部夜查房記錄：記錄查房發(fā)現(xiàn)的問題。

四、護(hù)士調(diào)進(jìn)、調(diào)出和本院護(hù)士調(diào)動登記。

五、全年本院護(hù)士外出進(jìn)修、考核成績登記；外出進(jìn)修要登記進(jìn)修內(nèi)

容、進(jìn)修時間和成績。還要做好外院進(jìn)修人員的登記工作。

六、護(hù)理大事記。

七、全院護(hù)理評比檢查記錄：記錄本院各種檢查評比的結(jié)果。

八、接待參觀登記：記錄參觀單位與人數(shù)。

九、參加院周會、院辦公會議記錄。

十、輸液、輸血反應(yīng)登記，要詳細(xì)記錄調(diào)查結(jié)果。

文件名護(hù)理部管理登記制度

電子文件編碼HLGL-04-019頁碼2-2

十一、差錯登記：其中包括全年無差錯者及被防止的各種嚴(yán)重的差錯、

漏診和誤診。

十二、每月小結(jié)記錄：為全院每月護(hù)理工作總結(jié)。

十三、全院護(hù)理科研總結(jié)登記。

十四、教學(xué)會議登記：有關(guān)院校的教學(xué)計(jì)劃。

文件名護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

電子文件編碼HLGL-04-020頁碼6-1

對醫(yī)院各護(hù)理單位及各級護(hù)理人員崗位責(zé)任特制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到

衛(wèi)生部提出的組織管理科學(xué)化、工作制度化、操作規(guī)范化、陳設(shè)規(guī)范化的

要求。

一、病房管理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1.病房管理

(1)病房內(nèi)外要求清潔、整齊、安靜、舒適。具體要求：

①走廊光亮，配膳間、污物間及廁所清潔、整齊、無臭味，治療室、

換藥室、處置室工作有秩序，物品存放整齊，病室內(nèi)空氣新鮮，設(shè)備規(guī)范

化，床單清潔整齊。

②毒麻藥、貴重藥有專人管理，藥柜加鎖，賬物相符。

(2)病房陪住率全院在3%?6%以下，爭取無陪住。

(3)加強(qiáng)對探視、陪住人員的管理。

(4)預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染及護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。

(5)定期征求病人的意見，并進(jìn)行衛(wèi)生宣教。每月至少召開1次工作座

談會。

2.基礎(chǔ)護(hù)理與重癥護(hù)理

(1)觀察病情仔細(xì)、及時，做到五掌握(診斷、病情、治療、檢查結(jié)果

及護(hù)理)，并掌握陪住人數(shù)。

(2)病人床單應(yīng)清潔、整齊。

(3)病人口腔、頭發(fā)清潔，皮膚清潔無壓傷，指(趾)甲清潔。

(4)各種引流瓶及管道清潔通暢，達(dá)到要求。

(5)晨晚間護(hù)理認(rèn)真執(zhí)行。

(6)及時為危重病人制定護(hù)理計(jì)劃，提出?？谱o(hù)理要求，并嚴(yán)格執(zhí)行，

無并發(fā)癥。

文件名護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

電子文件編碼HLGL-04-020頁碼6-2

(7)搶救時，配合技術(shù)熟練，藥品、器材準(zhǔn)備齊全，執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確、及

時。

3.無菌操作與消毒隔離

(1)各項(xiàng)無菌操作如注射、導(dǎo)尿等符合無菌要求。

(2)浸泡器械的消毒液的濃度、更換時間及液量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

(3)掃床按“一人一巾”濕掃，掃床巾浸泡消毒。

①每個病人小桌用一塊抹布擦拭，用后消毒。

②餐具每次用后消毒。

③便器用后消毒。

(4)治療室、處置室、換藥室嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，定期用紫外線消

毒空氣，并作細(xì)菌培養(yǎng)。每次細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)有日期與結(jié)果的登記。

(5)有菌及被綠膿桿菌等特殊感染病人用過的器械、注射器、敷料等，

應(yīng)按要求處理。對傳染病人要求嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度。

(6)使用一次性密閉輸液器及頭皮靜脈穿刺針頭，并用一次性的注射

器。如用玻璃注射器，一律經(jīng)消毒液浸泡后，送供應(yīng)室交換。

(7)所有無菌物品均要寫明滅菌日期，確保無過期物品。有菌、無菌物

品嚴(yán)格分開放。

(8)了解使用的各種消毒液的濃度、應(yīng)用范圍及配制方法。

(9)污染敷料及一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁丟入垃圾箱，應(yīng)集中處理，以免造

成公害。

4.各種護(hù)理文件的書寫應(yīng)達(dá)標(biāo)(見護(hù)理文件、表格書寫標(biāo)準(zhǔn))。

5.護(hù)士素質(zhì)、服務(wù)態(tài)度

(1)穿清潔、整齊的工作服、工作鞋，戴帽，舉止大方。

(2)對病人態(tài)度和藹，熱情主動地做好各項(xiàng)護(hù)理工作。

文件名護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

電子文件編碼HLGL-04-020頁碼6-3

(3)關(guān)心愛護(hù)集體，待人誠懇，團(tuán)結(jié)互助。

(4)語言溫和,禮貌待人，貫徹保護(hù)性醫(yī)療制度O

(5)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守崗位，盡職盡責(zé)。

二、門診護(hù)理工作的質(zhì)量管理

1.門診管理

(1)工作人員要堅(jiān)守崗位。

(2)工作人員應(yīng)服裝整齊，外表端莊大方。

(3)診室清潔整齊。建立良好的候診秩序。

(4)經(jīng)常進(jìn)行衛(wèi)生宣教，并有宣傳資料。

(5)門診各項(xiàng)工作制度健全，并嚴(yán)格執(zhí)行。

2.服務(wù)臺工作

(1)認(rèn)真細(xì)致地進(jìn)行分診，做到傳染病病人不漏診。對疑是傳染病患者

及時給予隔離處置。

(2)做好開診前的準(zhǔn)備工作，預(yù)習(xí)病歷、詢問病情、備齊各種檢查報(bào)告

單、透視單及攝片報(bào)告等。合理分診,復(fù)診病人盡量做到連續(xù)門診。

(3)組織好病人的候診與就診。配合醫(yī)師進(jìn)行診療工作。對病人態(tài)度和

藹，彬彬有禮，耐心解答。做到四不(不推、不硬、不冷、不頂)。每間診

室一醫(yī)一患。

(4)無菌操作和消毒隔離：同病房質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求O

(5)崗位責(zé)任制：同病房質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。

三、手術(shù)室質(zhì)量管理

1.手術(shù)室管理：

文件名護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

電子文件編碼HLGL-04-020頁碼6-4

(1)清潔、衛(wèi)生、安靜。有定期的清潔衛(wèi)生制度。

(2)工作人員的衣、帽、鞋按要求穿戴。

(3)對參觀人員、實(shí)習(xí)人員有管理制度。

(4)高壓滅菌達(dá)到無菌要求，定期有滅菌效果監(jiān)測。

(5)健全各項(xiàng)登記制度，交接班本書寫完整。

2.手術(shù)室各崗位工作質(zhì)量：

(1)巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)要求做好物品準(zhǔn)備，并保證及時供應(yīng)，性能良好。

能主動準(zhǔn)確地配合手術(shù)及搶救工作，無差錯。擺好病人體位，注意病人的

舒適與安全。

(2)洗手護(hù)士：能熟練地配合手術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。認(rèn)真做好查對

工作(手術(shù)部位查對：用藥、輸血查對；器械敷料查對；手術(shù)標(biāo)本查對)，

保證術(shù)后傷口內(nèi)無遺留物。

四、供應(yīng)室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1.有健全的崗位責(zé)任制，以及物品的洗滌、包裝、滅菌、存放、質(zhì)量

監(jiān)測、保管等制度，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2.高壓滅菌，達(dá)到無菌要求，每鍋均用指示計(jì)監(jiān)測滅菌效果，并定期

抽樣作細(xì)菌培養(yǎng)。對無菌物品存放室、輸液器刷洗與包裝間及高壓滅菌消

毒室定期作空氣培養(yǎng)。

3.無菌、有菌物品，已滅菌區(qū)和未滅菌區(qū)應(yīng)嚴(yán)格分開。傳染病病人用

過物品另行處理，按要求進(jìn)行雙蒸滅菌。

4.各種物品下收下送，收發(fā)無差錯。

5.輸液器、輸血器、注射器配備合適。按洗滌操作規(guī)程及質(zhì)量檢驗(yàn)要

求，做到光亮、干凈、滅菌，無致熱源。

文件名護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

電子文件編碼HLGL-04-020頁碼6-5

6.各種治療包、檢查包、敷料包的物品齊全、適用，質(zhì)量合格。

7.急救物品供應(yīng)齊全，備足數(shù)量，保證臨時醫(yī)療、搶救時應(yīng)用。

8.物資保管好，定期清點(diǎn)、維修，杜絕浪費(fèi)和丟失現(xiàn)象。

9.做好一次性注射器、輸液器、輸血器等統(tǒng)一回收、消毒與管理工作。

五、地段保健工作的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1.衛(wèi)生宣教工作內(nèi)容生動活潑，能結(jié)合季節(jié)常見病、多發(fā)病進(jìn)行宣傳。

形式應(yīng)多樣化，采用電視、錄音、幻燈等方式，能聯(lián)系實(shí)際，取得一定成

效。

2.傳染病管理工作疫情報(bào)告及時、準(zhǔn)確、無漏報(bào)。

3.發(fā)現(xiàn)傳染病患者，做好消毒隔離工作。對密切接觸者督促檢查、治

療。

4.計(jì)劃免疫工作做到按國家規(guī)定對新生兒、嬰幼兒、兒童按時投藥，

無遺漏、無差錯。

5.計(jì)劃生育工作宣傳及時，按計(jì)劃生育規(guī)定要求達(dá)到指標(biāo)。

6.做好婦幼保健工作，定時對產(chǎn)婦、新生兒進(jìn)行家訪，指導(dǎo)優(yōu)生優(yōu)育。

7.認(rèn)真貫徹《食品衛(wèi)生法》對炊事員、保育員、副食品店售貨員、旅

店工作人員定期做健康檢查。

8.家庭病床做到對每個病人均建立病歷，定期訪視、指導(dǎo)和協(xié)助做好

護(hù)理工作。

9.通過健康咨詢做好防病工作。

六、護(hù)理部管理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1.領(lǐng)導(dǎo)體制健全，組織全院護(hù)理人員完成有關(guān)行政部門制定的各項(xiàng)護(hù)

理質(zhì)量指標(biāo)。

文件名護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

電子文件編碼HLGL-04-020頁碼6-6

2.管理目標(biāo)明確，每年有計(jì)劃，并組織落實(shí)。年終有總結(jié)。

3.護(hù)理管理制度健全，有各級人員包括各級技術(shù)職稱人員的崗位職責(zé)

和職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)，并貫徹執(zhí)行。

4.護(hù)理檢查制度落實(shí)，質(zhì)量控制完善，有專人負(fù)責(zé)檢查。

(1)堅(jiān)持護(hù)士長夜間值班制。

(2)每季至少全面檢查1次并有逐級的檢查、考核。

5.會議制度健全，如護(hù)士大會、護(hù)士長會議、學(xué)術(shù)報(bào)告會議及各專題

會議。

6.護(hù)理人員的培養(yǎng)有計(jì)劃、有目標(biāo)，制定各級護(hù)理人員的培養(yǎng)目標(biāo)并

貫徹執(zhí)行，使護(hù)理隊(duì)伍的知識逐步得到更新。

7.護(hù)理教學(xué)和護(hù)理科研工作得到重視，建立健全護(hù)理技術(shù)檔案，每年

進(jìn)行1?2次醫(yī)、教、研全面考核。

8.各項(xiàng)登記制度完整，可以掌握全院護(hù)理信息。有條件的單位逐步應(yīng)

用計(jì)算機(jī)進(jìn)行護(hù)理管理。

文件名護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

電子文件編碼HLGL-04-021頁碼2-1

護(hù)理文件書寫是反映護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理人員工作態(tài)度及專業(yè)水平的

重要標(biāo)志之一。內(nèi)容包括體溫單、交班本、醫(yī)囑單、醫(yī)囑本、特護(hù)記錄單、

護(hù)理病歷等的書寫。為規(guī)范護(hù)理文件的書寫工作，特制定本質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

一、總的標(biāo)準(zhǔn)為：

1.字跡端正、清晰，無錯別字。

2.內(nèi)容詳實(shí)，記錄及時，病情描述確切簡要，重點(diǎn)突出，層次分明，

運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

3.體溫繪制要求點(diǎn)圓、線直、不間斷、無漏項(xiàng)。

4.醫(yī)囑抄寫正確，字跡合乎規(guī)范，時間準(zhǔn)確，并簽全名。

護(hù)理文件書寫合格率為90%?95%。

計(jì)算公式為：

護(hù)理文件書寫合格率=書寫合格份數(shù)/抽查護(hù)理文件份數(shù)X100%

二、具體要求：

1.體溫單

(1)TPR繪制：要求點(diǎn)圓、線直，粗細(xì)均勻，不間斷、無漏項(xiàng)。

(2)對42℃以上項(xiàng)目要逐項(xiàng)填寫齊全，對40?42℃之間的要寫入院、

出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、分娩、死亡等情況，對34℃以下的在專欄內(nèi)填

寫大小便、尿量、輸入量、出量、血壓、體重等。

2.醫(yī)囑單、醫(yī)囑本

醫(yī)囑本要求書寫完整，轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行、核對及時，簽名正規(guī)。

3.護(hù)理記錄單

(1)要求準(zhǔn)確、及時、完整，各項(xiàng)記錄無遺漏。

文件名護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

電子文件編碼HLGL-04-021頁碼2-2

(2)病情小結(jié)簡單扼要，記錄觀察的癥狀和病人的主述，總結(jié)24小時

出入量。

(3)日間用藍(lán)筆，夜間用紅筆正確記錄。

4.病室交班本

(1)各種記錄按規(guī)定用有色筆記錄(日間藍(lán)色，夜間紅色)。

(2)對欄內(nèi)各項(xiàng)填寫準(zhǔn)確，按順序書寫各項(xiàng)內(nèi)容，正確使用各種標(biāo)記。

(3)交班內(nèi)容簡要，字跡清晰，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

(4)記錄病情前后連貫，特殊用藥及特殊檢查須交代清楚。

文件名臨床護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

電子文件編碼HLGL-04-022頁碼5-1

一、責(zé)任制護(hù)理效果評價(jià)

1.定義

責(zé)任制護(hù)理應(yīng)以病人為中心，在護(hù)理過程中運(yùn)用醫(yī)學(xué)、護(hù)理、心理、

社會等學(xué)科的知識，觀察分析病人的全面健康情況，進(jìn)行有計(jì)劃的和系統(tǒng)

的護(hù)理，從而提高護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理人員的素質(zhì)。

2.標(biāo)準(zhǔn)：

(1)責(zé)任護(hù)士應(yīng)做到六知道：即知道病人姓名、診斷、病情、治療、護(hù)

理、心理需要。

(2)實(shí)施護(hù)理程序，給病人以身心整體護(hù)理。

(3)有完整的護(hù)理病歷。護(hù)理措施有效果評價(jià)及護(hù)士長簽字。

3.標(biāo)準(zhǔn)值為：

(1)責(zé)任制護(hù)理計(jì)劃完成率100%。

(2)護(hù)理計(jì)劃合格率＞80%。

(3)責(zé)任制護(hù)理開展率(根據(jù)全院病房總數(shù))20%?30%。

(4)責(zé)任制護(hù)理計(jì)劃實(shí)施合格率為100%。

4.計(jì)算公式

(1)責(zé)任制護(hù)理計(jì)劃完成率=已開展責(zé)任制護(hù)理病人數(shù)/應(yīng)開展責(zé)任制

護(hù)理病人數(shù)X100%

(2)護(hù)理計(jì)劃合格率=護(hù)理計(jì)劃合格分?jǐn)?shù)/護(hù)理計(jì)劃抽查總分?jǐn)?shù)X100%

(3)責(zé)任制護(hù)理開展率=已開展責(zé)任制護(hù)理病房數(shù)/全院病房總數(shù)X

100%

(4)責(zé)任制護(hù)理計(jì)劃實(shí)施合格率=護(hù)理計(jì)劃實(shí)施合格數(shù)/抽查病人總數(shù)

X100%

文件名臨床護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

電子文件編碼HLGL-04-022頁碼5-2

二、特級護(hù)理、一級護(hù)理合格率

1.標(biāo)準(zhǔn)值為95%。

2.特級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：

(1)設(shè)專人24小時護(hù)理，備齊急救藥品、器材，以備急用。

(2)制定并執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)密觀察病情。

(3)正確、及時地做好各項(xiàng)治療與護(hù)理，建立特護(hù)記錄。

(4)做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理，未發(fā)生并發(fā)癥。

3.一級護(hù)理(重癥護(hù)理)標(biāo)準(zhǔn)：

(1)按病情需要準(zhǔn)備急救用品，以備必要時應(yīng)用。

(2)制定并執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃。

(3)按病情需要每15?30分鐘巡視病人一次，密切觀察病情變化，并

做好記錄。

(4)做好晨晚間護(hù)理，保持皮膚清潔，無褥瘡等并發(fā)癥。

4.計(jì)算公式

特護(hù)、一級護(hù)理合格率=特護(hù)、一級護(hù)理合格人數(shù)/特護(hù)、一級護(hù)理病

人數(shù)X100%

三、急救物品完好率

1.標(biāo)準(zhǔn)值為100%。

2.標(biāo)準(zhǔn)：

(1)急救用品、藥品完整無缺，處于：備用狀態(tài)O

(2)兩及時：及時檢查維修，及時領(lǐng)取補(bǔ)充。

(3)四固定：定人保管、定時核對、定點(diǎn)放置、定量供應(yīng)滅菌物品。

文件名臨床護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

電子文件編碼HLGL-04-022頁碼5-3

3.計(jì)算公式

急救物品完好率=急救物品完好數(shù)/檢查急救物品總數(shù)X100%

四、基礎(chǔ)護(hù)理合格率

1.標(biāo)準(zhǔn)值為90%?95%。

2.基礎(chǔ)護(hù)理包括晨晚間護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、分級護(hù)理、出入

院護(hù)理等。

標(biāo)準(zhǔn)為清潔、整齊、舒適、安全、安靜、無并發(fā)癥。

3.計(jì)算公式

基礎(chǔ)護(hù)理合格率=基礎(chǔ)護(hù)理合格人/抽查基礎(chǔ)護(hù)理人數(shù)X100%

五、褥瘡發(fā)生率

1.標(biāo)準(zhǔn)值為0%。

2.應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生。除特殊病人因病情不允許定時

翻身做皮膚護(hù)理外，一律不得發(fā)生褥瘡，入院時帶來的褥瘡不準(zhǔn)擴(kuò)大。

3.計(jì)算公式

褥瘡發(fā)生率=發(fā)生褥瘡的人數(shù)/臥床生活不能自理的病人總數(shù)又100%

六、消毒隔離合格率

1.標(biāo)準(zhǔn)值為95%。

2.標(biāo)準(zhǔn)：有消毒隔離的健全組織機(jī)構(gòu)，有預(yù)防院內(nèi)感染的制度與措施，

有監(jiān)測消毒、滅菌效果的手段。

(1)嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)與有菌區(qū)。

①無菌物品、器材必須置于無菌物專用柜內(nèi)儲存。

文件名臨床護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

電子文件編碼HLGL-04-022頁碼5-4

②要有明顯標(biāo)簽、記錄名稱、有效時間及滅菌負(fù)責(zé)人。

(2)熟悉各種消毒方法及消毒液的濃度、配制與使用方法。

(3)供應(yīng)室、手術(shù)室的無菌物儲存室、產(chǎn)房、嬰兒室、治療室、換藥室

等用紫外線做空氣消毒應(yīng)登記照射時間，并定期監(jiān)測紫外線的強(qiáng)度。

(4)定期對醫(yī)療單位的空氣、物品進(jìn)行監(jiān)測。

①各病房的物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手，細(xì)菌總數(shù)不得超過8個/cm2o

②手術(shù)室、產(chǎn)房和嬰兒室的空氣中，細(xì)菌總數(shù)不得超過500個/

③嬰兒室、兒科病房的物體表面、食具和醫(yī)護(hù)人員的手，不得檢出沙

門氏菌。

④滅菌后的醫(yī)療用品不得檢出任何種類的微生物；消毒后的醫(yī)療用品，

不得檢出病原微生物O

⑤各種無菌物品的滅菌合格率應(yīng)達(dá)到100%。

⑥注射、穿刺、采血器具必須一用一滅菌。

⑦廢舊醫(yī)用一次性醫(yī)療用品須妥善管理，并應(yīng)統(tǒng)一處理，用后不必浸

泡消毒送供應(yīng)室，應(yīng)集中到指定的回收單位。

3.計(jì)算公式

無菌物品滅菌合格率=合格物品件數(shù)/被抽查的總件數(shù)X100%

七、護(hù)理差錯發(fā)生率

1.標(biāo)準(zhǔn)值：一般差錯醫(yī)院間比值：嚴(yán)重差錯＜2起每年。

2.管理要求：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對制度，做到三查七對。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

(2)建立差錯、事故登記報(bào)告制度。對所發(fā)生的差錯，定期組織討論分

析，以吸取教訓(xùn)。

文件名臨床護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

電子文件編碼HLGL-04-022頁碼5-5

(3)發(fā)生嚴(yán)重差錯、事故后，應(yīng)立即組織搶救，以減少或消除由于差錯

或事故造成的不良影響。

3.計(jì)算公式

護(hù)理差錯發(fā)生率=護(hù)理差錯次數(shù)/治療、處置總次數(shù)X100%

八、陪住率

1.標(biāo)準(zhǔn)值為：市級醫(yī)院＜5%,區(qū)縣級醫(yī)院＜8%。

2.計(jì)算公式

陪住率=陪住總?cè)藬?shù)/住院總?cè)藬?shù)X100%

九、輸液反應(yīng)率

1.輸液系常用的護(hù)理技術(shù)操作之一，關(guān)系到無菌技術(shù)操作、供應(yīng)室工

作質(zhì)量及管理，但也與醫(yī)院管理有關(guān)，如藥液質(zhì)量、藥液用具、滅菌設(shè)備

等，應(yīng)嚴(yán)格控制質(zhì)量，防止發(fā)生輸液反應(yīng)。

2.計(jì)算公式

輸液反應(yīng)率=輸液反應(yīng)次數(shù)/輸液總次數(shù)X100%

十、輸血反應(yīng)率

1.輸血屬于常用的護(hù)理技術(shù)操作，關(guān)系到護(hù)士的無菌技術(shù)操作、輸血

用具的質(zhì)量等。

(1)護(hù)理管理者應(yīng)嚴(yán)格貫徹查對制度，供應(yīng)室供應(yīng)合格的用具。

(2)供血單位，如血站、血庫、采血時無菌技術(shù)操作及血液質(zhì)量。

2.計(jì)算公式

輸血反應(yīng)率=輸血反應(yīng)次數(shù)/輸血總次數(shù)X100%

文件名產(chǎn)科病案記錄常規(guī)

電子文件編碼HLGL-04-023頁碼3-1

一、入院記錄

一般項(xiàng)目中加寫丈夫姓名、年齡、單位及職務(wù)。產(chǎn)科內(nèi)容包括：

1.病史：

(1)孕產(chǎn)次，末次月經(jīng)開始日期，預(yù)產(chǎn)期。

(2)臨產(chǎn)癥狀開始時間及性狀。

(3)早孕反應(yīng)與胎動開始日期。

(4)孕早期有無病毒感染如流感、風(fēng)疹、肝炎等，有無長期服用麻醉藥、

激素、避孕藥，有無接觸大量放射線或其他有害物質(zhì)，有無煙酒嗜好。

(5)孕期有無先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、或其他病史，記錄起止時間、簡要

病情及治療經(jīng)過。

(6)過去有無心、肺、肝、腎、高血壓、糖尿病等疾病，有無出血傾向、

過敏史、手術(shù)史。

(7)家族遺傳病史、月經(jīng)史、婚姻史、是否近親結(jié)婚。詳細(xì)詢問計(jì)劃生

育史。

(8)妊娠及分娩史、逐次妊娠、分娩或流產(chǎn)、早產(chǎn)史，產(chǎn)褥期情況，有

無畸形兒、產(chǎn)傷兒、溶血癥新生兒及兒女存亡。

2.體檢：注意血壓、浮腫、心、肺、肝、甲狀腺、乳房、身高、體態(tài)

等。

(1)腹部檢查：腹形、宮底高度、臍平面腹圍、胎方位、胎心音錄響

部位、胎心率。

(2)骨盆測量：骼前上棘間徑(23?26cm)、骼崎間徑(25?28cm)、

版恥外徑(18?20cm)、坐骨結(jié)節(jié)間徑(8?9cm)(<8cm時加測骨盆出口

后矢狀徑)。

(3)直腸指診：估測坐骨棘間徑，先露位置(于坐骨棘水平為0,其

文件名產(chǎn)科病案記錄常規(guī)

電子文件編碼HLGL-04-023頁碼3-2

上1cm為-1,其下1cm為+1,余類推)；宮頸管消失度(%),宮口開大情

況，同時了解艇骨彎度、坐骨切跡寬度、版尾關(guān)節(jié)活動度，注意胎膜破裂

否。

3.檢驗(yàn)：轉(zhuǎn)抄孕期檢驗(yàn)結(jié)果，如血型、血紅蛋白、尿蛋白、HBsAg等。

共存病所需的檢驗(yàn)，孕期未查者應(yīng)補(bǔ)查。

4.入院診斷按下列次序排列：

(1)妊娠周數(shù)(周數(shù)后加天數(shù)如39+1)、孕次、產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否。

(2)產(chǎn)科異常情況。

(3)其他科共存病。

5.簽名。

二、待產(chǎn)記錄

包括：檢查日期及時間