骨科年會(huì)病例討論三(華西醫(yī)院)豐干鈞

腰椎退變性側(cè)彎病例討論四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科豐干鈞宋躍明劉立岷汪雷周春光周忠杰楊曦黃勇23°C7PL-CSVL：1.6cm

2°-1°17°12°62歲女性，反復(fù)腰背部疼痛伴左下肢疼痛麻木20年L5-S1L3-L4L4-L5L2-L3L5-S1L3-L4L4-L51、診斷？2、是否需要手術(shù)治療？3、手術(shù)方式？2018-3-30于外院于左側(cè)行椎間孔鏡下L4/5椎間盤髓核摘除術(shù)術(shù)后患者左下肢疼痛麻木癥狀緩解，仍訴腰痛，外院予以對癥治療、建議康復(fù)理療后出院2018-7患者癥狀復(fù)發(fā)，出現(xiàn)腰痛伴左下肢疼痛，再次于外院就診：L5-S1L3-L4L4-L5L5-S1L3-L4L4-L51、癥狀復(fù)發(fā)原因2、是否需要手術(shù)3、手術(shù)方案

2018-7-10于外院再次于右側(cè)行椎間孔鏡下L4/5椎間盤摘除術(shù)

術(shù)后癥狀未緩解，跛行癥狀加重，無法行走，

于2018-9-30于外院隨訪就診：主訴：反復(fù)腰背部疼痛伴左下肢疼痛麻木20年，加重不能行走3+月查體：

視：跛行步態(tài)，行走困難，腰背部左右兩側(cè)可見兩點(diǎn)陳舊性手術(shù)瘢痕

觸：腰3-5椎棘突叩擊痛，左下肢臀部至小腿遠(yuǎn)端后側(cè)疼痛，小腿內(nèi)外側(cè)麻木

動(dòng)量：腰椎自主活動(dòng)中度受限，左下肢肌力減弱，腳背背伸肌力三級(jí)，屈髖肌力四級(jí)，伸膝肌力四級(jí)，左腿直腿抬高及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽性，右側(cè)正常，病理征陰性。患者癥狀一直未緩解，遂于2019-1-2于我院就診：腰椎X片提示：脊柱輕度側(cè)彎畸形，右側(cè)彎略受限，L2-S1椎間隙狹窄，胸腰椎后突畸形24°LL:-15°C7PL-CSVL：1.9cm

SVA：12cmPI-LL:39°

PI24°PT18°SS6°LL-15°MODIFERSVA=12cm

++PI-LL=39°

++PT=18°

0SRS-Schwab分型15°26°RL2-L3L5-S1L3-L4L4-L5L2-L3L5-S1L3-L4L4-L5T2相左側(cè)T2相右側(cè)T1相左側(cè)T1相右側(cè)腰椎退變性側(cè)彎；腰椎后凸畸形腰4/5椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)；腰2/3、3/4、4/5椎間盤突出入院診斷：訴求腰痛行走困難腿痛討論初次手術(shù)是否應(yīng)選擇微創(chuàng)？翻修手術(shù)方式選擇？

短節(jié)段融合固定？

長節(jié)段（腰彎）融合固定？

前路OLIF+后路固定？

是否需要固定到骨盆？1.Jo?oLuizPinheiro-FrancoAlexanderR.Vaccaroetal.AdvancedConceptsinLumbarDegenerativeDiskDisease[M].Springer,2016:479-491一、脊柱內(nèi)鏡手術(shù)相對禁忌征脊柱畸形脊柱不穩(wěn)明顯的多節(jié)段退變/狹窄23°微創(chuàng)不是萬能的，掌握適應(yīng)癥?。?！二、明確責(zé)任節(jié)段，確定手術(shù)方案癥狀、體征局部疼痛顯著部位神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)節(jié)段影像學(xué)：存在脊柱不穩(wěn)、滑脫椎管狹窄節(jié)段L4-L5L3-L4多節(jié)段退變脊柱畸形既往手術(shù)史體征與癥狀無法精確定位難以明確定位？患者先行L4/5節(jié)段封閉，癥狀緩解約30%，再次行L3/4節(jié)段封閉，疼痛緩解約70%，能暫時(shí)正常行走精確定位，精準(zhǔn)治療減壓節(jié)段封閉治療有效節(jié)段融合范圍L2-5（減壓節(jié)段+腰彎上端椎）二、明確責(zé)任節(jié)段，確定手術(shù)方案2019-1-16短節(jié)段融合固定+L3/4、4/5椎間隙減壓C7PL-CSVL：2.0cm

SVA：2.0cmPI-LL:12°

PI35°PT26°SS9°LL23°術(shù)后1月隨訪L2-L3L5-S1L3-L4L4-L5術(shù)后2月隨訪，患者腰痛及左下肢疼痛緩解C7PL-CSVL：0.2cm

SVA：2.9cmPI-LL:19°

PI39°PT25°SS14°LL19°患者對手術(shù)近期效果尚感滿意腰腿痛明顯緩解能正常行走，無明顯不適Lenke-Silva分型I.單純減壓II.有限減壓+短節(jié)段融合：只適合癥狀輕，軀干平衡良好的患者III.長節(jié)段后路固定融合IV.前路椎間融合+后路長節(jié)段融合：腰椎后凸V.長節(jié)段后路融合延長至胸椎VI.截骨+長節(jié)段固定融合SVA：12cmPI-LL:39°

PI24°PT18°SS6°LL-15°腰椎后凸畸形矢狀位軀體嚴(yán)重失平衡側(cè)彎<30°，無側(cè)方移位冠狀位軀體平衡可國外文獻(xiàn)報(bào)道[1]：長節(jié)段融合固定并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后手術(shù)翻修率高達(dá)30％以上長節(jié)段融合固定并發(fā)癥HighRisks!!并發(fā)癥術(shù)后翻修SchmittPJ，etal.Neurosurgery.2016Aug;79(2):212-21.分析原因：ASD患者中老年居多，患者全身系統(tǒng)基礎(chǔ)條件差手術(shù)時(shí)間長、出血多、創(chuàng)傷大骨質(zhì)條件差住院周期長長節(jié)段融合固定高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)生強(qiáng)烈的成就感Strongest的矯形效果較好的軀干平衡恢復(fù)HighRisks!!切記良好矯形效果是與高風(fēng)險(xiǎn)并存，長節(jié)段固定受益同時(shí)也反受其害!恢復(fù)良好矢狀位平衡一定必須嗎？良好矢狀位平衡的恢復(fù)參數(shù)良好的矢狀位平衡對于某些老年脊柱畸形患者來說是過矯容易發(fā)生PJK存在較大的PT或PI-LLmismatch對年老的患者是合理的目前研究發(fā)現(xiàn)：雖然矢狀位平衡參數(shù)與術(shù)后臨床結(jié)果相關(guān)但理想的矯形理想的臨床結(jié)果隨著微創(chuàng)技術(shù)（矯形能力有限）在ASD方面的應(yīng)用

非理想矯形也能獲得較好的患者反饋亟需新的標(biāo)準(zhǔn)：eg：年齡適應(yīng)性：

老年患者允許術(shù)后較大PT和PI-LLShorterLonger綜合考慮：短節(jié)段融合優(yōu)選！并發(fā)癥適當(dāng)矯形手術(shù)難度經(jīng)濟(jì)因素潛在的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)：PJK

or遠(yuǎn)端固定失敗L5骶骨/骨盆優(yōu)點(diǎn)：保留了腰骶部活動(dòng)、減少S1應(yīng)力縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)減少了融合節(jié)段，降低內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥假關(guān)節(jié)發(fā)生率低減小了對髖關(guān)節(jié)功能影響缺點(diǎn)：術(shù)后遠(yuǎn)期L5/S1椎間盤繼發(fā)性退變：38％-61％，需補(bǔ)救延長至融合至骶骨融合至L5與骶骨相比：術(shù)后矢狀面的矯形效果差優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)L5椎弓根螺釘，防止松動(dòng)或拔出降低L5椎體前向力，防止脊柱滑脫降低L5/S1椎間盤負(fù)荷，防止該段繼發(fā)退缺點(diǎn)：彎腰活動(dòng)大大