護(hù)理文書書寫幻燈片

護(hù)理記錄管理

護(hù)理文書書寫2

三、護(hù)理記錄書寫存在的問題

《條例》和《基本規(guī)范》制定了較為詳細(xì)的護(hù)理記錄書寫規(guī)范或要求，護(hù)理記錄也經(jīng)歷了整體護(hù)理病歷書寫的過程，但因護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄作為醫(yī)療糾紛訴訟案中的證據(jù)屬性認(rèn)識(shí)不足，主觀資料多，護(hù)理人員在書寫護(hù)理記錄中受過去書寫習(xí)慣的影響，造成護(hù)理記錄書寫存在一些明顯的缺陷，有的甚至是十分嚴(yán)重的缺陷。這些缺陷導(dǎo)致護(hù)理人員在維護(hù)自身合法權(quán)益方面，往往因關(guān)鍵部分記錄缺乏或者記載不清、有涂改或主觀臆造等，使案件事實(shí)無(wú)法澄清，最終面臨敗訴的可能。護(hù)理文書書寫2（一）護(hù)理記錄存在的共性問題

1主觀臆造

2記錄不準(zhǔn)確

3記錄涂改、字跡潦草護(hù)理文書書寫2護(hù)理記錄單書寫中存在的問題

護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷有混淆2抄襲醫(yī)生病程記錄

3病情描述不準(zhǔn)確，記錄不及時(shí)，缺乏連續(xù)性

4護(hù)理記錄忽視對(duì)患者的整體評(píng)估。

5護(hù)理記錄的內(nèi)容過于局限護(hù)理文書書寫2護(hù)理記錄書寫示范

一、內(nèi)科護(hù)理記錄的規(guī)范書寫內(nèi)科系統(tǒng)疾病主要通過各種輔助檢查和藥物進(jìn)行診治，在書寫護(hù)理記錄時(shí)，應(yīng)緊緊圍繞各種特殊檢查及用藥前后癥狀和體征的改變來描述。內(nèi)科疾病通常分為呼吸、心血管、消化、泌尿、血液、神經(jīng)內(nèi)科等專業(yè)，護(hù)記錄書寫除必須符合護(hù)理記錄書寫總的原則之外，還應(yīng)根據(jù)各科的特點(diǎn)重點(diǎn)描述，突出疾病的重點(diǎn)問題解決過程。護(hù)理文書書寫2（二、外科護(hù)理記錄的規(guī)范書寫外科系統(tǒng)疾病大部分病人都要接受手術(shù)治療，護(hù)理記錄自然應(yīng)以手術(shù)前后的癥狀和體征的改變，術(shù)后的各種引流管道、手術(shù)切口等情況進(jìn)行描述。外科疾病通常分為骨科、普外、神經(jīng)、泌尿、心血管外科等專業(yè)，護(hù)理記錄書寫除必須符合護(hù)理記錄書寫總的原則之外，還應(yīng)根據(jù)各科的手術(shù)特點(diǎn)重點(diǎn)描述，突出術(shù)后的轉(zhuǎn)歸過程。護(hù)理文書書寫2三、婦產(chǎn)科護(hù)理記錄的規(guī)范書寫

婦科護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)描述有關(guān)婦科的特殊病史、婦科檢查，以及陰道出血、分泌物等情況的改變。產(chǎn)科護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄產(chǎn)前、分娩過程、產(chǎn)褥期三個(gè)階段產(chǎn)婦和胎兒（嬰兒）的病理、生理改變，所引起的全身各系統(tǒng)發(fā)生的一系列變化過程，尤其是高危妊娠母兒的護(hù)理過程應(yīng)詳細(xì)記錄。

護(hù)理文書書寫2四、兒科護(hù)理記錄的規(guī)范書寫

兒科是最容易引起醫(yī)療糾紛的科室之一，容易涉及訴訟問題，因而兒科護(hù)理記錄的書寫應(yīng)該引起特別的注意和謹(jǐn)慎。由于兒科疾病有許多不同于成人的特點(diǎn)，護(hù)士在觀察病情變化、執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)施護(hù)理措施并記錄時(shí)，都應(yīng)特別詳細(xì)。

護(hù)理文書書寫2五、五官科護(hù)理記錄的規(guī)范書寫五官科疾病病情變化細(xì)微，根據(jù)疾病的不同特點(diǎn)各異。在記錄時(shí)應(yīng)重點(diǎn)突出疾病特點(diǎn)及頭面部受損的情況描述，以便在日后鑒定和糾紛案件中提供可靠證據(jù)。護(hù)理文書書寫2六、手術(shù)護(hù)理記錄的規(guī)范書寫手術(shù)護(hù)理記錄是《基本規(guī)范》第23條關(guān)于病程記錄要求與內(nèi)容中單項(xiàng)提出的，并對(duì)記錄的內(nèi)容作了具體的要求。手術(shù)室護(hù)士在記錄時(shí)，將各種項(xiàng)目逐項(xiàng)填全并認(rèn)真核對(duì)，尤其對(duì)手術(shù)器械、敷料數(shù)量等，器械護(hù)士和巡回護(hù)士要仔細(xì)查對(duì)和記錄，對(duì)于護(hù)理情況部分的各種數(shù)據(jù)仔細(xì)填寫，不得空項(xiàng)和涂改，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，以備查證。

護(hù)理文書書寫2常見護(hù)理記錄問題分析：

護(hù)理記錄中，對(duì)護(hù)理措施實(shí)施效果評(píng)價(jià)不及時(shí)或缺少評(píng)價(jià)，如“教患者做腹式呼吸訓(xùn)練”，但患者是否學(xué)會(huì)腹式呼吸沒有文字記載。痰液的改變是評(píng)價(jià)治療效果的一個(gè)重要依據(jù)，有些護(hù)士不注意觀察，記錄不全面，如只記錄咳痰一次,對(duì)其性質(zhì).量.是否易咳出不記錄.

護(hù)理記錄中，記錄的癥狀及由癥狀引起的病人反應(yīng)記述不完整，如記錄患者“氣促，呼吸費(fèi)力”，但呼吸困難是否影響了患者臥位，是否使患者活動(dòng)受限等均無(wú)記錄。

護(hù)士記錄患者主觀資料時(shí)，不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如主訴“氣短，躺不下”。應(yīng)記錄“呼吸困難，不能平臥”。護(hù)理文書書寫2病情描述較籠統(tǒng)，反映不出心力衰竭的特點(diǎn)。如：主因描述為“呼吸困難，加重2個(gè)月”，應(yīng)確切地描述為“勞力性呼吸困難半年，加重伴不能平臥2個(gè)月”，以突出本病特點(diǎn)

病情描述欠準(zhǔn)確：如“患者精神萎靡”，心力衰竭病人交感神經(jīng)張力高，應(yīng)描述為“急性病容”。對(duì)心力衰竭患者應(yīng)記錄24小時(shí)出入量，多數(shù)護(hù)士在無(wú)醫(yī)囑情況下不給予記錄。護(hù)理文書書寫2記錄不及時(shí)或有遺漏：如“尿激酶靜點(diǎn)”，有開始靜點(diǎn)的時(shí)間，而無(wú)輸完的時(shí)間。溶栓藥輸入時(shí)限為30分鈡，其溶栓效果與輸入時(shí)間密切相關(guān)，故應(yīng)注明輸完時(shí)間，以增強(qiáng)記錄的時(shí)效性.記錄前后矛盾。如：“患者主訴不適，胸痛癥狀較前減輕”；“竇速，未見心律失?！?；“生命征平穩(wěn)，血壓偏高”等。’

溶栓藥物副作用及療效觀察相關(guān)內(nèi)容記錄不充實(shí)：如未記錄患者有無(wú)出血傾向及何時(shí)抽取血標(biāo)本。多見于低年資護(hù)理人員。應(yīng)加強(qiáng)?？谱o(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)，在記錄中突出?？谱o(hù)理特點(diǎn)。護(hù)理文書書寫2

護(hù)士記錄時(shí)不能用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：如“患者膽小、害怕，喘不上氣來”。應(yīng)寫“恐懼、呼吸急促”。護(hù)士對(duì)哮喘發(fā)作時(shí)，對(duì)患者造成影響的記錄不詳細(xì)：如：“患者呼吸困難，可聞哮鳴音”，但患者的呼吸困難是否影響日常生活，能否進(jìn)行活動(dòng)或平臥休息不進(jìn)行記錄。護(hù)士在記錄哮喘患者護(hù)理過程時(shí)，往往不能充分體現(xiàn)哮喘發(fā)作可干預(yù)性更強(qiáng)這個(gè)特點(diǎn)：如缺少“能否正確使用吸入器”、“識(shí)別過敏原和誘因”的記錄等。護(hù)理文書書寫2

飲食、大小便與病情發(fā)作及預(yù)后生活質(zhì)量關(guān)系密切，應(yīng)詳細(xì)記錄。

心力衰竭，尤其左心衰竭的呼吸困難多發(fā)生在夜間，因此應(yīng)加強(qiáng)夜間巡視，并詳細(xì)記錄。

病情觀察中患者是否出汗是判斷治療效果的指標(biāo)之一，護(hù)士應(yīng)記錄。護(hù)士在記錄中往往不重視對(duì)痰液的描述，如痰是否易咳出，痰液的色、量。護(hù)理文書書寫2

胃腸減壓是急性胰腺炎一個(gè)很重要的治療措施，但有時(shí)護(hù)士記錄比較簡(jiǎn)單，如：胃腸減壓已執(zhí)行。應(yīng)重點(diǎn)講解記錄胃腸減壓的意義、目的、注意事項(xiàng)、如何配合等，觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)等。

恢復(fù)期飲食，有時(shí)護(hù)士記錄，囑病人試飲水或流食，使一些病人因飲食不當(dāng)出現(xiàn)病情反跳，所以護(hù)士應(yīng)囑病人，開始飲水_米湯_米粥_流食，禁食油脂類食物，有利于患者康復(fù)。

記錄大便時(shí)只描述：“大便一次”，還應(yīng)描述是否有便秘，如：“大便一次，無(wú)便秘”。記錄中康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、疾病相關(guān)知識(shí)介紹內(nèi)容記錄較少，應(yīng)給予加強(qiáng)。有急查血標(biāo)本時(shí)間，無(wú)結(jié)果回報(bào)紀(jì)錄。

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護(hù)理記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“患者血便一次”，這樣的記錄，對(duì)是否繼續(xù)出血，出血量多少不清楚，應(yīng)該描寫：鮮紅色（暗紅色）或柏油樣大便一次，量多少克，來判斷是否繼續(xù)或已停止出血。

有關(guān)化驗(yàn)記錄應(yīng)詳細(xì)，采血及時(shí)，護(hù)理人員根據(jù)化驗(yàn)指標(biāo)制定有效的護(hù)理措施，評(píng)估病人預(yù)后。遵醫(yī)囑給止痛藥，應(yīng)觀察止痛藥的效果，做詳細(xì)記錄。護(hù)理文書書寫2

飲食方面：開始禁食或出血停止給流食，護(hù)士一般情況下記錄為，禁食或流食已告之病人，缺少記錄介紹，禁（進(jìn)）食的目的、注意事項(xiàng)，另一方面肝硬化合并出血與潰瘍病合并出血，禁食時(shí)間與開始進(jìn)食時(shí)間是不相同的，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情和醫(yī)囑給予飲食指導(dǎo)并記錄。心理指導(dǎo)記錄欠缺，因病人大量嘔血、便血后均有不同程度的恐懼，我們護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助清理，更換污衣、床單，安慰病人，給予心理疏導(dǎo)，減輕恐懼不安，增加戰(zhàn)勝疾病信心。并及時(shí)記錄。護(hù)理文書書寫2

對(duì)降糖藥物應(yīng)用（口服降糖藥、靜脈、皮下注射胰島素），記錄簡(jiǎn)單，如：現(xiàn)口服二甲雙胍或皮下注射胰島素。應(yīng)記錄每種降糖藥物應(yīng)用方法易發(fā)生的不良反應(yīng)，注意事項(xiàng)等。教給患者自測(cè)血糖、尿糖方法，自己注射胰島素時(shí)，胰島素抽吸方法，皮膚消毒方法記錄欠缺。

對(duì)患者血糖描述：如：“患者現(xiàn)血糖高或低”，應(yīng)詳細(xì)記錄血糖具體數(shù)值，如：血糖(26.8mmol/L或2.5mmol/L.

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護(hù)士記錄腎病綜合征患者的飲食要求常寫成“低鹽、高蛋白飲食”而忽略強(qiáng)調(diào)“優(yōu)質(zhì)蛋白飲食”。護(hù)士記錄腎病綜合征患者治療后尿液檢查結(jié)果時(shí)，往往籠統(tǒng)記成“尿蛋白減少”，不對(duì)尿蛋白定量進(jìn)行記錄，使護(hù)理記錄中治療效果體現(xiàn)不明顯。

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護(hù)士記錄時(shí)，常把體現(xiàn)白血病特點(diǎn)的血象特點(diǎn)記成“某某成分增多或減少”，而不是記成“某某細(xì)胞計(jì)數(shù)多少，分類如何”，護(hù)理記錄對(duì)護(hù)理的指導(dǎo)性不強(qiáng)?；颊呋煏r(shí)對(duì)患者的教育指導(dǎo)記錄常記錄成“介紹化療知識(shí)”，顯得過于專業(yè)化，應(yīng)分別記錄成：（1）“介紹化療的注意事項(xiàng)”。（2）“介紹化療的不良反應(yīng)”。（3）“介紹化療的副作用”。護(hù)士記錄時(shí)，往往對(duì)化療的副作用不夠重視，采取的護(hù)理措施記錄不及時(shí)。護(hù)理文書書寫2

護(hù)士記錄患者運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，常常寫成某側(cè)肢體無(wú)力”或“某側(cè)肢體活動(dòng)不利”或“某側(cè)肢體癱瘓”，而不寫清患肢的具體活動(dòng)能力，如肌力幾級(jí)、肌張力如何等。

護(hù)士記錄護(hù)理治療效果時(shí)，缺乏連續(xù)性，如患者因血壓高給予心痛定.5mg舌下含服，缺少用藥后療效觀察的記錄。

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護(hù)士記錄患者意識(shí)狀態(tài)時(shí)，常記錄成“神志不清”，應(yīng)記錄為“嗜睡”“昏睡”還是“昏迷”，意識(shí)障礙程度記錄不準(zhǔn)確。體溫單顯示“大便正常”而護(hù)理記錄記載顯示患者存在便秘，形成護(hù)理表格前后記錄矛盾。

護(hù)士記錄患者運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，寫成“

x側(cè)肢體癱瘓”，而不對(duì)患肢活動(dòng)能力做記錄，如肌力、肌張力如何等。

護(hù)理記錄不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如腦出血造成患者復(fù)視者，記成“患者視物重影”等。護(hù)理文書書寫2

查體時(shí)體現(xiàn)不出本病的典型癥狀：此病為腰椎間盤突出、椎管狹窄。所以在查體時(shí)應(yīng)體現(xiàn)出下肢放射性疼痛、間歇性跛型。在以前我們寫病歷時(shí)籠統(tǒng)地寫為下肢放射性疼痛。

病情描述要準(zhǔn)確：如患者病情無(wú)特殊變化，一般情況好。這樣描述給人一種模糊不清的感覺。應(yīng)該記病人主訴病情如何，與入院時(shí)疼痛減輕或加重、經(jīng)臥床休息減輕或加重。護(hù)理文書書寫2

病情描述應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：描述大、小便時(shí)，應(yīng)描述便秘、稀便，尿儲(chǔ)留、尿失禁。功能鍛煉要得當(dāng)，具體：指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉。

指導(dǎo)病人功能鍛煉應(yīng)該具體，具體時(shí)間、具體方法，如直腿抬高每天3-4次，每次15~20，腰背肌功能鍛煉每天(3-4次，每次,10~15次。護(hù)理文書書寫2

內(nèi)容缺乏連續(xù)性：如患者在置胃管期間是否腹脹有時(shí)不能及時(shí)記錄。

1、患者術(shù)后黃染是否減輕或消失應(yīng)描述。

2、拔尿管后患者是否能自行排尿。何時(shí)自行排尿，是否采取必要的措施應(yīng)在記錄中體現(xiàn)。

3、缺乏健康教育的內(nèi)容：如低脂飲食的具體內(nèi)容和意義；T型管自我護(hù)理的方法。護(hù)理文書書寫2

寫清骨折后特有的體征：例如，骨折后的下肢外旋、短縮畸形，局部叩痛、縱軸叩擊痛。以前往往只寫下肢疼痛、功能障礙。

股骨頸骨折術(shù)后一定注意體位，保持外展中立位，防止外旋內(nèi)旋，這一點(diǎn)往往被忽視

護(hù)理文書書寫2

缺乏連續(xù)性：如患者置胃管期間胃腸道功能是否恢復(fù)不能及時(shí)記錄；患者置管期間不能記錄引流量；改變飲食后患者有無(wú)反應(yīng)；患者疼痛，發(fā)熱處理后未能記錄用藥后的結(jié)果.

健康教育欠缺：如活動(dòng)的重要性、規(guī)律飲食的重要性。護(hù)理文書書寫2

有陽(yáng)性體征未能采取措施，如突眼的防護(hù)，促進(jìn)睡眠的措施，營(yíng)養(yǎng)膳食的內(nèi)容。

健康教育不到位，如練習(xí)床上排尿，頸部后仰以適應(yīng)手術(shù)體位，預(yù)防術(shù)后頭疼。護(hù)理文書書寫2

對(duì)瞳孔的描述應(yīng)把雙側(cè)瞳孔的大小、對(duì)光反應(yīng)程度及特點(diǎn)準(zhǔn)確描述出來，避免用“光反應(yīng)存在”一詞：如：雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏（++），或?qū)夥磻?yīng)遲鈍（+），或?qū)夥磻?yīng)消失（-）。雙側(cè)瞳孔不等大，左：右為2.5:4，對(duì)光反應(yīng)（-），或遲鈍（+），或左側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍（+），右側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失（-），間接對(duì)光反應(yīng)靈敏（++）等.

護(hù)理文書書寫2

對(duì)意識(shí)程度的描述分別用清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷、深昏迷。特別是對(duì)有意識(shí)障礙的病人描述避免用“意識(shí)不清”。

對(duì)傷（術(shù)）后有語(yǔ)言障礙的描述也要具體，要用失語(yǔ)的性質(zhì)來描述，如感覺性、運(yùn)動(dòng)性、混合性、命名性失語(yǔ)等，避免用“言語(yǔ)不利”一詞來泛指。

肢體活動(dòng)程度的檢查與描述護(hù)理文書書寫2

術(shù)后指導(dǎo)病人飲食、活動(dòng)要具體。少量、多餐每天4~5次，活動(dòng)要在床上以不引起脈博加快為好.

輸尿管結(jié)石要描述出疼痛的性質(zhì)，輸尿管結(jié)石多是結(jié)石嵌頓后疼痛，往往是劇烈性的疼痛，而且是持續(xù)性的疼痛，碎石后給病人取半臥位，囑病人多飲水以利于結(jié)石的排除。護(hù)理文書書寫2

子宮肌瘤行子宮全切除術(shù)，護(hù)士在記錄腹部切口情況時(shí)，易忽略陰道殘端滲血、滲液的觀察記錄。子宮肌瘤有陰道出血時(shí)，易記錄為“陰道出血不多”，應(yīng)準(zhǔn)確記錄陰道出血量、性質(zhì)、顏色。病情描述不連貫，如患者主訴腹痛、腹脹、陰道出血等情況，后面應(yīng)有觀察其變化的記錄。護(hù)理文書書寫2

重度妊娠高血壓綜合征產(chǎn)后易發(fā)生宮縮乏力性出血，應(yīng)嚴(yán)密觀察記錄子宮收縮情況，宮底高度，陰道出血性質(zhì)、顏色、量，并詳細(xì)記錄。但日常工作中，護(hù)士對(duì)宮底高度的描寫不確切，量、顏色性質(zhì)不描述只記錄“子宮收縮好，陰道血性惡露”。不能給醫(yī)生提供準(zhǔn)確的資料及保證病情描述的完整性。

重度妊娠高血壓綜合征，大量應(yīng)用解痙藥硫酸鎂時(shí)，容易忽視記錄在用藥過程中鎂中毒癥狀的描述。如“膝鍵反射減弱或消失、呼吸減慢;<60次/mm，尿量<25ml/h。提示鎂中毒。護(hù)理文書書寫2

關(guān)于給氧大多只寫“氧氣吸入”，應(yīng)寫出具體流量?；純核闹埩栴}有時(shí)描述不夠準(zhǔn)確，如：“四肢肌張力不高”，應(yīng)具體寫出是“稍低”、“低”還是“正?！?。

嘔吐一次”描述較籠統(tǒng)，要寫出嘔吐的量、性質(zhì)。主觀描述多，如：“呼吸急促”、“體溫正?！?、“吃奶可”等。應(yīng)具體化，用數(shù)字表示，如：“體溫36.5C、“呼吸50次/min”、“吃奶.30ml等。

臍帶消毒時(shí)，應(yīng)說明一下臍帶情況，有無(wú)“感染”、“出血”等。

記錄大便時(shí)，應(yīng)描述出大便的性質(zhì)，可以反映出患兒的消化情況。記錄多缺乏向家屬做疾病知識(shí)介紹的內(nèi)容。護(hù)理文書書寫2

護(hù)理記錄中易忽略呼吸道是否通暢的描述。病情發(fā)生變化，記錄不及時(shí)，有時(shí)觀察記錄缺乏連貫性。給氧缺乏流量記錄。存在主觀描述，如：“呼吸急促”、“呼吸快”、“體溫高”、“體溫稍高”、“吃奶可”等，