艾滋病常見機會性感染

關于艾滋病常見機會性感染概述機會性感染當人體的免疫功能下降時，原本寄生在人體的非致病性微生物造成的感染，或人體對致病性微生物易感性增加而發(fā)生的感染第2頁,共65頁，星期六，2024年，5月機會感染的特點病原多樣：細菌，病毒，真菌，原蟲等HIV/AIDS病人常因機會感染而就診是AIDS病人的重要死亡原因可出現多器官和系統(tǒng)的同時感染可出現多種病原體同時感染免疫狀況不同，機會感染發(fā)生率不同治療困難，常易復發(fā)第3頁,共65頁，星期六，2024年，5月機會感染常見的病原體原蟲：弓形蟲病，微孢子蟲病，隱孢子蟲病，肺孢子蟲病細菌：結核病，播散性鳥分支桿菌感染，呼吸道感染，腸道感染立克次體：巴爾通氏體病螺旋體：梅毒真菌：皮膚粘膜念珠菌病，隱球菌病，組織胞漿菌病，球孢子菌病，曲霉菌病病毒：CMV，HSV，VZV，HHV-8，JCV，HPV，HBV，HCV第4頁,共65頁，星期六，2024年，5月010020030040050060070080090010000123451234567891011CD4+cellCountAsymptomaticHZVOCPCPCMV,MACTBTBMonthsYearsAfterHIVInfection機會感染發(fā)生的時機AcuteHIVinfectionsyndromeRelativelevelofPlasmaHIV-RNACD4+TcellsVL第5頁,共65頁，星期六，2024年，5月機會感染的預防初級預防：預防疾病的發(fā)生二級預防：預防疾病復發(fā)第6頁,共65頁，星期六，2024年，5月肺孢子蟲肺炎（PCP）肺孢子蟲是一種少見的真菌，但習慣上將其稱為原蟲正常兒童感染率高，但無癥狀是AIDS病人最常見的并發(fā)癥和主要死因見于CD4﹤200的病人主要累及肺部第7頁,共65頁，星期六，2024年，5月肺孢子蟲肺炎（PCP）癥狀：起病慢，發(fā)熱，干咳，勞力性呼吸困難持續(xù)2周以上，消瘦，盜汗體征：呼吸快>30次/分，重者說話時不得不停下來呼吸數次；唇周、甲床可有紫紺，胸部體檢呼吸音正常癥狀重，體征輕第8頁,共65頁，星期六，2024年，5月肺孢子蟲肺炎（PCP）胸部X光片動脈血氣分析：PO2<70mmHg，肺泡-動脈血氧分壓差>15mmHg血清生化：LDH>350確診：誘導痰涂片，支氣管肺泡灌洗，經支氣管活檢等第9頁,共65頁，星期六，2024年，5月肺孢子蟲肺炎（PCP）第10頁,共65頁，星期六，2024年，5月肺孢子蟲肺炎（PCP）第11頁,共65頁，星期六，2024年，5月肺孢子蟲肺炎（PCP）標準治療：

SMZco口服或靜脈注射，100-120mg/kg/d，21天或氨苯礬100mg＋甲氧芐啶15mg/kg,qd口服；重者加強的松，40mg,bid(5ds),40mg,qd(5ds),20mg,qd(10ds)。替代治療：克林霉素600mg靜脈注射，q8h，加伯氨喹30mg口服，qd，共21天第12頁,共65頁，星期六，2024年，5月肺孢子蟲肺炎（PCP）預防初級預防對象：

CD4<200/mm3或CD4百分比<14％有口腔念珠菌感染，持續(xù)發(fā)熱2周以上者二級預防對象：PCP病人方法：復方新諾明，每日一片或隔日一片口服；或氨苯礬100mg，每日一次口服終止預防：HAART治療后CD4>200/mm3，且持續(xù)3月以上第13頁,共65頁，星期六，2024年，5月弓形體病鼠弓形體是細胞內寄生的原生生物動物為儲存宿主正常人感染后不發(fā)病CD4<100/mm3者潛伏的感染活化，引起進展性致死性疾病主要引起腦炎、肺炎和視網膜炎第14頁,共65頁，星期六，2024年，5月弓形體病癥狀：發(fā)熱持續(xù)性頭痛，反應遲鈍，精神異常和/或視力下降，視野缺損，持續(xù)2周以上，癲癇發(fā)作體征：失語，共濟失調、偏癱步態(tài)改變，情感變化第15頁,共65頁，星期六，2024年，5月弓形體病血清學檢查，不可靠，可作為篩選MRI：環(huán)狀結節(jié)樣損害，局部水腫眼底鏡：視網膜出現厚密不透光的邊框，有白色或黃色分泌物。常無出血第16頁,共65頁，星期六，2024年，5月弓形體病第17頁,共65頁，星期六，2024年，5月弓形體病第18頁,共65頁，星期六，2024年，5月弓形體病標準治療：

磺胺嘧啶：1000-1500mgQid

加用乙氨嘧啶200mg分2次口服（負荷量）后改為50-75mgQd，應用3-6周必須與葉酸(10-20mg,Qd)合用3-6周第19頁,共65頁，星期六，2024年，5月弓形體病替代治療：乙氨嘧啶：200mg口服（負荷量）后改為50-75mgQd，應用3-6周。葉酸10-20mgQd合用3-6周。加用克林霉素900mgivQ8h，應用3-6周或加用阿奇霉素1200-1500mgQd6周第20頁,共65頁，星期六，2024年，5月弓形體病初級預防：對象：血清弓形蟲抗體陽性CD4<100/mm3

終止：接受HAART后，CD4>250/mm3，持續(xù)3月以上可停止方法：SMZ-TMP口服，每日一片第21頁,共65頁，星期六，2024年，5月弓形體病二級預防：對象：除非在HAART后免疫重建，否則弓形蟲腦炎病人均應進行。終止：在HAART后，CD4>200/mm3，持續(xù)6月以上方法：磺胺嘧啶：1000-1500mgQid加用乙氨嘧啶25-50mgQd，加葉酸(10-25mg,Qd)第22頁,共65頁，星期六，2024年，5月巨細胞病毒感染CMV在成人中感染率近100％，大多無癥狀通過密切接觸，性和血途徑傳播CD4<50/mm3的艾滋病病人易發(fā)病為原發(fā)感染，或潛伏性感染的再激活可致脈絡膜視網膜炎，肺炎，食管炎，腦炎，多發(fā)性神經根炎，腎上腺炎，肝炎等第23頁,共65頁，星期六，2024年，5月巨細胞病毒感染臨床表現：

CMV視網膜炎：眼前漂浮物，盲點，視野缺失腦部感染：頭痛，注意力難集中，困倦，昏睡胃腸道感染：吞咽痛，吞咽困難，腹痛，腹瀉腎上腺炎：持續(xù)低熱，體重下降多發(fā)性神經根炎：雙下肢無力，尿潴留，腰痛第24頁,共65頁，星期六，2024年，5月巨細胞病毒感染眼底檢查作為CMV視網膜炎的診斷依據：沿血管分布的白色分泌物，伴出血，“白色奶酪和蕃茄醬”腦組織活檢是診斷CMV腦炎的唯一手段組織活檢：病毒包含體（鷹眼細胞）血清學檢查對診斷無幫助第25頁,共65頁，星期六，2024年，5月巨細胞病毒感染第26頁,共65頁，星期六，2024年，5月巨細胞病毒感染第27頁,共65頁，星期六，2024年，5月巨細胞病毒感染第28頁,共65頁，星期六，2024年，5月巨細胞病毒感染視網膜炎、肺炎和胃腸道疾病有效，且治療只能阻止疾病發(fā)展。腦炎屬于終末期必須在治療CMV后4周才開始HAART，避免免疫炎性反應致眼病加重標準治療：更昔洛韋5mg/kg.divBid應用14-21天，或局部用藥替代治療：膦甲酸鈉90mg/kgivbid應用14-21天?？蓪е履I功能不全，惡心及電解質紊亂第29頁,共65頁，星期六，2024年，5月巨細胞病毒感染初級預防：對象：CD4<50/mm3和CMV抗體陽性方法：更昔洛韋1g口服，tid二級預防：對象：CMV感染的病人方法：更昔洛韋5-6mg/kg.divqd終止：當HAART后，CD4>100-150/mm3持續(xù)6月以上，眼科會診后可終止

第30頁,共65頁，星期六，2024年，5月單純皰疹病毒感染HSV-1和HSV-2型，引起口腔、生殖器周圍出現皰疹、破潰和結痂，伴疼痛，大約7-14天愈合，經常復發(fā)主要靠臨床診斷治療：阿昔洛韋400mg，口服，每日3-5次，直至潰瘍愈合預防：不推薦初級預防。反復以作者考慮二級預防，阿昔洛韋400mg，口服，每日2次第31頁,共65頁，星期六，2024年，5月單純皰疹病毒感染第32頁,共65頁，星期六，2024年，5月水痘帶狀皰疹病毒感染引起帶狀皰疹，可在HIV癥狀發(fā)作前出現表現：沿神經支配分布的皮膚、粘膜出現紅斑、水皰、潰瘍和結痂，伴疼痛。三叉神經分布區(qū)病變可致失明第33頁,共65頁，星期六，2024年，5月水痘帶狀皰疹病毒感染第34頁,共65頁，星期六，2024年，5月水痘帶狀皰疹病毒感染治療：早期口服阿昔洛韋800mg，每天5次，10天。嚴重者可靜滴10-12mg/kg，q8h，14天止痛：去甲替林，5％利多卡因片等預防：不推薦。亦不推薦接種疫苗，因水痘疫苗對HIV感染者的安全性和有效性的資料有限第35頁,共65頁，星期六，2024年，5月結核分枝桿菌感染大多為潛伏性感染的活化，部分是原發(fā)感染可出現于HIV/AIDS病人的任何時期常表現為播散性結核病，累及多系統(tǒng)HIV促使結核病進展、惡化、死亡，并將結核分枝桿菌感染傳播給其他人結核病促使HIV的自然病程進展，促使AIDS發(fā)病，并且病情快速惡化及死亡第36頁,共65頁，星期六，2024年，5月結核分枝桿菌感染癥狀：發(fā)熱、體重減輕、咳嗽、胸痛。X線胸片：當CD4>300/μl時，有典型的結核表現：上肺葉的滲出、空洞形成，肉芽腫形成。當CD4<300/μl時，表現肺門及縱膈淋巴結及中或下肺的滲出，或沒有異常改變。胸膜滲出是重要的表現PPD皮試：5mm以上即陽性，陽性率低痰涂片和培養(yǎng)第37頁,共65頁，星期六，2024年，5月結核分枝桿菌感染HIV感染早期，輕度免疫抑制者:臨床表現典型痰涂片通常陽性有典型的胸部放射學表現:上肺葉浸潤空洞形成纖維病灶收縮第38頁,共65頁，星期六，2024年，5月結核分枝桿菌感染HIV感染后期，嚴重免疫抑制的病人，臨床表現不典型肺外結核發(fā)生率高肺結核也是常見的表現，但痰涂多陰性胸部放射檢查多表現為浸潤而無空腔，可能酷似細菌性肺炎在HIV流行區(qū)，僅憑胸片往往不能確診肺結核第39頁,共65頁，星期六，2024年，5月頸部淋巴結腫大第40頁,共65頁，星期六，2024年，5月結核分枝桿菌感染治療：異煙肼（INH）300mgQd

利福平（RFP）600mgQd

吡嗪酰胺（PZA）15-25mg/kgQd

乙胺丁醇（EMB）15mg/mgQd

鏈霉素750mgimqod

療程：四聯療法HRZE(S)持續(xù)2個月，然后INH及RFP4個月或6個月直到細菌培養(yǎng)呈陰性第41頁,共65頁，星期六，2024年，5月TB與HIV:藥物之間的相互作用利福霉素降低PI和NNRTI的濃度利福平>利福噴丁>利福布丁CYP3A的誘導劑增加利福布丁的血漿濃度PIsCYP3A的抑制劑第42頁,共65頁，星期六，2024年，5月HIV/AIDS—TB的抗逆轉錄病毒治療HAART是

否CD4<200CD4200-350CD4>350

2月后開始HAART

四種藥物聯合抗結核治療方案抗結核療程完成后開始HAART

不實施HAART

繼續(xù)或調整劑量CD4<50同時開始HAARTCD4任何值肺外結核者，2周至2月后開始HAART第43頁,共65頁，星期六，2024年，5月HIV陽性病人的抗結核治療含RIF的方案通常推薦用于如下病人沒有開始ART者沒有用PIs或NNRTIs者初始治療方案異煙肼(INH)利福平(RIF)吡嗪酰胺(PZA)乙胺丁醇(EMB)第44頁,共65頁，星期六，2024年，5月HIV陽性病人的抗結核治療對于正接受PIs或NNRTIs的病人,初始方案異煙肼(INH)

利福布丁(RFB)

吡嗪酰胺(PZA)乙胺丁醇(EMB)可選擇的不含利福霉素的方案包括INH,EMB,PZA,SM第45頁,共65頁，星期六，2024年，5月結核分枝桿菌感染初級預防：對象：PPD皮試陽性、未曾治療，或與活動性結核患者密切接觸的HIV感染者方法：異煙肼300mg，加維生素B650mg口服，qd，共9月二級預防：不推薦第46頁,共65頁，星期六，2024年，5月播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染MAC分布廣泛，在泥土、動物中可分離出為原發(fā)感染，從感染器官中分離出病原體即可確診見于晚期AIDS病人，特別CD4<50/mm3者第47頁,共65頁，星期六，2024年，5月播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染癥狀：無特異性，持續(xù)發(fā)熱，盜汗，慢性腹瀉，消瘦和疲乏體征：貧血，肝脾和淋巴結腫大診斷：血培養(yǎng)，支氣管灌洗液涂片和培養(yǎng)，淋巴結等器官活檢第48頁,共65頁，星期六，2024年，5月播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染第49頁,共65頁，星期六，2024年，5月播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染第50頁,共65頁，星期六，2024年，5月播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染治療：克拉霉素500mg,Bid

乙胺丁醇15mg/kg,Qd

利福噴丁300mg，qd療程尚不清,許多人主張終身服用第51頁,共65頁，星期六，2024年，5月播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染初級預防：對象：CD4<50/mm3者方法：克拉霉素500mg,Bid

終止：HAART后，CD4>100/mm3，持續(xù)3月以上者第52頁,共65頁，星期六，2024年，5月播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染二級預防：對象：適于所有MAC感染者方法：同標準治療終止：治療MAC1年以上，無癥狀，HAART后，CD4>100/mm3持續(xù)6月以上者第53頁,共65頁，星期六，2024年，5月隱球菌感染新型隱球菌存在于富含鳥糞的土壤中，正常人感染后呈自限性AIDS病人常出現中樞神經系統(tǒng)、皮膚和肺部感染，為播散性，可有真菌血癥第54頁,共65頁，星期六，2024年，5月隱球菌感染表現：腦膜炎：發(fā)熱，顱內高壓征和腦膜刺激征肺部感染：發(fā)熱，咳嗽，肺部細濕羅音診斷：腰椎穿刺：CSF壓力升高，墨汁染色陽性真菌培養(yǎng)：血，痰，CSF等腦CT檢查第55頁,共65頁，星期六，2024年，5月隱球菌感染第56頁,共65頁，星期六，2024年，5月隱球菌感染治療：兩性霉素B:0.7mg/kgivQd直至患者熱退及癥狀緩解（通常不少于14天），加用5FC25-37.5mg/kgQ6h

隨后氟康唑:400mgQd，應用10周，再改為2