青光眼手術(shù)新進(jìn)展課件

青光眼手術(shù)新進(jìn)展青光眼常見治療方法藥物治療激光治療手術(shù)治療閉角型青光眼早期閉角型青光眼中后期閉角型青光眼?首選激光治療/虹膜周切術(shù)，部分選擇白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)?濾過性手術(shù)：小梁切除術(shù)最為常用原發(fā)性開角型青光眼藥物治療優(yōu)點：使用方便；多數(shù)有效果；并發(fā)癥較手術(shù)/激光少；適用范圍相對寬松等；是治療青光眼的第一道防御線缺點：長期用藥的毒副作用（局部/全身）；術(shù)后濾過道易瘢痕化；降壓效果不足以阻止視神經(jīng)損傷等4原發(fā)性開角型青光眼優(yōu)點降眼壓效果比藥物治療可靠；非侵入性，無眼內(nèi)手術(shù)的風(fēng)險激光治療（選擇性激光小梁成形術(shù)SLT）不足需要昂貴的儀器；降眼壓作用常具有時效性，隨時間推移降壓效果逐步下降，最終仍需手術(shù)治療5青光眼手術(shù)及其新進(jìn)展隨著新手術(shù)方法的不斷改進(jìn)和發(fā)展，眼科醫(yī)師對手術(shù)方法的選擇更加靈活，同時也要求手術(shù)醫(yī)師冷靜、客觀、理智地審視與評判其各種方法的優(yōu)缺點傳統(tǒng)濾過手術(shù)小梁切除術(shù)是經(jīng)典濾過性手術(shù)，也仍是目前最常用的濾過性手術(shù)，操作方便，學(xué)習(xí)曲線短，幾乎可以適用于所有需要做眼外濾過術(shù)的青光眼術(shù)后早期常出現(xiàn)低眼壓、淺前房等并發(fā)癥，后期由于球結(jié)膜下成纖維細(xì)胞過度增生，膠原沉積，常使濾過泡下瘢痕形成而使手術(shù)失敗傳統(tǒng)濾過手術(shù)的改良：術(shù)中術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥可拆除縫線的應(yīng)用青光眼手術(shù)新進(jìn)展越來越多新的手術(shù)應(yīng)用于青光眼的治療這些手術(shù)包括增加房水引流和減少房水生成兩種增加房水引流可分為三類：建立新的外引流通道的濾過手術(shù)（如EX-PRESS植入和Fugo-blade經(jīng)睫狀體濾過術(shù)）增加生理性小梁引流（如Trabectome小梁消融術(shù)，粘小管成形術(shù)，激光小梁切開術(shù)（ELT），F(xiàn)ugo-blade房角切開術(shù)，小梁微型旁路支架（iStent））增加葡萄膜鞏膜途徑引流（SOLXGoldShunt）減少房水生成：內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)(ECP)增加房水引流手術(shù)建立新的外引流通道的濾過手術(shù)EX-PRESS植入Fugo-blade經(jīng)睫狀體濾過術(shù)Ex-PRESS引流釘手術(shù)Ex-PRESS微型引流釘結(jié)構(gòu)和特性–不銹鋼制造–無閥門–長僅3mm–外徑400μm(27gauge)–內(nèi)徑50μm/200μm–分為引流管、短突、翼領(lǐng)–生物相容性好–患者可以安全進(jìn)行MRI檢查Ex-PRESS微型引流釘適應(yīng)癥POAG色素性青光眼剝脫性青光眼慢性閉角型青光眼葡萄膜炎繼發(fā)青光眼NTG新生血管性青光眼ICE綜合征混合機(jī)制青光眼Sturge-Weber綜合征建議：首選無合并癥、寬房角的POAG、NTGEx-PRESS微型引流釘手術(shù)方式結(jié)膜下植入?打開球結(jié)膜?角鞏膜緣穿刺?插入引流釘鞏膜瓣下植入?以角膜緣為基底的鞏膜瓣?50％鞏膜厚度?5mm×5mm?植入引流釘?無需虹膜周切和鞏膜切除?縫合球結(jié)膜Ex-PRESS微型引流釘Ex-PRESS治療青光眼降眼壓效果與標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)無明顯差異術(shù)后IOP長期穩(wěn)定手術(shù)操作較簡單對眼內(nèi)擾動少術(shù)后并發(fā)癥少對于玻切術(shù)后、硅油眼、房角外傷有玻璃體疝出可能等，較小梁切除術(shù)更安全?與小梁切除術(shù)面對同樣困惑：濾過道的瘢痕化Ex-PRESS治療青光眼降眼壓效果與標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)無明顯差異術(shù)后IOP長期穩(wěn)定手術(shù)操作較簡單對眼內(nèi)擾動少術(shù)后并發(fā)癥少對于玻切術(shù)后、硅油眼、房角外傷有玻璃體疝出可能等，較小梁切除術(shù)更安全?與小梁切除術(shù)面對同樣困惑：濾過道的瘢痕化Ex-PRESS治療青光眼降眼壓效果與標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)無明顯差異術(shù)后IOP長期穩(wěn)定手術(shù)操作較簡單對眼內(nèi)擾動少術(shù)后并發(fā)癥少對于玻切術(shù)后、硅油眼、房角外傷有玻璃體疝出可能等，較小梁切除術(shù)更安全?與小梁切除術(shù)面對同樣困惑：濾過道的瘢痕化Fugo-blade經(jīng)睫狀體濾過術(shù)Fugoblade是一種新型電刀，它具有切割準(zhǔn)確，不產(chǎn)生熱效應(yīng)，止血效果好，對周圍組織影響小的特點經(jīng)睫平部做一個約1mm2的全層鞏膜窗口，再換一個更小的刀頭穿透睫平部，溝通后房和結(jié)膜濾過泡添加標(biāo)題Fugo-blade經(jīng)睫狀體濾過術(shù)優(yōu)點不足簡便易行，直接溝通后房和濾過纖維化藥物點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本泡，無需應(yīng)用抗點擊添加文本仍然存在濾過泡，可能出現(xiàn)眼壓等并發(fā)癥點擊添加文本點擊添加文濾過過強(qiáng)、低Fugo-blade經(jīng)睫狀體濾過術(shù)Fugoblade也可用于房角切開術(shù)，利用Fugoblade刀頭節(jié)段性切除小梁網(wǎng)以直接溝通前房和Schlemm's管此術(shù)式不建立濾過泡，擺脫了濾過手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，也不破壞結(jié)膜，但降壓效果受上鞏膜靜脈壓的限制增加房水引流手術(shù)增加生理性小梁引流Trabectome小梁消融術(shù)粘小管成形術(shù)激光小梁切開術(shù)（ELT）Fugo-blade房角切開術(shù)小梁微型旁路支架（iStent）Trabectome?(小梁消融術(shù))內(nèi)路小梁切開術(shù)：適用于開角型青光眼(NeoMedix,TustinCA)Trabectome?小梁切開器800μm改良Swan-Jacobs房角鏡Trabectome800X230X110μm腳踏控制注吸Trabectome術(shù)后Trabectome切開小梁網(wǎng)和Schlemm管內(nèi)壁角膜完好的集合管小梁網(wǎng)切開Schlemm管切開殘余睫狀體帶1mm50μmTrabectome并發(fā)癥–Schlemm管返流出血?100%在數(shù)天內(nèi)吸收完全–無長期威脅視力的損傷發(fā)生，如?長時間低眼壓?脈絡(luò)膜滲出?脈絡(luò)膜出血MincklerDSetal.Paper#24presentedat:17thAnnualMeetingoftheAmericanGlaucomaSociety;March2,2007;SanFrancisco,CA.Trabectome的局限性不宜行Trabectome治療–色素缺乏–房角結(jié)構(gòu)不清–角膜水腫–未出現(xiàn)Schlemm管血液返流–目標(biāo)眼壓較低(<15mmHg)–上鞏膜靜脈壓增高–全身使用抗凝劑的患者粘小管成形/擴(kuò)張術(shù)(canaloplasty)以外路Schlemm管切開術(shù)為基礎(chǔ)氦氖激光引導(dǎo)的導(dǎo)光纖維進(jìn)入Schlemm管360度Schlemm管切開或擴(kuò)張成形術(shù)粘小管成形術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥先天性青光眼開角型青光眼粘小管成形術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥先天性青光眼開角型青光眼粘小管成形術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥先天性青光眼開角型青光眼術(shù)后Schlemm管形態(tài)Sutureincanal粘小管成形術(shù)評價降眼壓效果與Trabectome類似，約降至16mmHg左右，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥該術(shù)式不形成濾過泡，避免了濾過泡相關(guān)并發(fā)癥，但需要制作結(jié)膜切口和深淺兩個鞏膜瓣，過程相對復(fù)雜沒有直接溝通前房和Schlemm's管，降壓效果受Schlemm's管阻力和上鞏膜靜脈壓的影響，并且Schlemm's管里植入物的遠(yuǎn)期影響也有待觀察MosaedS,DustinL,MincklerDS,Comparativeoutcomesbetweennewerandoldersurgeriesforglaucoma.TransAmOphthalmolSoc.2009;107:127-133準(zhǔn)分子激光小梁切開術(shù)(ExcimerLaserTrabeculotomyabinterno，ELT)一種利用準(zhǔn)分子激光進(jìn)行內(nèi)路的小梁網(wǎng)切開的新型抗青光眼內(nèi)引流手術(shù)XeCl激光，波長308nm，脈沖式輸出，能量8mj可在房角鏡下或內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下進(jìn)行GLAUTEC公司的AIDA準(zhǔn)分子激光機(jī)降壓機(jī)制使用XeCl準(zhǔn)分子激光直接對小梁網(wǎng)進(jìn)行消融，形成前房與Schlemm氏管之間的小通道，使得Schlemm氏管直接與前房相通，降低小梁網(wǎng)對房水排出的阻力ELT的優(yōu)點創(chuàng)傷小，不損傷結(jié)膜，對眼內(nèi)組織輕微，病人可能無需住院手術(shù)過程眼球密閉，不會出現(xiàn)脈絡(luò)膜上腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥操作簡便，手術(shù)時間短僅需表麻可與其他手術(shù)聯(lián)合可重復(fù)進(jìn)行?ELT的適應(yīng)癥開角型青光眼：尤其是藥物治療順應(yīng)性差或者可能存在全身副作用的病患先天性青光眼：是除小梁切開術(shù)和粘小管切除術(shù)之外的另一選擇?小梁網(wǎng)分流裝置植入(trabecularbypassdevices)適用于開角型青光眼iStent(GlaukosCorp.,US)–小梁網(wǎng)分流微支架–肝素處理后的鈦金屬制作的L型微型支架Eyepass(GMPCo.,US)–小梁網(wǎng)分流器–“Y”字形微型硅膠管iStent1mmiStent將iStent一端植入Schlemm's管內(nèi)，一端開口于前房，形成短路，使房水經(jīng)此通道直接從前房進(jìn)入Schlemm's管該手術(shù)同樣沒有濾過泡，但房角植入物的遠(yuǎn)期影響有待觀察EyepassEyepass手術(shù)方法–正上方作穹窿為基底的結(jié)膜瓣–然后作基底4mm長2/3厚度的三角形鞏膜瓣–打開Schlemm管外壁，用粘彈劑擴(kuò)張管腔–把Y形管的兩臂輕輕完全插入Schlemm管?前房穿刺，把1mm長的硅管聯(lián)合端插入前房?Eyepass植入后不需要縫線固定?鞏膜瓣用10-0尼龍線水密縫合，結(jié)膜瓣8-0可吸收縫線縫合于角鞏緣小梁網(wǎng)分流裝置植入手術(shù)結(jié)果令人鼓舞，但仍有爭議–青光眼患者Schlemm管并不一定是完好的–小梁網(wǎng)可出現(xiàn)硬化從而使部分Schlemm管閉塞使用支架或分流器進(jìn)行了成功的分流后，房水流出也可能僅在部分管段得到增強(qiáng)，閉塞部分管腔的房水流出還是無法得到改善可能需要植入多個支架或分流器才能使眼壓降低到目標(biāo)水平上鞏膜靜脈壓的限制增加房水引流手術(shù)增加葡萄膜鞏膜途徑引流超微青光眼金質(zhì)分流器（SOLXGoldShuntXGS）SOLXGoldShunt(XGS)5.2mm長2.4mm寬前房XGS-5:40微米厚XGS-10:60微米厚3.2mm寬SOLXGoldShunt(XGS)24K純金制成，只有80微米直徑，內(nèi)含引流孔和引流管用以溝通前房和脈絡(luò)膜上腔（實際上植入后位于睫狀體上腔）組織創(chuàng)傷極小，且黃金具有很好組織相容性而無明顯的組織毒性XGS適用于難治性青光眼以及POAG患者的手術(shù)治療，由于臨床應(yīng)用時間很短，目前主要應(yīng)用于難治性青光眼。初步應(yīng)用證明XGS是有效并且安全的，長期效果和安全性尚需進(jìn)一步研究XGS價格昂貴，XGS在推廣之前還需要進(jìn)行成本-效益分析SOLXGoldShunt(XGS)減少房水生成手術(shù)內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)（EndoscopicCyclophotocoagulation，ECP）ECP手術(shù)適應(yīng)癥1、各種無晶體眼和人工晶體眼繼發(fā)青光眼2、外傷性青光眼3、葡萄膜炎性青光眼4、新生血管性青光眼5、惡性青光眼6、合并PVR或視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)后繼發(fā)青光眼7、多次手術(shù)失敗的原發(fā)性開角型青光眼和先天性青光眼ECP的優(yōu)勢直視下手術(shù)，避免了外路睫狀體光凝術(shù)的盲目性可以定量光凝睫狀突，達(dá)到控制眼壓而不會引起眼球萎縮可聯(lián)合其它眼內(nèi)手術(shù)所需激光能量低創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少、可重復(fù)進(jìn)行不受結(jié)膜因素的影響ECP術(shù)中、術(shù)后常見并發(fā)癥及處理術(shù)中出血:光凝出血點術(shù)后炎癥反應(yīng):一般較輕，激素、非甾體類藥物抗炎后多可迅速緩解術(shù)后眼壓反彈:加強(qiáng)抗炎、使用降壓藥物，兩周后多可