難治性腎病綜合征治療的免疫抑制劑選擇課件

難治性腎病綜合征治療的免疫抑制劑選擇ppt課件何為難治性腎病綜合征對糖皮質激素治療效果不佳或無效（成人1mg/kg?dx12-16w）1.復發(fā)：FRNS對激素有效，但停藥后2周復發(fā)、或緩解后半年內復發(fā)2次以上（Frequentlyrelapsing）2.依賴（steroid-dependentSDNS）有效，但減至一定劑量時復發(fā)，即對激素依賴。3.抵抗（steroidresisant,SRNS）4.遺傳因素難治性腎病綜合征發(fā)生機制IC+CIC激活外體免疫反應三高狀態(tài)高跨膜壓高灌注高濾過足細胞損傷大量蛋白尿足細胞損傷，足細胞脫落腎小球硬化免疫因素非免疫因素假難治性NS誤診：DN、淀粉樣改變、脂蛋白腎病、纖維樣腎小球病、∏型狼瘡（單用激素治療）、丙肝致冷球蛋白腎病難治性NS的影響因素1.未按激素使用原則

劑量不足

減量過快

維持時間不足難治性NS的影響因素2.激素用法不當

嚴重水腫時口服或靜脈給藥

肝功能不良時使用甲潑尼龍（應使用潑尼松龍）

部份藥物能促進激素排泄，從而影響激素的血藥深度。如：

患者依從性差，未按醫(yī)囑服藥難治性NS的影響因素3.NS存在的相關并發(fā)癥

感染

高凝血癥及血栓栓塞

急性腎損傷真難治性NS的治療強調NS治療的系統(tǒng)性，難治性NS尤其如此。如抗凝、降脂、ACEI、ARB之基礎治療是否到位調整激素及免疫抑制劑部分MCD對G治療存在延效應CTX：口服2mg/kg?dx8-12周靜脈給藥，0.6-0.8/次每月一次?？偭窟_8-10gCNI治療NS：除通過免疫抑制機制外，還依賴于CNI穩(wěn)定腎小球足細胞骨架結構的特殊機制停藥可快或維持時間不足時復發(fā)率高血脂過高時會影響CNI的血藥濃度KDOQI建議，MCD（FR,SD）CSA或FK506均可使用真難治性NS的治療環(huán)孢素A（CSA）：3-5mg/kg?d，分兩次口服x3月后，減至維持，血藥濃度維持在100mg-200mg/mlFK506:可替代CSA，但長時服用可致CNI的慢性腎毒性優(yōu)點：起效快、能增強反應G及多種免疫抑制劑（如CTX、CSA）抵抗NS緩解率。可單獨使用。0.05~0.1mg/kg?d分兩次，半年。強化治療后減量維持。維持治療時間1-2年，因FK506血藥深度的窗口窄，故需要進行血藥濃度的監(jiān)測：強化治療期：5-10ng/ml維持治療期：3-5ng/mlMMF:1.5/d，分兩次口服，半年強化治療后減量維持1.0/d，分兩次口服，x1-2年。FSGS糖皮質激素的調整NS緩解后、預后則好，反之不佳60-70%存在抵抗為達到NS的緩解，通常需要較長激素使用時間，如大劑量達16w，維持小劑量時間需延長免疫掏劑的選擇1.CTX2.CSA：長期使用有腎小管萎縮及間質纖維化的危險3.FK506：可替代CSA，用法同前4.MMF：用法用量同前1、G：抑制水反應過程2、非特異性抑制細胞分享的免疫抑制劑CTX:是一種烷化劑，通過硬化DNA的結構和地抑制C分裂、增殖，抑制TC、BC及NKC,從而抑制C免疫和體液免疫，達到緩慢腎改變3、選擇抑制淋巴C嘌呤合成的免疫抑制劑，抗代謝藥MMF：對T、B淋巴細胞有選擇性抑制作用，可減少B淋巴細胞抗體的產生，對其它C無作用，故無肝、腎毒性，有輕微胃腸道反應，少數患者有骨髓抑制與劑量相關，15-30mg/dx6月到一半維持。4.選擇性掏過程細胞嘧啶促成的免疫抑制劑，抗代謝藥：

①來氟咪特②羥基尿（愛諾華）新型免疫抑制劑對T淋巴細胞及B淋巴細胞有選擇性的抑制作用，掏抗體產生，減輕不良反應，調節(jié)免疫及免疫抑制5.鈣調磷酸酶抑制劑CSA：對T淋巴細胞有選擇性的抑制作用，初始劑量5mg/kg?d分兩次，7天后監(jiān)測血藥深度100ug/lx6月后到1mg/kg?d分二次x6月~24月停藥后復發(fā)率立達50-80%，有慢性腎毒性，間質分化TAC：作用機制同CSA，但對B細胞C的生長，抗體形成有一定影響較CSA免疫抑制作用強，對FRNS、SRNS緩解療效好，且不良反應C極少數有糖尿病及胃腸道反應、高甲血癥、急慢性腎臟毒性、手顫，0.05-0.1mg/kg?d分兩次7天后血藥濃度50-10ng/lx半年后酌情減量后血藥濃度3-5ng/lx半年~1年。RPM（西羅莫匹.雷帕霉素）：是大環(huán)類脂類免疫抑制劑，抑制IL-2的基因轉錄，抑制阻斷T細胞的增殖。新型、有效，但易復發(fā)，有腎毒性。結構同Tac。3.6mg/m2

?dX12月

血藥濃度：7-10ng/ml抗CD20單克隆抗體免疫抑制劑（利妥昔單抗、RTX、美若華）屬于一種人鼠嵌合單克隆抗體，目前用于激素CNI烷化劑不能耐受或依賴的FRNS、SRNS、SLE、類風關?？蓽p少G用量及NS的復發(fā)率，但昂貴，副作用不變，肌痛、寒戰(zhàn)、關節(jié)炎375mg/m2/周X周為一療程。作用機制：①抗體依賴性細胞倡導的C毒性GFR下降②補休倡導的C毒性作用間質分化③誘B淋巴細胞不凋亡G對免疫反應多個環(huán)節(jié)都有抑制作用抑制巨噬細胞對抗原細胞吞噬和處理抑制淋巴細胞不合成DNA和有些分裂；破壞淋巴C使其數量減少抑制輔助性BC和TC，使抗體生成減少抑制細胞因子