重點部位醫(yī)院感染預防與控制-511

重點部位醫(yī)院感染預防與控制1

2近年來，國內醫(yī)院感染爆發(fā)事件公開報道共21起其中手術切口感染193例，新生兒醫(yī)院感染160例，血液透析感染丙肝88例，非法采供血感染艾滋病病毒37例，臀部注射部位感染105例，醫(yī)院獲得性肺炎8例，女職工體檢感染陰道念珠菌40例。3課程內容醫(yī)院獲得性肺炎導管相關性血流感染手術部位感染導尿管相關尿路感染4一、醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎(HAP):是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時以后在醫(yī)院內發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內獲得感染而于出院后48小時內發(fā)病的肺炎，其中以呼吸機相關肺炎（VAP）最為常見。5呼吸機相關性肺炎（VAP）是指患者建立人工氣道（氣管插管或切開）并接受機械通氣時發(fā)生的肺炎，包括48小時內曾經(jīng)使用人工氣道進行機械通氣患者發(fā)生的肺炎。6VAP發(fā)生的兩個關鍵環(huán)節(jié)口咽部細菌定植污染分泌物誤吸7核心預防控制措施無創(chuàng)通氣盡早撥管每日評估床頭抬高口腔衛(wèi)生8無創(chuàng)通氣

氣管插管和機械通氣使VAP發(fā)生風險增加6～21倍，任何時候均應盡量避免氣管插管及機械通氣。無創(chuàng)通氣，不管是運用面罩或鼻罩，均能夠降低分泌物的誤吸。9盡早撥管最簡單的辦法循序漸進，逐步解除機械通氣，正確把握撥管時機。對患者恢復自主呼吸、縮短住院時間和減少VAP發(fā)生均有積極作用。10每日評估對接受機械通氣且每日接受鎮(zhèn)靜治療的患者須執(zhí)行“每日喚醒”，即每日早上暫停鎮(zhèn)靜藥，試行脫機和撥管。每日評估可明顯縮短患者接受機械通氣時間和ICU住院時間，并可降低VAP發(fā)病率，縮短住院時間，減少住院費用。11床頭抬高仰臥可導致誤吸。床頭抬高300-450可減少誤吸風險。持續(xù)半臥位，可以降低67%發(fā)生VAP的風險。如果沒有禁忌證，應持續(xù)保持半臥位。125、口腔衛(wèi)生：可以保持口腔清潔，減少、清除口咽部細菌，減少口咽部致病微生物的定植，并使口腔處于濕潤狀態(tài)，以保持口腔正常功能。常見的口腔衛(wèi)生方法：刷牙、擦拭、沖洗、噴霧、藥物涂抹等。進行口腔衛(wèi)生的溶液：生理鹽水、洗必泰、碳酸氫鈉、過氧化氫、呋喃西林、醋酸、硼酸、甲硝唑等。推薦采用0.12%～2%洗必泰溶液，每4～6小時一次。13一般預防控制措施手衛(wèi)生教育培訓減少設備污染經(jīng)口插管避免重復插管目標性監(jiān)測限制抑酸劑使用1415手衛(wèi)生

16培訓從事呼吸機診療的醫(yī)生、護士及呼吸治療師等人員應了解VAP流行病學和預防與控制措施等內容，增強對VAP的防控意識，提高預防控制技能。17減少設備污染接觸患者的診療用品應一人一用一消毒。濕化用水應使用無菌水。吸吸機管路上的集水瓶應處于管路最底位，并及時傾倒冷凝水，清除冷凝水的過程中應保持呼吸機管路密閉。呼吸機管路有明顯污染或出現(xiàn)功能障礙時應及時更換。呼吸機管路應由消毒供應中心集中清洗、消毒。18經(jīng)口插管經(jīng)口氣管插管優(yōu)于經(jīng)鼻氣管插管，可以避免鼻竇炎，從而降低VAP風險。維持氣管導管的氣囊壓力不低于20cmH2O可降低患者發(fā)生誤吸的機會。19限制抑酸劑使用胃酸的減少可以導致較多的胃部定植菌，從而增加VAP發(fā)生風險。機械通氣患者常常處于空腹和應激狀態(tài)，容易發(fā)生應激性消化性潰瘍應激性潰瘍的預防，降低了胃酸水平。研究表明，三種預防應激性潰瘍的方法（雷尼替丁、氫氧化鎂、硫糖鋁），接受硫糖鋁的患者發(fā)生肺炎的風險低于其他兩種。20避免重復插管重復插管是VAP的重要危險因素。當患者具有撥管指征時應早撥管。采取預防措施，降低重插管的發(fā)生率。21目標性監(jiān)測對VIP實施目標性監(jiān)測掌握VIP的發(fā)病水平評價干預措施的有效性降低VIP的發(fā)病率。22

二、導管相關性血流感染

（CRBSI）是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌23病原體來源定植于皮膚表面的微生物，通過插入位點進入導管隧道并到達導管尖端，多見于短期導管導管或導管的接頭部位與污染的手或液體、設備接觸，多見于中長期導管血源性感染的病原體粘附于導管頭端并定植輸液污染，是植入式血管內裝置導管相關性血流感染的最常見來源。24最常見的病原菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌白色念珠菌25采取血培養(yǎng)樣本的最佳時間盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時在患者接受抗生素治療前如患者已經(jīng)使用抗菌藥物進行治療，應在下一次用藥之前26需要采集多少血液采血量是影響靈敏度最關鍵的因素成人一份標本2個培養(yǎng)瓶（需氧+厭氧），每瓶8—10ml，要求至少采集2份標本小兒一般只需采集需氧瓶，一般為1—3ml采血量不足時應優(yōu)先采集需氧瓶27手衛(wèi)生無菌技術導管人員培訓預防置管部位穿刺技術藥物封管預防281、置管部位的選擇成人患者首選鎖骨下靜脈置管，導管相關性血流感染風險最低。

盡可能遠離開放性傷口，如合并燒傷，應選擇創(chuàng)面以外25cm2置管，因其更易發(fā)生導管細菌定植和血流感染。

預防292、導管的選擇

（1）導管材質的選擇：白色念珠菌更易定植于硅橡膠導管形成生物膜。選擇聚氨酯導管,有助于減少導管相關性血流感染。（2）導管涂層的選擇：最常用的抗菌藥物（或消毒劑）涂層靜脈導管包括：洗必泰（首選）、磺胺嘧啶銀、利福平、肝素、5-氟尿嘧啶（5-FU）涂層導管等。預防303、手衛(wèi)生和無菌技術（1）手衛(wèi)生是一種降低微生物感染和交叉感染的常規(guī)預防方式優(yōu)先使用含酒精的洗手液當手部有肉眼可見的污染時，在流動水下使用肥皂水或消毒液預防313、手衛(wèi)生和無菌技術（2）最大的無菌屏障預防措施：由手術衣、無菌手套、口罩、帽子和大面積片狀無菌巾懸垂性覆蓋共同構成。

預防323、手衛(wèi)生和無菌技術（3）皮膚消毒劑的選擇氯已定洗必泰：較聚維酮碘及酒精有更長的皮膚菌群抑制時間，為首選，來回擦洗至少30秒。聚維酮碘棉簽：以穿刺點為中心由內至外螺旋消毒待干，至少需要2分鐘才能起到充分消毒作用。預防333、手衛(wèi)生和無菌技術（4）抗菌敷料的應用

洗必泰浸漬敷料海藻酸鹽銀涂層敷料紗布敷料每2天更換一次透明敷料每5~7天更換一次預防343、手衛(wèi)生和無菌技術（5）無針連接器的應用常用消毒液：酒精

復合碘/酒精擦拭時間：15秒

預防354、醫(yī)務人員的培訓

5、穿刺技術：超聲的使用將導管相關性血流感染率降低預防366、藥物封管技術：（1）肝素封管技術：血管內置管技術增加了血栓形成的概率，血栓蛋白將增加導管與葡萄球菌和念珠菌的粘附，誘發(fā)導管周圍纖維蛋白鞘的形成，并增加了導管定植。要注意凝血功能。（2）抗菌藥物封管技術：可用于間歇使用的導管如PICC，能有效地防止管腔內的污染。要注意耐藥性。預防37三、手術部位感染（ＳＳＩ）最常見醫(yī)院感染。SSI一般發(fā)生在術后5～6日。80%～90%發(fā)生在術后30日以內。有植入物的手術可發(fā)生在術后1年以內。3839SSI分三類：淺表切口感染深部切口感染器官、腔隙感染。401、表淺切口感染：手術后30日以內發(fā)生的僅累及切口皮膚或皮下組織的感染。412、深部切口感染：無植入物手術后30日以內、有植入物手術后1年內發(fā)生的累及深層軟組織（筋膜肌肉）的感染。423、器官、腔隙感染：無植入物手術后30日以內、有植人物手術后1年以內發(fā)生的累及術中解剖部位（器官、組織間隙）的感染。43感染病原體可分為內源性和外源性

內源性感染病菌外源性感染病菌（患者菌群）（手術人員）皮膚污染的手術衣黏膜無菌技術操作不嚴消化道外科手消毒不合格遠距離感染灶手術室環(huán)境和通風病原菌播散手術部位使用器械設備、材料

44病原菌金黃色葡萄球菌（30%）：最常見凝固酶陰性葡萄球菌（13.7%）腸球菌（11.2%）大腸埃希菌（9.6%）銅綠假單胞菌（5.6%）45核心預防控制措施圍術期合理預防性使用抗菌藥物不要使用剃毛刀去毛維持術中患者的正常體溫避免圍術期高血糖461、圍術期合理預防性使用抗菌藥物大多數(shù)清潔手術不需要預防性使用抗菌藥物。若手術時間＞２小時、清潔-污染手術、污染手術，考慮預防性使用抗菌藥物。感染手術應使用抗菌藥物進行治療。使用的抗菌藥物應在切皮前30～60分鐘，或麻醉開始時首次靜脈給藥。萬古霉素和喹諾酮類藥物應在切皮前120分鐘給藥。47手術時間＞3小時，所用抗菌藥物為短效者，或超過所用藥物半衰期的2倍以上，術中應每3小時追加一劑。術中失血量＞1500ml，術中應追加一劑。需要做腸道準備的患者，術前一日分次、足量口服腸道不吸收抗菌藥物即可，不需要提前數(shù)日給藥?？偟念A防用藥療程通常不超過24小時，個別情況可延長至48小時。482、不要使用剃毛刀去毛術野剃毛可造成肉眼看不見的表皮組織損傷，破壞皮膚屏障，導致術后切口感染率增加。確需去除手術部位毛發(fā)時，應使用不損傷皮膚的方法，如剪毛或脫毛。使用脫毛劑（霜、乳膏）會降低切口感染率。術前備皮應在手術當日進行，備皮時間離手術時間越近越好。493、維持術中患者的正常體溫：體溫＜360C為低體溫術中患者低體溫可導致機體防御能力降低，增加手術部位感染風險。應維持術中患者的核心體溫在360C以上。50術中加溫方式：分被動加溫和主動加溫。被動加溫是通過減少患者熱量散失維持患者體溫的方式，如使用保暖棉被、保暖護墊等。主動加溫是通過增加患者熱量維持患者體溫方式，如加蓋熱空氣壓力被、電熱毯、循環(huán)水毯等。主動加溫的效果優(yōu)于被動加溫。51維持術中患者的正常體溫：手術部位沖洗液、輸液、輸血、消毒劑等應加溫至370C使用，以減少患者的熱量散失。52注意需要局部降溫的特殊手術執(zhí)行具體專業(yè)要求。534、避免圍術期高血糖：術后第1日、第2日清晨6：00空腹血糖應＜11.1mmol/L。糖尿病患者應在術前3日改用短效胰島素皮下注射控制血糖。54一般預防控制措施手術前手術中手術后551、手術前盡量縮短患者術前住院時間，但需完成必要的術前檢查。擇期手術患者應盡可能在手術部位以外的感染治愈后再行手術。手術當天或前一天晚上應沐浴，以減少皮膚上的微生物數(shù)量。56手術部位皮膚消毒前要徹底清除手術切口和周圍皮膚的污染。手術部位消毒液的選擇:2%碘酊-75%乙醇，效果最好。其次是0.5%碘伏。消毒方式：局部摖拭2-3遍。作用時間≥2min。手術人員應嚴格執(zhí)行外科手消毒。572、手術中：保證手術室門關閉，盡量保持手術室正壓通氣。最大限度減少人員數(shù)量和流動。嚴格遵守無菌技術操作原則。盡量輕柔地接觸組織，保持有效止血，最大限度地減少組織的損傷。徹底去除壞死組織，避免形成死腔。58需要引流手術切口術中應當首選密閉負壓引流盡量選擇遠離手術切口、位置合適的部位進行置管引流，以確保引流充分。593、手術后：一期閉合的清潔切口應使用無菌敷料覆蓋24～48小時。切口有過度滲出時敷料應更換。接觸手術部位或更換手術切口敷料前、后應進行手衛(wèi)生。60更換切口敷料時，要嚴格遵守無菌技術操作原則及換藥流程。術后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者撥除引流管。

61四、導尿管相關尿路感染最常見的一種醫(yī)院感染，約占醫(yī)院感染的40%，而幾乎所有的醫(yī)院獲得性尿路感染均為導尿管相關尿路感染（CA-UTI）。62感染病原體可分內源性和外源性內源性感染病原體主要來自直腸和陰道定植菌。外源性感染主要來源于污染的醫(yī)務人員手和器械。病原菌從插管處沿導尿管外壁，或從污染的集尿袋或導尿管接口沿導尿管內壁向上移行進入泌尿道。63最常見的病原菌大腸埃希菌（21.4%）念珠菌屬（21.0%）腸球菌屬（14.9%）銅綠假單胞菌（10.0%）肺炎克雷伯菌（7.7%）腸桿菌屬（4.1%），其他：革蘭陰性桿菌和葡萄球菌屬引起。64核心預防控制措施避免不必要的留置導尿管盡早撥除導尿管保持導尿系統(tǒng)的密閉651、避免不必要的留置導尿管：長時間使用導尿管是CA-UTI最重要的危險因素。留置導尿管引起菌尿的每日危險性為3-10%，30日為100%。嚴格掌握留置導尿管的適應證，避免不必要的留置導尿。留置導尿管不應作為尿失禁的常規(guī)處理措施，除非尿失禁的其他處理措施無效，并且患者要求留置導尿管。662、盡早撥除導尿管：一旦患者不再需要留置導尿管應盡早撥除，以降低CA-菌尿癥和CA-UTI的風險。673、保持導尿系統(tǒng)的密閉：使用預先連接的密閉導尿系