類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者服藥依從性差原因的質(zhì)性研究

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者服藥依從性差原因的質(zhì)性研究

[摘要]目的：調(diào)查類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者患者服藥依從性差的原因。方法：采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)分析法，對(duì)36例因停藥導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者行為訪談，并用Colaizzi分析法對(duì)資料進(jìn)行分析。結(jié)果：疾病認(rèn)知不高，認(rèn)識(shí)不足、重視度不夠，堅(jiān)持用藥存在困難，對(duì)藥物不良反應(yīng)的不安心理，經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障狀況欠佳，家庭不予支持是導(dǎo)致患者自行停藥的主要原因。結(jié)論：醫(yī)院應(yīng)擴(kuò)大類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病知識(shí)宣傳范圍，并加強(qiáng)宣傳力度，爭(zhēng)取更多的社會(huì)支持，使患者和家屬正確認(rèn)識(shí)疾病，讓家屬支持，從而使服藥依從性得到提高。[關(guān)鍵詞]類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者服藥依從性差質(zhì)性研究類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoidarthictis,RA）是一種以慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊。R床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)受累為主，還伴有關(guān)節(jié)外其他系統(tǒng)及臟器損害[1]。反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng),關(guān)節(jié)疼痛,可發(fā)展至幾年或數(shù)十年后,大多數(shù)患者病情逐步發(fā)展致工作與日常生活能力的最終喪失[2],對(duì)患者身心傷害巨大且嚴(yán)重影響整體生活質(zhì)量[3]，成為家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)等。至今，仍缺乏有效的治療措施，主要以內(nèi)科藥物治療為主，有相當(dāng)部分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在治療過(guò)程中由于各種原因未能按照長(zhǎng)期醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)律的、科學(xué)的治療、服藥不規(guī)律，擅自停藥，也是誘發(fā)和加重的因素。本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者服藥依從性差的原因，為制定護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù)，現(xiàn)匯報(bào)如下：資料與方法：1一般資料本研究采用目的抽樣法，選取2015年6月---2018年6月在我科住院的，因自行停藥而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)而再次入院治療的（50歲--65歲女性）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，A選標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚，具有完整表達(dá)能力，知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：言語(yǔ)障礙，精神障礙，嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。受訪患者共36例，其一般情況見(jiàn)表1。2.方法：本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，對(duì)36例擅自停藥后再次入院治療的患者進(jìn)行面對(duì)面訪談,相關(guān)文獻(xiàn)指出，研究者應(yīng)避免選擇易對(duì)參考者造成傷害的研究問(wèn)題，遠(yuǎn)離可能很敏感的話題，尤其關(guān)注易受傷害的群體，如心理障礙者，傷殘者，對(duì)參與者匿名保護(hù)用代碼代替[4]。調(diào)查者預(yù)先制定半結(jié)構(gòu)提納作為訪談指引，圍繞“停藥原因”進(jìn)行深度訪談，獲取受訪者真實(shí)感受和體驗(yàn)。訪談內(nèi)容如下：（1）您是做什么工作的？經(jīng)濟(jì)狀況如何？（2）您對(duì)該病有多少認(rèn)識(shí)？這些信息來(lái)自哪里？（3）前期治療效果如何？（4）什么原因?qū)е录膊?fù)發(fā)？（5）停藥的原因是什么？（6）你來(lái)自什么地方？（7）有沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)？（8）家人對(duì)停藥行為有什么看法？（9）目前生活中的困難是什么？訪談采用現(xiàn)場(chǎng)錄音和筆記的形式進(jìn)行記錄，每例患者訪談時(shí)間20~30分鐘。表136例受訪對(duì)象一般情況編號(hào)年齡（歲）病程（年）文化程度繳費(fèi)方式患者A1B1C2F1K3508中專醫(yī)?；颊逜3D1X15310高中醫(yī)保患者B2D3F2J3619高中新農(nóng)合患者E1F3C1K2569中專醫(yī)?；颊逜2H1X2G26510小學(xué)新農(nóng)合患者B3J1J2S36211小學(xué)自費(fèi)患者C3H2G1X3558小學(xué)新農(nóng)合患者E2E3H3K16513小學(xué)新農(nóng)合患者D2G3637初中自費(fèi)患者S1S2616小學(xué)新農(nóng)合3.數(shù)據(jù)處理：對(duì)訪談?dòng)涗涃Y料進(jìn)行整理，采用Colaizzi的7步分析進(jìn)行資料整理與分析。（1）仔細(xì)閱讀所有訪談內(nèi)容。（2）析取有重要意義的陳述。（3）對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼。（4）將編碼后參與參與者的觀點(diǎn)進(jìn)行匯總。（5）逐級(jí)取主并命名。（6）辨別出相似的觀點(diǎn)，升華出主題概念。（7）返回參與者處求證。結(jié)果：通過(guò)對(duì)訪談資料的反復(fù)閱讀，比較、歸納，共提出5個(gè)一級(jí)主題。1主題1.對(duì)疾病認(rèn)知不高、認(rèn)識(shí)不足。疾病認(rèn)知又被被訪談的36例患者普遍存在對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足現(xiàn)象，不同文化程度患者認(rèn)識(shí)上存在差異，這與其他患病群體疾病知識(shí)調(diào)查情況相一致[5~6].文化程度高的患者對(duì)健康知識(shí)有一定的基礎(chǔ)，能夠快速接收新的知識(shí)，停藥原因主要為試探期，對(duì)長(zhǎng)期服藥的治療方案持有懷疑態(tài)度?；颊逤2“主要想試一試，看醫(yī)生交代的話有沒(méi)有水分”患者B1D3J3X1：“我不相信醫(yī)生說(shuō)這藥要吃一輩子”。文化程度低的患者接受疾病知識(shí)的能力差，認(rèn)為癥狀減輕或消失就是疾病痊愈?；颊連3C3K1S2：“沒(méi)有疲勞，關(guān)節(jié)腫痛就不用吃藥了，別人也得了這個(gè)病，好了沒(méi)吃藥3-5年還活得好好的，我覺(jué)得這病好了不吃藥也可以”。因從事RA專業(yè)治療的醫(yī)護(hù)人員相對(duì)要少，相關(guān)醫(yī)學(xué)論著及科普讀物亦相對(duì)偏少，相關(guān)專業(yè)知識(shí)普及較少，患者獲取疾病知識(shí)途徑有限。2主題2.堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥存在困難。RA病程遷延，服藥周期長(zhǎng)，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥是治療疾病，防止疾病復(fù)發(fā)，減少并發(fā)癥的基本措施。住院期間，護(hù)士的監(jiān)督指導(dǎo)下，患者普遍能夠做到按時(shí)、按量服，出院后缺乏有效監(jiān)督，自我管理能力下降，則出現(xiàn)漏服、停服。患者F1：“下鄉(xiāng)出差一天忘帶了，回家后感覺(jué)也挺好的，就沒(méi)有吃，沒(méi)想到兩個(gè)月就復(fù)發(fā)了”?；颊逰3：“出差忘帶了，回家后感覺(jué)沒(méi)什么不舒服，就沒(méi)有吃，沒(méi)想到三個(gè)月就復(fù)發(fā)了”患者C1K2：“工作忙，關(guān)節(jié)不疼，吃吃停停，關(guān)節(jié)不疼，忘了就算了?！被颊逤3G1J2，下地干活，忙起來(lái)有時(shí)候就忘了吃?；颊逪2X3：“有時(shí)候下地干活過(guò)了飯點(diǎn)就算了，不吃了?！被颊逨2H1H2G3“幫看護(hù)小孩子，事情比較多，也沒(méi)覺(jué)得怎么不舒服，有時(shí)候忘了就不吃了。患者D1E2E3J1：“出院后還堅(jiān)持了兩年，后來(lái)就堅(jiān)持不下去了?！被颊逥2G2：“出院后還堅(jiān)持了四年，后來(lái)就堅(jiān)持不下去了。3主題3.對(duì)藥物不良反應(yīng)產(chǎn)生不安全的心理。引起RA患者抗藥心理主要是對(duì)藥物的不信任及擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)。RA患者閱讀相關(guān)藥品說(shuō)明書后，內(nèi)心通常表現(xiàn)出焦慮、害怕、不安，擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)引起軀體新的不適癥狀?；颊逨3：“說(shuō)明書的不良反應(yīng)一大堆，比治療作用還大。”患者A1A3：“這些藥里面有抗虐的，太可怕了?！被颊逜2X2：“吃完藥后胃部不舒服，我覺(jué)得是藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)?！被颊逧1：“吃了藥以后背都覺(jué)得厚實(shí)，臉變圓了，身材越看越難看了，有時(shí)候跟姐妹們?nèi)ヌ鴱V場(chǎng)舞都不太自信。”患者B2：“吃了藥以后，臉上長(zhǎng)了很多疹子?！?主題4.家屬支持的影響。PA病程遷延，常伴有不同程度的社會(huì)功能下降，甚至缺乏勞動(dòng)能力，經(jīng)濟(jì)收入低，家屬需要花大量精力、物力，干擾了家屬正常工作、生活，尤其是該病易反復(fù)發(fā)作，使家屬逐漸失去了信心，從而放棄配合治療。5主題5：經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障狀況的影響。經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障是影響RA患者服藥依從行為的重要因素。目前醫(yī)療保障未覆蓋偏遠(yuǎn)農(nóng)村和經(jīng)濟(jì)狀況較差的家庭。由于經(jīng)濟(jì)條件不佳，較多出現(xiàn)不依從行為?；颊逪3X2：“我們這里偏遠(yuǎn)地方的當(dāng)?shù)厮幍旰驮\所買不到醫(yī)生開(kāi)給我的藥，醫(yī)保管理規(guī)定出院只能帶兩周的藥，可來(lái)回一趟醫(yī)院的路費(fèi)得花三百多四百，干脆就不買藥了?！被颊逽3：“長(zhǎng)期服藥，每個(gè)月藥費(fèi)一兩千，我又不能下地干活，自己沒(méi)錢，小孩也沒(méi)那么多錢，又是自費(fèi)的，痛的厲害的時(shí)候就拿藥吃，不怎么疼干脆就不理了?；颊逽1：“我得病后都不敢下地干活，沒(méi)有經(jīng)濟(jì)來(lái)源，藥太貴，舍不得買藥?！庇懻?/p>

疾病認(rèn)識(shí)干預(yù)建立正確認(rèn)知有助于提高服藥依從性。通過(guò)健康教育糾正患者對(duì)自身疾病錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)和理解，認(rèn)識(shí)藥物治療的重要性[7]。增強(qiáng)患者治療的信心，堅(jiān)持用藥，從而提高其服藥依從性，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，健康教育可以糾正患者不良習(xí)慣和認(rèn)識(shí)[8]。我們?cè)诮】到逃?，針?duì)不同文化層次和家庭背景的患者，不同需求，提出個(gè)體的健康教育方案。同時(shí)我們應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大疾病宣傳途徑，多種形式普及；醫(yī)院可以開(kāi)展知識(shí)講座，舉辦病友聯(lián)誼會(huì)，科室每周定一天小講課，建立醫(yī)、護(hù)患微信圈，發(fā)疾病知識(shí)宣傳冊(cè)，為其提供相關(guān)知識(shí)，也可走進(jìn)社會(huì)，利用生活小區(qū)展板進(jìn)行宣教。引導(dǎo)患者正確對(duì)待疾病。藥物不良反應(yīng)的預(yù)防指導(dǎo)。治療RA的主要藥物存在較明顯的不良反應(yīng)，往往會(huì)影響治療信心和身體狀況。為了預(yù)防并發(fā)癥，除了定期查肝、腎功能，血常規(guī)，RA免疫系列檢查外，還需關(guān)注身體的變化。例如，服用氯喹類藥物會(huì)引起視網(wǎng)膜退行性變，需關(guān)注眼睛的情況等。做到早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防；及時(shí)減少藥物不良反應(yīng)對(duì)患者造成的傷害。自我服藥的管理。出院后患者個(gè)人進(jìn)行服藥管理，自我管理模式是個(gè)體通過(guò)采用認(rèn)識(shí)與行為策略對(duì)自身的思想、行為、情緒及所處環(huán)境進(jìn)行目標(biāo)管理的過(guò)程[9]。爭(zhēng)取家庭社會(huì)支持。由于本病遷延不愈，一旦停藥可導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者甚至死亡，家庭是社會(huì)支持系統(tǒng)的重要來(lái)源，與疾病的控制及轉(zhuǎn)歸呈正相關(guān)。醫(yī)務(wù)人員提高患者依從性工作，不能忽視家屬的重要性，要求家屬關(guān)注患者的服藥行為與病程進(jìn)展，給予患者精神上的鼓勵(lì)與經(jīng)濟(jì)上的支持，從而提高患者服藥的依從性。參考文獻(xiàn)

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