老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展

老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展

[摘要]隨著我國(guó)逐步步入老齡化社會(huì)，老年髖部骨折的發(fā)病率逐年增高。術(shù)后譫妄是不可避免的手術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后譫妄是一種急性意識(shí)障礙，患者發(fā)病時(shí)伴有注意力下降，思維、記憶混亂，精神運(yùn)動(dòng)和睡眠呈周期性障礙。老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄不僅給患者造成精神損害，也造成更多的醫(yī)療成本投入，合理的護(hù)理可使患者術(shù)后恢復(fù)加快。本文就老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行回顧性綜述。[關(guān)鍵詞]護(hù)理；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；譫妄；老年患者譫妄是一種老年患者手術(shù)后經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)的急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為意識(shí)清晰度明顯下降，失去自知力，言語(yǔ)混亂，并伴不同程度的幻覺、躁動(dòng)、興奮等。隨著我國(guó)人口老齡化的加深，老年人口的占比越來越高。當(dāng)老年人出現(xiàn)髖臼破壞重或有明顯退變、股骨頭嚴(yán)重?zé)o菌性壞死等需要手術(shù)治療的情況時(shí)，常需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。隨著科技的發(fā)展，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)方式也越來越普及。術(shù)后譫妄會(huì)增大壓瘡，肺部感染，靜脈血栓的發(fā)生率，給患者術(shù)后康復(fù)造成影響，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療成本增加。因此對(duì)術(shù)后譫妄的老年患者進(jìn)行專業(yè)護(hù)理，十分必要。1全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和術(shù)后譫妄全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，是髖臼破壞重或有明顯退變、類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭無菌性壞死等疾病的重要治療方法，目前臨床應(yīng)用十分廣泛。盡管科技水平不斷提高，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也在不斷改進(jìn)，但依然有很多并發(fā)癥，術(shù)后譫妄就是其中一種。譫妄是一種急性腦病，特點(diǎn)是伴有意識(shí)和認(rèn)知功能障礙。老年患者術(shù)后譫妄極為常見，其發(fā)生率在15~53%之間[1][2][3]。術(shù)后譫妄可導(dǎo)致患者其他疾病的發(fā)病率和死亡率增加，有研究表明發(fā)生術(shù)后譫妄的老年患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的死亡率高達(dá)25%,術(shù)后譫妄也相應(yīng)延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間和醫(yī)療成本[4]。2全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后譫妄的病因分析2.1生理因素2.1.1年齡年齡是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后譫妄的一個(gè)重要的原因。研究表明，年齡大于75歲的患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率比年齡在60-75歲的患者高3倍之多。這可能是跟年齡越大，老年患者腦組織退行性改變?cè)酱笥幸欢P(guān)系[5]。2.1.2合并其他疾病老年患者在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前多合并有高血壓、冠心病、糖尿病或低氧血癥等疾病。研究表明：我國(guó)老年髖部疾病患者并存其他內(nèi)科疾病者高達(dá)82％，其中合并兩種疾病的高達(dá)38％。并且還發(fā)現(xiàn)，合并疾病種類越多，術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)就越高[6][7]。1）合并腦缺氧：中輕度腦缺氧就能引起中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能明顯下降，加之老年患者的肺泡壁變薄、彈性下降，呼吸因疼痛不敢用力，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓下降，腦細(xì)胞水腫，可能導(dǎo)致精神障礙，增加術(shù)后譫妄的發(fā)病率。2）合并水電解質(zhì)失調(diào)：因老年患者各器官功能衰竭，可伴有電解質(zhì)功能紊亂，加上手術(shù)創(chuàng)面有體液滲出，可能出現(xiàn)感染及Na+-K+-ATP酶活性降低，進(jìn)而導(dǎo)致低鈉血癥。而低鈉血癥可導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，增加精神系統(tǒng)癥狀風(fēng)險(xiǎn)。3）合并低蛋白血癥：低蛋白血癥能影響麻醉藥的作用，加重麻醉藥的毒性反應(yīng)。低蛋白血癥也可引起腦水腫、腦缺氧，使腦細(xì)胞不能正?；顒?dòng)，輕度低氧可使患者腦內(nèi)的乙酰膽堿濃度降低，可引發(fā)或加重精神障礙，而老年患者對(duì)此極為敏感[8][9][10]。2.2心理因素大部分行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，多因術(shù)前疼痛或急性創(chuàng)傷入院，這些癥狀多會(huì)引起患者的疲憊、焦慮、精神緊張等心理改變，加上有些老年患者的內(nèi)向、抑郁等性格特點(diǎn)，對(duì)術(shù)后譫妄也有一定影響。另一方面，疾病的突發(fā)性、環(huán)境陌生感、各種醫(yī)療監(jiān)護(hù)儀器及身上插的各種管道所致不適感、患者無法自理的無助感和無人探視的孤獨(dú)感等，都增加了老年患者的心理壓力，造成患者精神緊張[11]。2.3手術(shù)原因2.3.1手術(shù)麻醉?yè)?jù)報(bào)道，老年患者一般大手術(shù)的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中或術(shù)后容易發(fā)生血壓波動(dòng)和大腦缺氧，缺氧可引發(fā)腦組織損傷，加上術(shù)中大量輸液和輸血，造成體內(nèi)環(huán)境紊亂，從而誘發(fā)精神系統(tǒng)障礙，引起譫妄。2.3.2麻醉及用藥手術(shù)后會(huì)有麻醉藥物殘留的現(xiàn)象，靜脈注射麻醉藥如西泊酚、異丙酚等，都會(huì)影響患者的精神和運(yùn)動(dòng)功能，麻醉藥氯胺酮在藥理上對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制和興奮的雙重選擇性效果。使用后可表現(xiàn)為對(duì)周圍事物淡漠、做噩夢(mèng)、出現(xiàn)幻覺、譫妄等精神性不良反應(yīng)。東莨菪堿、阿托品等抗膽堿藥，可導(dǎo)致中樞抗膽堿綜合征，臨床表現(xiàn)為思維紊亂、譫妄、煩躁不安等。2.3.3術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛泵可以幫助患者用更少的藥物達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果，經(jīng)常用到的藥品有芬太尼及曲馬多，或者非甾體抗炎藥、氟哌利多、咪唑安定等安定類藥物。老年患者手術(shù)后由于體弱，使用鎮(zhèn)痛泵后會(huì)產(chǎn)生嗜睡、神志不清、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致精神障礙，引起譫妄。3譫妄的診斷鑒別與評(píng)估譫妄可分為兩種，一種以興奮躁動(dòng)為主，表現(xiàn)為警覺性增高，對(duì)周圍環(huán)境高度警覺和明顯的躁動(dòng)不安[12]。另一種以精神活動(dòng)抑制為主，表現(xiàn)為嗜睡、不易喚醒和軟弱無力，這種情況一般不易早期被察覺。還有的患者同時(shí)存在上述兩種情況，稱之為“急性混亂狀態(tài)”。因?yàn)樽d妄與癡呆和抑郁癥的表現(xiàn)有一定的重疊性，所以要特別區(qū)分[13]。目前臨床上評(píng)估譫妄的標(biāo)準(zhǔn)主要為美國(guó)精神協(xié)會(huì)制定的《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：精神障礙》DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)。ICU患者可依據(jù)ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM－ICU）進(jìn)行評(píng)估，CAM－ICU評(píng)估內(nèi)容有4個(gè)方面，包括：1）意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)；2）注意缺損；3）思維紊亂；4）意識(shí)清晰度的改變。陽(yáng)性判斷：1）和2）存在，加上3）或4），即為陽(yáng)性，表示存在譫妄[17]。4全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后譫妄的圍手術(shù)期預(yù)防和護(hù)理方法4.1術(shù)前預(yù)防與護(hù)理4.1.1及時(shí)了解患者病史老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與患者接觸和交流，盡可能多的掌握患者的個(gè)體特征和疾病史；并幫助其減輕術(shù)前心理壓力，指導(dǎo)患者保持良好的心理狀態(tài)，保證充足的睡眠時(shí)間。如發(fā)現(xiàn)有異常情況應(yīng)及時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)，協(xié)助醫(yī)師共同處理，盡量減少導(dǎo)致術(shù)后譫妄發(fā)生的各種危險(xiǎn)因素。護(hù)理人員還應(yīng)及時(shí)向患者及家屬介紹手術(shù)方案、術(shù)前注意事項(xiàng)、手術(shù)方式及體位擺放等知識(shí)。4.1.2積極治療患者的基礎(chǔ)疾病在手術(shù)前，護(hù)理人員需要為患者做好全面的相關(guān)檢查，根據(jù)患者評(píng)估和檢查的結(jié)果，積極治療患者的基礎(chǔ)疾病。如控制血壓、血糖、心率等；糾正患者水電解質(zhì)紊亂；改善患者低氧血癥，并隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者的體征變化。若患者有呼吸系統(tǒng)疾病，則盡量使患者保持呼吸順暢、保持平躺的姿勢(shì)，如呼吸不暢可進(jìn)行排痰處理。另外，術(shù)前盡量減少精神類藥物的應(yīng)用，如氯丙嗪、安乃近、舒必利、氯氮平等。4.2術(shù)后預(yù)防和護(hù)理4.2.1體位護(hù)理老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，根據(jù)切口不同，擺放的體位也有所不同。采用后外側(cè)切口時(shí)，病人側(cè)臥，患側(cè)在上。采用外側(cè)或前外側(cè)切口時(shí)，患者平臥，患側(cè)臀部墊高。如果患者感覺體位不適而煩躁，過度活動(dòng)患肢，護(hù)理人員應(yīng)給予理解和安慰，并在不違反原則的情況下，幫患者找一個(gè)相對(duì)舒適的體位，來避免患者因情緒不良引起譫妄。向患者強(qiáng)調(diào)正確體位擺放對(duì)康復(fù)的重要性，使患者提高自我恢復(fù)意識(shí)，增加患者護(hù)理依從性。4.2.2正確鎮(zhèn)痛護(hù)理人員要認(rèn)真評(píng)估患者的疼痛程度，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)患者實(shí)施合適的疼痛管理措施。如果連續(xù)性使用鎮(zhèn)痛泵，必須經(jīng)常對(duì)患者管理泵的能力進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)鎮(zhèn)痛效果和患者的反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，防止患者因疼痛及鎮(zhèn)痛劑的不合理使用導(dǎo)致譫妄。4.2.3注意生活護(hù)理保持病區(qū)環(huán)境的絕對(duì)安靜、空氣流通、溫度適宜，提高患者的睡眠質(zhì)量，給患者足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，按時(shí)按量督促患者進(jìn)食，保持營(yíng)養(yǎng)平衡，并維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好口腔、皮膚等各種生活護(hù)理，最大限度讓患者保持身心的舒適度，預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生[18]。4.2.4加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理保持患者呼吸通暢，鼓勵(lì)患者多排痰，對(duì)排痰不暢的可翻身拍背促進(jìn)患者排痰，并在醫(yī)師的指導(dǎo)下適當(dāng)給予稀釋痰液的藥物或霧化吸入治療。做好防褥瘡護(hù)理，勤翻身勤擦洗，定時(shí)更換體位，按摩受壓處皮膚保持血液循環(huán)順暢。鼓勵(lì)患者多喝水，以減少泌尿系統(tǒng)感染，留置導(dǎo)尿患者避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲；保持尿道清潔，每日更換集尿袋，集尿袋的引流位置應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，避免逆行感染[19]。4.3術(shù)后譫妄護(hù)理4.3.1加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)譫妄的認(rèn)知護(hù)理人員要對(duì)譫妄有一定的認(rèn)知能力，加強(qiáng)對(duì)譫妄的評(píng)估學(xué)習(xí)和鑒別診斷，提升對(duì)術(shù)后譫妄的識(shí)別度?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)和管理全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后譫妄情況，降低譫妄的嚴(yán)重程度和患者住院時(shí)間。4.3.2譫妄護(hù)理（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化?；颊呷舫霈F(xiàn)譫妄，則需在醫(yī)師的指導(dǎo)下使用鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)護(hù)理人員要嚴(yán)密檢測(cè)患者呼吸、血壓等生命體征，以免鎮(zhèn)靜劑過量而抑制呼吸。（2）加強(qiáng)巡視，注意患者體位。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)病房巡視，必要時(shí)對(duì)術(shù)后譫妄患者進(jìn)行專人守護(hù)，幫助患者保持髖部的正確體位，以防止假體脫位或者骨折再移位。如果患者體位不適亂發(fā)脾氣，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)給予理解，并幫助患者找到一個(gè)相對(duì)舒適的體位。（3）優(yōu)化尿管管理。妥善固定各種導(dǎo)管，避免導(dǎo)管滑脫[20]。進(jìn)行尿管管理，密切關(guān)注患者身體，使患者臥床期間，學(xué)會(huì)控制大小便，保持會(huì)陰部清潔干燥，避免感染。如患者病情改善，要時(shí)及時(shí)拔除尿管，以減少對(duì)患者的刺激。（4）防止患者墜床。如患者情緒不穩(wěn)定，則加用床擋，必要時(shí)使用約束帶給予患者保護(hù)性約束，以免患者自傷和髖關(guān)節(jié)脫位等意外的發(fā)生。（5）正確鎮(zhèn)痛護(hù)理?；颊呷绻霈F(xiàn)譫妄，使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、血壓等生命體征，以免過量而抑制呼吸。5總結(jié)老年全髖關(guān)節(jié)置換患者并發(fā)術(shù)后譫妄的發(fā)病率很高，術(shù)后譫妄影響患者的預(yù)后，并在醫(yī)療花費(fèi)等給其家庭方面造成很大的壓力，術(shù)后譫妄也會(huì)增加患者死亡率，給醫(yī)護(hù)人員增加執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。因此，提高護(hù)理人員對(duì)譫妄的認(rèn)知程度，用合理的護(hù)理方法，對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后譫妄的術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理措施，對(duì)減少術(shù)后譫妄有極大的影響。目前臨床護(hù)理主要分術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。術(shù)前主要對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，使患者保持良好的心理狀態(tài)來迎接手術(shù)。并對(duì)患者已有疾病給予控制，減少患者手術(shù)后發(fā)生譫妄的可能因素。術(shù)后主要對(duì)患者的創(chuàng)傷進(jìn)行護(hù)理，從疼痛、環(huán)境、睡眠、生理狀況等多個(gè)方面，提高患者的舒適度，減輕精神壓力，減少譫妄發(fā)生的可能性。我國(guó)老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的護(hù)理，在術(shù)后譫妄的預(yù)防、治療和譫妄的發(fā)生原因等多個(gè)方面都不盡完善，并存在許多未知。因此，仍需各醫(yī)護(hù)人員深入研究，以期能為患者提供更好的護(hù)理措施，助患者盡早恢復(fù)。參考文獻(xiàn)：[1]BenetosIS，BabisGC，ZoubosAB.Factorsaffectingtheriskofhipfractures[J].Injury，2007（38）：735-744.[2]李玉，羅斐丹，張玉梅.一例嚴(yán)重老年性缺鐵性貧血患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（12）：1150-1151.[3]蘇琳梅，吳利平．入院前教育對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響[J]．解放軍護(hù)理雜志，2007，24（3）：64-65.[4]RedtkeFM，F(xiàn)ranckM，MacguillM，etal.Durationoffluidfastingandchoiceofanalgesicaremodifiablefactorsforearlypostoperativedelirium[J].EurJAnaesthesiol，2010，27（5）：411-416.[5]崔艷超．個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].中醫(yī)正骨，2007，19（10）：87-88．[6]付俊，肖昀，鐘和英等.輕比重羅哌卡因單側(cè)連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者臨床觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2013，27（4）：385-387.[7]李明，張雨，于立川等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折46例臨床分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(電子版)，2013，13（2）：147-148.[8]李文輝，王光杰，田剛.老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后硬膜外聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛效果[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2013，27（6）：587-589.[9]何仁芳．骨科老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的原因分析及護(hù)理干預(yù)[J]．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（26）：24-25.[10]NieH，ZhaoB，ZhangY，etal.PainandcognitivedysfunctionaretheriskfactorsofdeliriuminelderlyhipfractureChinesepatients[J]．ArchivesofGerontologyandGeriatrics，2012，54（2）：172-173[11]徐曉潔．老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的原因分析及護(hù)理[J]．全科護(hù)理，2011，9（2）：144-145．[12]殷秀玲．護(hù)理干預(yù)在心胸外科術(shù)后精神障礙中的應(yīng)用[J]．護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（7）：41-42．[13]黃潔，肖倩，吳瑛等．ICU譫妄危險(xiǎn)因素的Meta分析[J]．中華護(hù)理雜志，2010，45（1）：6-9．[14]林琳，于共榮.老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者譫妄的護(hù)理[J]．中國(guó)臨床護(hù)理，2012，4（6）：497-498.[15]劉莉，汪利輝，霍青．骨科高齡患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的原因分析及護(hù)理[J]．基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14（3）：14-15.[16]StevenR.Allen，HeidiL.FranKel.PostoperativeComplicati