診斷疾病步驟與臨床思維方法藥學(xué)醫(yī)學(xué)資料

最新[臨床醫(yī)學(xué)]診斷疾病步驟與臨床思維方法-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料什么是診斷診斷就是把問診、體格檢查、輔助檢查結(jié)果進(jìn)行分析、綜合、推理、判斷，得出合乎實(shí)際結(jié)論的過程。一個(gè)好的臨床醫(yī)生應(yīng)有良好的診斷及治療能力，要做到這些需具備3點(diǎn)：具有良好的物理診斷基本功具有較高求證取材的能力（技巧與態(tài)度）具有熟練應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查并對檢查結(jié)果進(jìn)行分析的能力系統(tǒng)性

主要指所就診疾病的起因、發(fā)生發(fā)展、演變以及診治經(jīng)過。系統(tǒng)性是疾病發(fā)展的一條縱線。特別是慢性疾病系統(tǒng)性問診相當(dāng)重要。

舉例：男性患者，50歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰五年，活動(dòng)后氣促兩年，一周前受涼后發(fā)熱、咳嗽加重，咳膿痰，氣喘，嗜睡，下肢浮腫。有吸煙史三十年，每天2包。

全面性除了本次就診疾病外，其他一些重要的診斷線索也不能放過。舉例：男性患者，50歲，因咳嗽、流涕3天，低熱1天入院。既往身體健康。查體：一般情況正常，咽部充血，扁桃體II度腫大，表面充血，無膿性分泌物，心肺聽診正常，腹軟，肝臟未觸及，脾肋下7cm，移動(dòng)性濁音陰性。血常規(guī)：WBC134×109/L，白細(xì)胞分類以中幼、晚幼及桿狀核粒細(xì)胞為主，紅細(xì)胞和血小板正常，胸片正常，B超：膽囊結(jié)石、肝臟大小形態(tài)正常，脾臟明顯腫大。乙肝小三陽，肝功能正常上呼吸道感染、慢性粒細(xì)胞白血??？膽囊膽石、乙肝病毒攜帶

特殊性

臨床上同一疾病不一定表現(xiàn)相同；不同疾病可能有相似臨床表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)真加以鑒別和區(qū)分，既掌握共性又須關(guān)注個(gè)體的特殊性。如傷寒患者不一定所有傷寒的癥狀都表現(xiàn)出來如稽留熱、相對緩脈、玫瑰疹、白細(xì)胞減少、嗜酸性細(xì)胞缺乏、肥達(dá)氏反應(yīng)陽性先進(jìn)性

檢查項(xiàng)目選擇得當(dāng)往往能立即得出正確的診斷或有助診斷的確立。

舉例：患者女性，40歲，乙肝病毒攜帶二十余年，一周前單位員工體檢，腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，為進(jìn)一步明確診斷來我院診治。腹部CT平掃：肝臟體積增大，肝右葉2X3厘米占位。腹部MRI：肝臟右葉占位病變，2X3厘米，肝癌可能性大。

甲胎蛋白：1200微克/升選擇檢查時(shí)要注意的幾個(gè)問題：

臨床檢查、儀器檢查與細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)檢查的關(guān)系。臨床醫(yī)師要盡可能的熟練閱讀各種檢查報(bào)告和影像檢查圖片。假陽性和假陰性問題、有無影響檢查結(jié)果的因素結(jié)果與其他臨床資料是否相符？如何解釋？例如：一患者頸部淋巴結(jié)腫大一月，鼻寒流涕伴發(fā)熱兩天。患者血象正常，肝腎功能正常。腹部B超無異常。頸部腫塊穿刺提示淋巴結(jié)炎，偶見個(gè)別異形細(xì)胞。如何處理？診斷步驟——提出初步診斷年青醫(yī)生要先熟練套用常用診斷方法，逐漸歸納總結(jié)自己獨(dú)特的診斷方法。常用的診斷方法有：直接診斷法對一些比較簡單、有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)、不易混淆的疾病，抓住重點(diǎn)再做1～2項(xiàng)輔助檢查加以印證即可確診，稱直接診斷法。例如：尿路感染、上感、急性心肌梗塞、過敏性紫癜、急性腸炎、帶狀皰疹等比較分析診斷法

適用于病情復(fù)雜，臨床特點(diǎn)不明顯的病例。

舉例：李某，男性，43歲，持續(xù)高熱10天，伴腹脹、納差、有鮮血便史。查體：T40℃，P100次/分，無黃染、無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺未見異常。腹軟，臍周輕壓痛，肝臟未觸及，脾肋下1cm，腹水征陰性。輔助檢查：

血常規(guī)：WBC4.3g/L,N60%,E4%,Hb100g/L,plt80g/L,ESR68mm/h，抗DNA抗體(-)，RF(-)，OT試驗(yàn)(-)，肥達(dá)氏反應(yīng)(-)。大便常規(guī)正常。X片：胸腹部平片正常，B超示肝脾稍大，胃鏡：慢性淺表性胃炎腸鏡：回盲部、升結(jié)腸有多個(gè)不規(guī)則潰瘍。本例患者的臨床特點(diǎn)：1．中年男性；2．持續(xù)高熱（20天）3．臍周隱痛及有壓痛；4．下消化道出血5．血沉快，三系減少；6．腸道多發(fā)性潰瘍

根據(jù)以上臨床特點(diǎn)，可能的疾病有：1．腸傷寒；2．腸結(jié)核；3．Crohn病4．阿米巴腸病；5．白塞病6．腸淋巴瘤

3．邏輯推理診斷法

舉例：女性患者，53歲，因消瘦、多飲、多尿半年，加重1周而入院。查體：鞏膜無黃染，腹軟，左上腹可觸及一鴨蛋大包塊，表面光滑，中等硬度，無觸痛，不活動(dòng)，有輕微搏動(dòng)感，無血管雜音。血糖18mmol/L,尿糖（＋＋＋＋）。該患者糖尿病診斷明確，問題是：腹部包塊的性質(zhì)；腹部包塊和糖尿病有無關(guān)系追問病史：曾于5年前曾因右上腹劇痛伴黃疸、發(fā)熱，上腹部壓痛住院一月。假說：

病人5年前患的是膽總管結(jié)石，膽石下墜可導(dǎo)致胰管開口阻塞→膽源性胰腺炎→胰腺自溶壞死→A.急性胰腺炎、胰腺假性囊腫B.繼發(fā)性糖尿病

CT檢查：胰腺結(jié)構(gòu)不清楚，有3×4厘米類囊性包塊，考慮：慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫4.試驗(yàn)治療診斷法

舉例：患者男，因低熱一月、不咳、盜汗不明顯，無骨關(guān)節(jié)腫痛。近一月消瘦4公斤。在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷不清，曾予青霉素、頭孢拉定治療無效。胸片提示右側(cè)胸腔少量積液。腹部超聲波檢查未發(fā)現(xiàn)異常。住院后行全面檢查除血沉明顯增快外、白細(xì)胞偏低外沒有其分發(fā)現(xiàn)。超聲波檢查下胸腔定位穿出5毫升胸水，化驗(yàn)介于滲出液與漏出液之間診斷：發(fā)熱待查：結(jié)核性？自身免疫性？腫瘤性？試驗(yàn)治療診斷法應(yīng)用原則：1．良、惡性病診斷不清時(shí)，按良性病治療2．所疑疾病危急，不治可能危及生命時(shí)3．試驗(yàn)治療的方法對病人無致命性打擊4．被試驗(yàn)治療的疾病必須是效果確切的

反復(fù)實(shí)踐，確定及修正診斷許多疾病是復(fù)雜的，可變化的，認(rèn)識常常不是一次就能完成的。故初步診斷≠正確診斷，上級醫(yī)師的結(jié)論也≠正確診斷，初步診斷是否正確，需要在臨床實(shí)踐中驗(yàn)證。如發(fā)現(xiàn)新問題，要尋找證據(jù)，及時(shí)補(bǔ)充或修正診斷。舉例：男性，56歲，因發(fā)熱，右上腹痛10天入院。查體：T38℃，肝大肋下4cm，劍突下5cm,質(zhì)硬，觸痛明顯，肝區(qū)叩擊痛（＋），肝區(qū)無血管雜音及摩擦音。B超示肝內(nèi)有3個(gè)液性暗區(qū)，內(nèi)可見漂浮物，WBC18.5G/L,N80%。初診：急性肝膿腫（細(xì)菌性？阿米巴性？）

予滅滴靈及抗生素治療，效果不佳。一周后劍突下隆起一5×5cm包塊，再查B超仍診為“肝膿腫”，但局部穿刺抽出血性液體，臨床考慮為肝癌液化壞死。2天后發(fā)現(xiàn)在左上腹壁有一0.5×0.7cm硬節(jié),活檢病理為“轉(zhuǎn)移性腺癌,符合肝細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移”。

驗(yàn)證診斷時(shí)的注意點(diǎn)：

1．密切關(guān)注患者的病情變化及治療效果；2．遇到與現(xiàn)診斷不符時(shí)要設(shè)法查找新證據(jù)；3．不能有私心、顧面子而不愿糾正診斷。

診斷思維方法臨床思維的兩大要素臨床實(shí)踐科學(xué)思維臨床診斷的幾種思維方法：推理演繹推理歸納推理類比推理根據(jù)所發(fā)現(xiàn)和診斷線索和信息去尋找更多診斷依據(jù)經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)診斷思維中應(yīng)注意的問題現(xiàn)象與本質(zhì)主要與次要局部與整體典型與不典型（注意年齡、病情、夾雜病、治療等影響）診斷思維的基本原則：首先考慮常見病、多發(fā)病

消化內(nèi)科收治病人數(shù)2100例/年其中腸道APUD腫瘤1例腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤1例惡性組織細(xì)胞病2例血色病1例小腸淋巴管瘤1例確立少見病必須證據(jù)明確。

應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病和地方病一元論觀點(diǎn)器質(zhì)性疾病優(yōu)先考慮可治性疾病優(yōu)先考慮以病人為整體，但要抓住關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象，既要看病更要看人，危急重癥優(yōu)先考慮某些疾病的診斷需及時(shí)上報(bào)或請指定的醫(yī)療部門進(jìn)行復(fù)診

臨床常見診斷失誤的原因：病史資料不完整、不確切觀察不細(xì)致檢查結(jié)果誤差較大先入為主、主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識不足、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)其他：病情特殊、檢查手段不夠、不配合臨床診斷的內(nèi)容和格式病因診斷病理解剖診斷病理生理（功能）診斷疾病的分型與分期并發(fā)癥的診斷

伴發(fā)病的診斷對于一時(shí)不能確診者，可用待查作為臨床診斷，但應(yīng)提出一些診斷的可能性，按可能性大小依次排列。如1、全血細(xì)胞減少原因待查：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿再生障礙性貧血？

急性白血??？骨髓增生異常綜合癥？1、風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全心功能III級心房顫動(dòng)2、腸道蛔蟲癥1、慢性乙型病毒性肝炎乙肝后肝硬化失代償期食管靜脈曲張破裂大出血急性失血性休克肝性腦?、笃?/p>

2、左腎結(jié)石診斷書寫要求：病名要規(guī)范，書寫要標(biāo)準(zhǔn)選擇好第一診斷不遺漏其他疾病的診斷多個(gè)診斷時(shí)排序應(yīng)合理（主要、急性、原發(fā)、本科病排在先）謝謝大家！岳陽樓記翻譯慶歷四年的春天，滕子京被降職到巴陵郡做太守。到了第二年，政事順利，百姓和樂，各種荒廢的事業(yè)都興辦起來了。于是重新修建岳陽樓，擴(kuò)大它原有的規(guī)模，把唐代名家和當(dāng)代人的詩賦刻在它上面。囑托我寫一篇文章來記述這件事情。我觀看那巴陵郡的美好景色，全在洞庭湖上。它連接著遠(yuǎn)處的山，吞吐長江的水流，浩浩蕩蕩，無邊無際，一天里陰晴多變，景象千變?nèi)f化。這就是岳陽樓的壯麗景象。前人的記述（已經(jīng)）很詳盡了。雖然如此，那么向北面通到巫峽，向南面直到瀟水和湘水，降職的官吏和來往的詩人，大多在這里聚會，（他們)看了自然景物而觸發(fā)的感情，恐怕會有所不同吧？像那陰雨連綿，接連幾個(gè)月不放晴，陰冷的風(fēng)怒吼著，渾濁的浪沖向天空；太陽和星星隱藏起光輝，山岳隱沒在陰云中；商人和旅客不能通行，桅桿倒下，船槳折斷；傍晚天色昏暗，虎在長嘯，猿在悲啼，（這時(shí)）登上這座樓啊，就會有一種離開國都、懷念家鄉(xiāng)，擔(dān)心被說壞話、懼怕被批評指責(zé)，滿眼都是蕭條的景象，感慨到了極點(diǎn)而悲傷的心情。到了春風(fēng)和煦，陽光明媚的時(shí)候，湖面平靜，沒有風(fēng)浪，天色湖光相連，一片青綠，廣闊無際；沙鷗時(shí)而飛翔，時(shí)而停歇，美麗的魚游來游去，岸上的香草和小洲上的蘭花，茂盛而且青翠。有時(shí)大片煙霧完全消散，皎潔的月光一瀉千里，浮動(dòng)的光像跳動(dòng)的金色，靜靜的月影像沉入水中的玉璧，漁夫的歌聲一唱一和，這種樂趣哪里有盡頭啊?。ㄟ@時(shí)）登上這座樓，就會感到心胸開闊、心情愉快，榮耀和屈辱一并忘掉