NPC容積調(diào)強(qiáng)課件

鼻咽癌的調(diào)強(qiáng)放療（容積調(diào)強(qiáng)）作者：日期：鼻咽癌的流行病學(xué)

鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在南方地區(qū)發(fā)病率較高，尤其是廣東省，年發(fā)病率高達(dá)(30～80)/10萬人口[1]，因此鼻咽癌又被稱之為“廣東癌（Cantontumor）”。[1]ParkinDM,WhelanSL,FerlayG,etal.Cancerincidenceinfivecontinents.VolⅧ.IARCSciPubNo.155.Lyon:IARC,2002.廣東鼻咽癌的流行病學(xué)特點(diǎn)廣東又以珠江三角洲和西江流域的各縣市形成一個(gè)相對較高的發(fā)病區(qū)域。特別是肇慶、佛山、廣州三地形成一個(gè)鼻咽癌的最高發(fā)區(qū)域。鼻咽癌的放射治療

鼻咽癌對放療敏感，放療是鼻咽癌公認(rèn)的首選和有效的治療手段。手術(shù)治療因?yàn)楸茄饰恢蒙?，周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜所以效果差、易復(fù)發(fā)。常規(guī)放療采用面頸野和頸野包括鼻咽腔、顱底咽旁間隙及頸部淋巴結(jié)引流區(qū)，在給予根治性放療劑量的情況下能有效的控制腫瘤，但由于放射面積大，放射野內(nèi)的正常組織會形成放射損傷，出現(xiàn)不同程度的近期及遠(yuǎn)期放射并發(fā)癥。

調(diào)強(qiáng)放療調(diào)強(qiáng)放療是三維適形調(diào)強(qiáng)放療的簡稱，屬于精確放療的范疇。與常規(guī)放療和適形放療相比，調(diào)強(qiáng)放療的劑量分布與腫瘤的形狀在三維空間上更加一致，對靶區(qū)覆蓋好。調(diào)強(qiáng)放療可以實(shí)現(xiàn)射野的劑量強(qiáng)度的調(diào)節(jié)，實(shí)現(xiàn)給予腫瘤組織足夠照射劑量，同時(shí)保護(hù)危及器官。調(diào)強(qiáng)放療的主要實(shí)現(xiàn)方式二維物理補(bǔ)償器：二維濾過板、補(bǔ)償膜、移動條。多葉準(zhǔn)直器（MLC）：靜態(tài)（SMLC）；動態(tài)（DMLC）。斷層治療（Tomotherapy）：步進(jìn)式（Index、Serial）；螺旋式（Spiral、Helical）。調(diào)強(qiáng)放療應(yīng)用于鼻咽癌的優(yōu)勢

明顯提高局部控制率，IMRT可以在周圍正常組織器官得到較為有效的保護(hù)情況下，明顯地改善鼻咽腫瘤靶區(qū)的劑量覆蓋，提高靶區(qū)劑量，從而提高鼻咽癌的局部和區(qū)域控制率。滿足對頭頸部重要組織器官功能保護(hù)的要求，鼻咽位置深在，周圍要害器官多且密集，常規(guī)照射技術(shù)無法避開或保護(hù)這些器官，而IMRT的主要優(yōu)勢之一是在不降低鼻咽癌患者局部控制率的前提下，最大限度的降低周圍正常組織的受量。由于頭頸部較好的體位固定，質(zhì)量保證和質(zhì)量控制較易實(shí)現(xiàn)，使得早期鼻咽癌成為IMRT的最佳應(yīng)用指證之一。

文獻(xiàn)回顧作者年份樣本量OS（%）NANCYLEE[1

20026788.0(4y)MICHAELK.M.KAM[2

20046390.0（3y）

何俠[3

200615792.7（2y）

趙充[4

200613986.6（3y）趙充[5

200612285.1（3y）潘建基[6

20069197.1（2y）SUZANNE.WOLDEN20067483.0（3y）[1Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2002,53（1）:12-22;[4中華放射腫瘤學(xué)雜志,2006,15（1）:1-6;[2Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2004,60（5）:1440-1450;[5中華放射腫瘤學(xué)雜志,2006,15（5）:364-368;[3腫瘤學(xué)雜志,2006,12（4）:282-287;[6中華腫瘤防治雜志,2006,13（20）:1553-1555.文獻(xiàn)回顧作者年份樣本量OS（%）

林少俊[7

200723094.6（2y）

劉源[8

200714892.0（3y）

易俊林[9

200814793.5（3y）FU-MINFANG[10

200811085.4（3y）陳建洲200937983.7（5y）SHAOJUNLIN[11

200932390.0（3y）

張瑜[12

200919088.9（4y）[7

福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,41（1）:7-12;[10

Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2008,72(2):356-364;[8

癌癥,2007,26（1）：64-67;[11

Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2009,75（4）:1071-1078;[9

中華放射腫瘤學(xué)雜志,2008,17（5）:329-334;[12

癌癥,2009，28（11）：1143-1148;文獻(xiàn)回顧作者年份樣本量OS（%）肖巍魏[13

201057083.3（5y）SHU-ZHENLAI[14

201051275.9（5y無瘤生存率）

蘇勝發(fā)[15

201049887.2（5y腫瘤相關(guān)生存率）趙充[16

201041983.3（5y）潘建基[17

201038089.0（3y）林少俊[18

201037089.0（3y）韓露[19

201030589.1（3y）FRANKC.S.WONG[20

201017587.2（3y）[13

中華放射腫瘤學(xué)雜志,2010,19（3）:181-184

[17

中華放射腫瘤雜志,2010,19(4):283-287[14

Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.publishedonline20July2010.[28

BMCcancer2010,10:39[15

中華放射腫瘤學(xué)雜志,2010,19（3）:185-189[19

癌癥,2010,29（2）：153-158[16

中華放射腫瘤學(xué)雜志,2010,19（3）:191-196[20

Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010,76（1）:138-145容積弧形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)

容積弧形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（intensity-modulatedarctherapy，IMAT）是當(dāng)今最先進(jìn)的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)之一。IMAT是一種在機(jī)架連續(xù)旋轉(zhuǎn)過程中通過動態(tài)多葉準(zhǔn)直器連續(xù)運(yùn)動不斷改變射野大小和形狀的錐形束IMRT實(shí)施方式，通過機(jī)架多弧或單弧旋轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)在不同射野方向上射線束強(qiáng)度的調(diào)整。現(xiàn)有的成熟的容積調(diào)強(qiáng)技術(shù)

目前投入臨床使用的較成熟的IMAT技術(shù)有：瓦里安公司的RapidArc醫(yī)科達(dá)公司的VMAT均是通過旋轉(zhuǎn)過程中改變劑量率和(或)機(jī)架轉(zhuǎn)速的方式實(shí)現(xiàn)射線束強(qiáng)度調(diào)整。容積弧形調(diào)強(qiáng)的優(yōu)勢鼻咽癌的IMRT治療通常需要15-20分鐘，導(dǎo)致對腫瘤細(xì)胞的殺傷效應(yīng)下降,而IMAT技術(shù)僅需2-6分鐘即可完成照射，有效的提高腫瘤控制率。治療速度加快也使得治療精度得到提高，因?yàn)樵谥委熯^程中患者或腫瘤移動的幾率降低，縮短了患者在治療床上停留的時(shí)間，提高了患者的舒適度。另外因?yàn)樯湟皵?shù)目越多，劑量分布適形度和對危及器官保護(hù)越好，IMAT比常規(guī)IMRT射野數(shù)目更多，因此在靶區(qū)劑量適形度方面和對危及器官的保護(hù)方面也更有優(yōu)勢容積弧形調(diào)強(qiáng)的不足IMAT計(jì)劃優(yōu)化工作量很大，耗時(shí)遠(yuǎn)大于常規(guī)IMRT，因?yàn)槠淝蠼饪臻g大、優(yōu)化變量多。除人為確定射線種類和能量外，IMAT的實(shí)施參數(shù)還包括旋轉(zhuǎn)弧的數(shù)目和范圍、機(jī)架轉(zhuǎn)速、葉片運(yùn)動軌跡和劑量率。另外由于IMAT計(jì)劃和實(shí)施的復(fù)雜性，IMAT計(jì)劃系統(tǒng)的質(zhì)量保證和針對患者的劑量驗(yàn)證要比常規(guī)IMRT更嚴(yán)格。我院腫瘤中心

目前我中心直線加速器的配置瓦里安直線加速器

600CD瓦里安直線加速器

23EX瓦里安直線加速器

TrilogyVariantrilogyVarian23EXVarian600C/D

我中心直線加速器的特點(diǎn)美國瓦里安Trilogy直線加速器

我中心直線加速器的特點(diǎn)Trilogy直線加速器具有滿足臨床需要的光子線和電子線多檔能量組合，不僅可進(jìn)行常規(guī)放療技術(shù)，還具有目前國際最先進(jìn)精確放療技術(shù)如：圖像引導(dǎo)放療技術(shù)（IGRT），調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)(IMRT)、快速旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強(qiáng)技術(shù)（RapidArc）。放療前的影像準(zhǔn)備工作初次入院時(shí)查鼻咽及頸部MR。誘導(dǎo)化療后放療前復(fù)查鼻咽及頸部MR。必要時(shí)行全身或鼻咽、頸部的局部PET-CT檢查，以輔助診斷頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。放療前的體位固定頭頸肩熱塑面罩+真空墊放療前的體位固定頭頸肩熱塑面罩+真空墊定位CT的掃描掃描方式：平掃+增強(qiáng)掃描范圍：頭頂至胸骨切跡下2cm層厚、層距：層厚和層距均為3mm。定位CT的掃描復(fù)位后放療鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療的靶區(qū)勾畫GTV（大體腫瘤體積）：臨床檢查和影像學(xué)檢查（CT或MR）所發(fā)現(xiàn)的腫瘤病灶，包括鼻咽病灶（GTVnx）和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（GTVnd）。GTVnx的勾畫：我中心一般以初次治療，既誘導(dǎo)化療前初診時(shí)所做的MR的鼻咽病灶為參考勾畫GTVnx靶區(qū)。咽后淋巴結(jié)包括在GTVnx中。GTVnd的勾畫：以誘導(dǎo)化療后放療前復(fù)查的MR或定位CT所見的淋巴結(jié)為GTVnd。鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療的靶區(qū)勾畫CTV1（臨床靶體積1）：為GTVnx

向前、上下、兩側(cè)各外擴(kuò)0.5～1.0cm，向后外擴(kuò)0.1～0.5cm（根據(jù)腫瘤累及情況以及與脊髓、腦干等組織結(jié)構(gòu)的間距決定外擴(kuò)的適當(dāng)距離）。包括全部鼻咽部粘膜以及粘膜下0.5cm。咽旁間隙侵犯需包括舟狀窩及顱底各孔道（破裂孔、卵圓孔等）。僅鼻咽粘膜侵犯包括頭長肌而無須包括斜坡骨皮質(zhì)及髓腔。頭長肌有侵犯而無斜坡侵犯，須包括斜坡骨皮質(zhì)。鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療的靶區(qū)勾畫CTV2（臨床靶體積2）：為GTV1向前、上下、兩側(cè)各外擴(kuò)0.5～1.0cm，向后外擴(kuò)0.1～0.5cm（根據(jù)腫瘤累及情況以及與脊髓、腦干等組織結(jié)構(gòu)的相隔距離決定外擴(kuò)的距離）。需要預(yù)防照射的淋巴結(jié)引流區(qū)。包括整個(gè)斜坡（皮質(zhì)和髓質(zhì)），僅鼻咽粘膜侵犯的，可以只包括斜坡的皮質(zhì)部分。常規(guī)包括蝶竇下1/3～1/2、后組篩竇、顱底諸孔、翼腭窩、鼻腔后份、上頜竇后1/3。

靶區(qū)一GTVCTV1CTV2

靶區(qū)二GTVCTV1CTV2

靶區(qū)三GTVCTV1CTV2

靶區(qū)四GTVCTV1CTV2

靶區(qū)五GTVCTV1CTV2

靶區(qū)六GTVCTV1CTV2

靶區(qū)七GTVCTV1CTV2

靶區(qū)八GTVCTV1CTV2

靶區(qū)九GTVCTV1CTV2

PTV外擴(kuò)根據(jù)我中心擺位誤差+系統(tǒng)誤差常規(guī)PTV外擴(kuò)為：頭頸部：3mm胸腹部：5mm

PTV外擴(kuò)鼻咽癌靶區(qū)的GTV、CTV1、CTV2均外擴(kuò)3mm的PTV。當(dāng)靶區(qū)鄰近重要的危險(xiǎn)器官如脊髓、腦干等可縮小為外擴(kuò)1mm。處方劑量GTVnx6800~7130cGy/31fGTVnd6600~6800cGy/31fGTV16200~6600cGy/31fGTV25400~5800cGy/31f處方劑量評估要求PTV接受

110%處方劑量的體積<20%；PTV接受

115%處方劑量的體積<5%；PTV接受<93%的處方劑量的體積<1%；不同照射方式靶區(qū)劑量覆蓋的對比常規(guī)放療計(jì)劃：A段面頸聯(lián)合野+下頸全切線野；B段面頸聯(lián)合縮野+雙頸后電子線野；C段雙耳前野+頸局部電子線野。常規(guī)7野調(diào)強(qiáng)進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)。采用Varian的rapidarc容積調(diào)強(qiáng)技術(shù)進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)。兩種調(diào)強(qiáng)方式采用相似的優(yōu)化條件。三種照射方式靶區(qū)劑量覆蓋的對比一常規(guī)放療普通調(diào)強(qiáng)容積調(diào)強(qiáng)觀察CTV2的處方劑量覆蓋的區(qū)域三種照射方式靶區(qū)劑量覆蓋的對比二常規(guī)放療普通調(diào)強(qiáng)容積調(diào)強(qiáng)觀察CTV2的處方劑量覆蓋的區(qū)域三種照射方式靶區(qū)劑量覆蓋的對比三常規(guī)放療普通調(diào)強(qiáng)容積調(diào)強(qiáng)觀察CTV2的處方劑量覆蓋的區(qū)域三種照射方式靶區(qū)劑量覆蓋的對比四常規(guī)放療普通調(diào)強(qiáng)容積調(diào)強(qiáng)觀察CTV2的處方劑量覆蓋的區(qū)域三種照射方式靶區(qū)劑量覆蓋的對比五常規(guī)放療普通調(diào)強(qiáng)容積調(diào)強(qiáng)觀察CTV2的處方劑量覆蓋的區(qū)域三種照射方式靶區(qū)劑量覆蓋的對比六常規(guī)放療普通調(diào)強(qiáng)容積調(diào)強(qiáng)觀察CTV2的處方劑量覆蓋的區(qū)域三種照射方式靶區(qū)劑量覆蓋的對比七常規(guī)放